Funcionamiento Intelectual y Rendimiento Escolar en Niños Con Anemia

7/24/2019 Funcionamiento Intelectual y Rendimiento Escolar en Nios Con Anemia

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Colombia Mdica Vol. 38 N 1 (Supl 1), 2007 (Enero-Marzo)

Funcionamiento intelectual y rendimiento escolar en nioscon anemia y deficiencia de hierro

GILDA G. STANCO, M.D.*

RESUMEN

La deficiencia de hierro es el trastorno hematolgico ms frecuente alrededor del mundo y afecta a 2,000 millones de personasaproximadamente, de los cuales 77 millones viven en Amrica Latina y el Caribe. La deficiencia de hierro tiene un espectro que vadesde la reduccin y agotamiento de las reservas de hierro, hasta la reduccin de las clulas rojas y de la concentracin dehemoglobina. En consecuencia, hay deficiencias de hierro sin anemia. Los nios son uno de los grupos ms vulnerables a estadeficiencia, debido al rpido perodo de crecimiento cerebral, en especial durante los dos primeros aos de vida. El hierro es unode los principales sustratos que soportan y permiten el desarrollo y la actividad metablica de mltiples procesos a nivel cerebral,entre los cuales se encuentra el proceso de mielinizacin. Una insuficiente disponibilidad de hierro en un perodo de altaincorporacin de ste en el tejido cerebral, que coincide con el perodo de mielinizacin del tejido nervioso, puede proveer una basefisiolgica para explicar los efectos conductuales observados cuando hay deficiencias del micronutriente. De la misma manera, ladeficiencia de hierro afecta la regulacin y la conduccin de neurotransmisores como la serotonina, la dopamina y GABA. La

alteracin de los receptores y transportadores de dopamina, compromete en los infantes las respuestas afectivas y el funciona-miento cognoscitivo, y los de los receptores GABA, la coordinacin de patrones de movimiento y memoria. La importancia consisteque cuando ocurre un dficit de hierro cerebral en etapas tempranas, los daos ocurridos persisten en la etapa adulta, ms all dela recuperacin de la anemia durante los primeros meses de vida. Estas alteraciones cerebrales se reflejan a largo plazo en un retrasodel desarrollo mental y fsico de los nios que han tenido anemia, y como consecuencia un menor desempeo escolar, con altosniveles de repeticin de grados y desercin de la escuela primaria en comunidades econmicamente pobres. Sin embargo, losresultados de las diversas investigaciones en este campo, no arrojan resultados concluyentes acerca de una relacin causal, y esprobable que los efectos sobre la conducta y el desarrollo en los nios anmicos se vean aumentados por la presencia de factoresambientales desfavorables para un normal desarrollo. Por ello resulta improbable que las diferencias en los resultados en eldesarrollo mental y motor observadas en los nios anmicos obedezcan a un factor de riesgo nico, sino que ms bien son laconsecuencia de una combinacin de factores asociados. De aqu surge la necesidad de unir esfuerzos, para mejorar la calidad dela experiencia educativa con inversiones en salud, educacin y saneamiento ambiental que permitirn un mayor bienestar de losestudiantes y sus familias.

Palabras clave:Deficiencia de hierro; Anemia; Desarrollo cerebral; Desarrollo mental; Desarrollo psicomotor.

I ntellectual operation and scholastic yield in chil dren with anemia and ir on defi ciency

SUMMARY

The iron deficiency is the more frequent hematological dysfunction around the world and it affects approximately to 2000 millionpeople, of which 77 millions live in Latin America and the Caribbean. The iron deficiency has a spectrum that goes from the reductionand exhaustion of the iron reservations, until the reduction of the red cells and of the hemoglobin concentration. In consequence,there are iron deficiencies without anemia. The children are one of the most vulnerable groups to this deficiency, due to the quickperiod of cerebral growth, especially during the first two years of life. Iron is one of the main substrates that support and allow the

development and the metabolic activity of multiple processes at brain, among which is the myelination process. An insufficientiron readiness in a period of high incorporation of this in the cerebral fabric, coinciding with the myelinization period of the nervousfabric, can provide a physiologic base of explanation to the observed behavioral effects when there are deficiencies of themicronutrient. In the same way, the iron deficiency affects the regulation and the neurotransmitters conduction of serotonin,

* Profesora Adscrita, Escuela de Educacin, Universidad Metropolitana de Caracas, Caracas, Venezuela.e-mail: [email protected] para publicacin diciembre 28, 2006 Aceptado para publicacin enero 25, 2007

2007 Co rp orac in Ed ito ra Md ic a d el Val le Co lo m b M ed 2007; 38 (Su pl 1): 24-33


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dopamine and GABA. Alteration of the receivers and dopaminetransporters, imply in the infants the affective answers and theoperation cognitive, and those of the receiving GABA, thecoordination of movement patterns and memory. The importanceconsists that when it happens a deficit of cerebral iron in early

stages, those damages persist in the adulthood, beyond therecovery of the anemia during the first months of life. Thesecerebral alterations are reflected long term in a delay of the mentaland physical development of the children that they have hadanemia, and its consequence of minor r school acting, with highlevels of repetition of grades and desertion of the primary schoolin economically poor communities. However, the results of thediverse investigations carried out in this field, dont throwconclusive results about a causal relationship, and it is probablethat the effects on the behavior and the development in theanemic children are increased by the presence of unfavorableenvironmental factors for a normal development. It is unlikelythat result differences in the mental development and motor

observed in anemic children obey a factor of unique risk, butrather they are consequences of associated factors combination.Of here the necessity arises of uniting efforts, to improve thequality of the educational experience carrying out investmentsin health, education and environmental reparation that will allowa better well-being of the students and its families.

Keywords:Iron deficiency; Anemia; Cerebral development;

Mental development; Psychomotor development.

La deficiencia de hierro es el trastorno hematolgicoms frecuente alrededor del mundo1 y afecta a 2000

millones de personas2

en especial en pases en vas dedesarrollo. En Amrica Latina la deficiencia de hierro estpresente en 10% a 30% de las mujeres en edad reproductiva,en 40% a 70% de las mujeres embarazadas y en 50% delos nios, de los cuales 48% son menores de dos aos, 42%

preescolares y 53% escolares3. El signo ms frecuente dedeficiencia de hierro es la anemia que afecta a 77 millonesde nios y mujeres en Amrica Latina y el Caribe 4.

La deficiencia de hierro tiene un espectro que va desdela reduccin y agotamiento de las reservas de hierro hastala reduccin de las clulas rojas y de la concentracin dehemoglobina. En consecuencia, hay deficiencias de hierro

sin anemia 5. Los infantes tienen un mayor riesgo debido asu rpido crecimiento y las fuentes dietticas limitadas enhierro6. Las implicaciones no hematolgicas de la defi-ciencia de hierro son muy variadas e incluyen efectossobre la funcin y estructura gastrointestinal, inmunidad einfeccin, funcin neurolgica y fsica7-10. A nivel delsistema nervioso central, el hierro est comprometido en

muchos procesos que podran afectar la conducta infantily su desarrollo, con efectos a largo plazo sobre el rendi-miento intelectual11y fsico de los nios12,13. El objeto deesta revisin es analizar los estudios ms importantesacerca de la influencia de la deficiencia de hierro en el

desarrollo mental de los nios y sus consecuencias en elrendimiento escolar a largo plazo.

MECANISMOS ENTRE LA DEFICIENCIA DEHIERRO Y LAS ALTERACIONESFUNCIONALES

Durante los primeros dos aos de la vida, cuando sepresenta la anemia ferropnica, el riesgo de una alteracinfuncional es alto, debido a que el cerebro pasa, despus delnacimiento, por cambios anatmicos y bioqumicos acele-

rados que aumentan su vulnerabilidad14

. Varias semanasdespus del nacimiento ocurre un perodo de aceleradaformacin sinptica que llega a un pico mximo, que varaen el tiempo de acuerdo con la regin cerebral, entre lostres meses y los tres aos de edad. Los cambios inicialesms rpidos se experimentan a nivel de la corteza auditiva,mientras que, en la corteza frontal ocurren hacia el final delsegundo ao15. La rpida sinaptognesis pasa luego por un

perodo de estabilizacin y entra despus a lo que podradescribirse como un perodo de recorte selectivo desinapsis, que quiz sean funcionalmente innecesarias16.La formacin acelerada, la estabilizacin y la poda o

recorte determinan que la densidad de las sinapsis en elcerebro cambie y que la densidad a la que se llega despusdel perodo de poda sea semejante a la que se observa enel adulto17.

En algunas regiones, como en la corteza visual, ladensidad adquirida de los dos a los cuatro aos de edad esaproximadamente la misma que se ve en el adulto18. Porotro lado, esta semejanza no ocurre sino entre los 10 y los20 aos en la corteza prefrontal18.

Hay evidencias que la formacin acelerada de lassinapsis en diferentes regiones cerebrales se relacionacon la aparicin de habilidades especficas enraizadas endichas regiones, de esa forma, el incremento de la densi-dad sinptica dentro de una regin cerebral dara origen ala aparicin de nuevas funciones16,18.

Tanto en infantes como en primates, por ejemplo lahabilidad para recordar informacin sobre dnde se es-conde un objeto dentro del campo visual, aparece despusde un acelerado perodo de formacin sinptica en la


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corteza cerebral16,18.La descripcin de un aspecto del crecimiento cerebral

permite comprender, el significado que puede tener ladeficiencia de hierro en el desarrollo psicobiolgico delnio. Los perodos de mximo desarrollo y actividad

metablicahacen que algunas regiones y procesos delcerebro, sean ms vulnerables a la deficiencia de sustratosque soporten ese metabolismo19. Uno de estos sustratos,es el hierro. Hay una amplia documentacin acerca de quealgunos de los efectos de la deficiencia de hierro son post-translacionales, siendo el resultado el fracaso en la incor-

poracin del hierro a la estructura proteica (Ej.: citocromos,protenas hierro-azufre) con la consiguiente degradacinde la protena y prdida de su funcin. Esta perspectiva

permite predecir que las consecuencias en la conducta ydesarrollo del cerebro debidas a la deficiencia de hierro, se

encontrarn en funcin de su severidad y su duracin20

.La deficiencia de hierro es muy frecuente durante lainfancia; este perodo se caracteriza por el mximo desa-rrollo del hipocampo y el desarrollo regional cortical,asimismo el desarrollo de la mielina, dendritas y unasinaptognesis acelerada en el cerebro, los estudios enanimales de experimentacin demuestran una gran vulne-rabilidad del hipocampo en vas de desarrollo cuando haydeficiencia de hierro en forma temprana 21.

Los efectos en el cerebro que conciernen a la funcin dehierro como un co-factor necesario o componente estructuralde enzimas y molculas requeridas para el desarrollo y la

funcin exitosa del sistema nervioso, incluyen particularmen-te la conduccin del impulso nervioso22,23.

LA DEFICIENCIA DE HIERRO Y SUINFLUENCIA DURANTE EL DESARROLLODE LA FUNCIN DE LOS NEUROTRANSMI-SORES

La deficiencia de hierro afecta la regulacin y la con-duccin de neurotransmisores como son la serotonina, ladopamina y el cido gamma amino butrico (GABA).

Los ms recientes estudios demuestran que la densi-dad de receptores para serotonina y norepinefrina seencuentra alterada por la deficiencia de hierro en ladieta24-27. La persistencia de estas alteraciones en la edadadulta despus de corregir la deficiencia se evalu hace

poco25, e indican que la cantidad de receptores de dopaminaD2R es ms baja en la sustancia nigra, mientras que los deserotonina SERT se encuentran en menor densidad en los

ncleos laterales y reticulares del tlamo y en la zonaincerta. El dficit en el hipocampo y la corteza se relacionacon deficiencias en el aprendizaje espacial. La alteracinde los receptores de dopamina, compromete en los infan-tes las respuestas afectivas, y de esa forma su relacin con

el ambiente y el funcionamiento cognitivo25.Con respecto a los receptores GABA hay evidencias

de que estn comprometidos en una red sinptica de infor-macin, relacionada con la coordinacin de patrones demovimiento y memoria 28, la coordinacin motora permiteuna mayor independencia en el nio, y de esa forma unamejor interaccin con el ambiente que lo rodea.

Los efectos de deficiencia de hierro a temprana edadsobre los neurotransmisores en el cerebro dependen delmomento en que se producen y de la severidad de ladeficiencia 25,28.

LA DEFICIENCIA DE HIERRO DURANTE ELDESARROLLO Y LA MIELINIZACIN A NIVELCEREBRAL

La deficiencia de hierro, afecta la formacin de lamielinaen las neuronas cerebrales29. No est claro an, sila activacin de estos mecanismos est restringida a losdos o tres primeros aos de edad, cuando la vulnerabilidaddel cerebro est acentuada. En animales de experimenta-cin, la deficiencia de hierro tiene efectos directos en laformacin de mielina, inclusive en una disminucin de los

lpidos y protenas que la conforman30-33.Se ha encontrado evidencia reciente en humanos,

monos y roedores acerca de que la deficiencia de hierro ensu dieta, produca alteraciones en la morfologa, neuro-qumica y bioenerga 35. Los hallazgos en infantes consis-tieron en un proceso de mielinizacin alterado y trastornosa nivel de la funcin de las monoaminas. En los primatesse encontr un efecto significativo en el neurodesarrollocerebral. En ratas sometidas a dietas con dficit de hierrose aprecia una disminucin general del volumen de mielina,as como en la composicin de protenas y fosfolpidos.Estas alteraciones persisten hasta la edad adulta delanimal, inclusive despus de suplementar y corregir ladeficiencia de hierro en las mismas35. Estos datos indicanque el tiempo en que se presenta la deficiencia de hierrodurante el desarrollo temprano del cerebro, en estasespecies, es ms importante que tener concentracionesnormales de hierro en el cerebro adulto34,35.

Una explicacin probable para este efecto sobre la


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mielina a largo plazo debido a la deficiencia de hierro, seaprecia en la disminucin del nmero de oligodendrocitosen el cerebro adulto de animales sometidos a dietas pobresen hierro. Hay mltiples evidencias que sugieren que ladeficiencia de hierro tiene un gran impacto en la prolifera-

cin de clulas precursoras del oligodendrocito y en laformacin del mismo36,es importante este proceso, pues altener menos oligodendrocitos se limita la efectividad de lasintervenciones de tipo teraputico37.

Roncaglioloet al.38sealan que la anemia por deficien-cia de hierro afecta adversamente el desarrollo del siste-ma nervioso central y proponen que el mecanismo subya-cente a estas observaciones sera la deficiente mielinizacindel tejido nervioso, dado el importante papel del hierrocerebral en la formacin y manutencin de la mielinizacin.En los estudios de Roncagliolo et al.38se evaluaron nios

con deficiencia de hierro, y el registro de potencialesauditivos de tronco cerebral a los 6 meses de edad muestraque las latencias absolutas y latencias inter-ondas de loslactantes anmicos por deficiencia de hierro son mslargas que las de los nios con hierro suficiente. Asimismo,el tiempo de conduccin central es ms largo. Estasobservaciones sugieren que los lactantes anmicos tienenuna menor maduracin del sistema nervioso central. Lamaduracin de las fibras nerviosas y de las conexionessinpticas producen durante los primeros dos aos de vidauna reduccin progresiva en el tiempo de conduccincentral. Los lactantes anmicos continan mostrando un

tiempo de conduccin ms largo despus de recibir untratamiento prolongado con hierro oral (4 meses hierromedicamentoso, 6 meses hierro profilctico).

Los estudios de Roncagliolo et al.38ofrecen un meca-nismo explicativo del efecto de la anemia por deficienciade hierro sobre el desarrollo mental y motor. La mayorsensibilidad de los mtodos neurofisiolgicos con respectode las pruebas psicomotoras permitir estudiar el impactode la carencia de hierro sobre la indemnidad del sistemanervioso central, en forma mucho ms objetiva.

Los efectos a largo plazo de la deficiencia de hierro enlos seres humanos, que alteran el proceso de mielinizacin,

provocan una conduccin ms lenta en los sistemasauditivo y visual, que se puede descubrir a travs de las

pruebas de potenciales evocados en infantes38. Ambossistemas se mielinizan durante el periodo de deficiencia dehierro en forma rpida, debido a que son crticos para elaprendizaje y la interaccin social. En los nios condeficiencia crnica o severa de hierro, se observa que hay

un retraso en el desarrollo sensorial, motor y cognoscitivo,asimismo, los trastornos afectivos pueden afectar suinteraccin con el ambiente fsico y social, y comprometeran ms su desarrollo40.

Con el tiempo, los efectos directos de la deficiencia de

hierro en el cerebro en vas de desarrollo y los indirectossobre su relacin con el medio, contribuirn a un resultadoen el rendimiento intelectual y escolar ms pobre, si secompara con el de los nios que no han tenido deficienciade hierro.

EFECTOS A LARGO PLAZO DE LADEFICIENCIA DE HIERRO EN ELDESARROLLO, CONDUCTA Y RENDIMIENTOESCOLAR DE LOS NIOS

Se han realizado mltiples estudios acerca de losefectos a largo plazo en el rendimiento escolar de los niosque han tenido deficiencias de hierro o anemias, agudas ycrnicas. Las investigaciones se han realizado en sumayora con nios en etapa preescolar o escolar. Esimportante, tomar en cuenta ciertos factores, que puedeninfluir en sus resultados.

La casi totalidad de los estudios que abordan el proble-ma de la relacin entre la anemia por deficiencia de hierroy el rendimiento escolar, as como la conducta, se basan enla aplicacin de escalas de desarrollo psicomotor41. Unade las limitaciones de las escalas de desarrollo consiste en

que se construyen segn tendencias normativas, es decir,de acuerdo con el momento de aparicin de habilidadesmentales, sociales, motoras y de lenguaje para la mayorade los nios de una determinada edad. No evalan laeficiencia del uso de los procesos mentales, ni tampoco

proveen una base para estimar cuando una conducta quepresenta un retraso menor puede ser relevante desde elpunto de vista del desarrollo. Otra de las limitacionesimportantes en las escalas de desarrollo es su bajo poderde prediccin de rendimientos en etapas posteriores paranios que presentan rendimientos dentro de un rangonormal41.

A pesar de que las escalas mejor desarrolladas cuentancon un manual de instrucciones, con descripcin operacio-nal para cada tem, su aplicacin contina siendo muydependiente de la subjetividad del evaluador que aplica la

prueba. Sin embargo, no obstante estos y otros factoreslimitantes, las escalas de desarrollo son todava el mtodoms utilizado para evaluar el desarrollo infantil42.


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La mayora de los ltimos estudios de anemia y conduc-ta han utilizado la escala de desarrollo de Bayley43, que

permite estimar un ndice de Desarrollo Mental y unndice de Desarrollo Motor. A su vez cuenta con unaEscala de Registro de Conducta. Sin embargo, el hecho

que los nios hayan sido estudiados a distintas edades, conniveles diferentes de anemia hace difcil comparar losresultados obtenidos tanto de los ndices de desarrollocomo de la escala conductual.

Otra fuente de dificultad para el anlisis metodolgicode los estudios de anemia por deficiencia de hierro yconducta ha sido la variedad de criterios en la definicin deestado nutricional de hierro. Afortunadamente esta difi-cultad se ha podido superar, y las ltimas investigacionesincluyen un diagnstico hematolgico con base por lomenos en tres mediciones adems de hemoglobina o

hematcrito. Algunos estudios, incorporan la respuesta altratamiento con hierro, que es definitivamente la mejormanera de comprobar el diagnstico44.

La anemia por deficiencia de hierro es una condicinnutricional que afecta a nios de diferentes estratossocioeconmicos, y su prevalencia es mayor en nios de

poblaciones de escasos recursos econmicos y educacio-nales. Los nios que viven en pobreza estn al mismotiempo ms expuestos a factores de riesgo ambiental. El

bajo peso al nacimiento (menos de 2,500 g), la prematuridad,nivel socioeconmico bajo, malnutricin, enfermedades

parasitarias, padres adolescentes, madres solteras, ausen-

cia del padre, depresin materna, bajo nivel educacional delos padres y problemas psiquitricos de los padres sonalgunos de los factores de riesgo que se asocian con

pobreza y que se relacionan con el desarrollo psicolgicoinfantil45-51.

Estos factores no ocurren aisladamente; la presenciasimultnea de dos o ms factores de riesgo no acta enforma aditiva, sino ms bien sinrgica. De esta manera, amedida que se combinan un mayor nmero de factores deriesgo, la probabilidad de observar una disminucin en eldesarrollo cognitivo infantil aumenta, de modo que losnios que viven en medios empobrecidos son los msseriamente expuestos52,53.

Sin embargo, en el ltimo tiempo han cobrado impor-tancia los factores de resiliencia. Un adecuado cuidado

prenatal y peso de nacimiento, mtodos de crianza favo-rables, una relacin madre-hijo segura y estable, la presen-cia del padre, una estimulacin variada y adecuada al nivelde desarrollo seran algunos de los factores protectores del

desarrollo, que atenan los efectos potencialmente adver-sos cuando coexisten con otros factores de riesgo42.

Por tanto, otro factor de confusin en el estudio de larelacin entre la anemia ferropriva y la conducta es la

presencia de condiciones socio-ambientales, que puedan

confundir, atenuar o potenciar el efecto por observar. Esfundamental que los estudios incluyan un anlisis devariables contextuales, tanto biolgicas como psicosociales,en que se desarrollan los nios que presentan la deficienciade hierro41.

En los ltimos 30 aos ha habido un considerablenmero de estudios, sobre la relacin entre la presencia deanemia ferropriva y la cognicin y conducta, pero el temaan permanece polmico54. Una de las primeras publica-ciones sobre una posible relacin entre la anemia ferro-

pnica temprana y el funcionamiento cognitivo del escolar,

la llev a cabo Cantwell55

, sin embargo, el informe quepublic fue breve, lo cual no permiti precisar el diseo dela investigacin y los mtodos utilizados. El estudio con-clua que la deficiencia de hierro durante los primerosmeses de la vida produce un dficit neuropsicolgico amuy largo plazo.

Estudios de observacin longitudinales dan informestiles sobre el pronstico a largo plazo de nios con anemiay los tipos de dficit en las diferentes fases del desarrollo.Sin embargo, no han logrado proporcionar la evidencia deuna relacin causal, pero se han visto asociaciones bastan-te consistentes entre anemia y cognicin, despus de

controlar los factores distractores ms importante, quepermiten realizar inferencias al respecto.

ESTUDIOS DE CORRELACIN

El estudio epidemiolgico de observacin de Hurtado etal.56en 1999, sobre una poblacin de escolares en el estadode Florida en los Estados Unidos, ha sido uno de los msgrandes realizados. El estudio combin los archivoscomputadorizados de los nios que participaron en el progra-ma nacional de alimentacin suplementaria para mujeres,

bebs y nios, con los archivos de la secretara de educacinsobre los nios con educacin especial por retardo mentalleve o moderado. Esta combinacin permiti relacionarestadsticamente los datos de nacimiento, la participacin enel programa de apoyo alimentario y la matrcula en el

programa de educacin especial del mismo nio.La poblacin estudiada inclua aproximadamente 20,000

casos del condado de Dade, en Florida. Los niveles de


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hemoglobina que determinaban el diagnstico de anemiafueron medidos slo cuando el nio entr en el programa(edad promedio = 12.7 meses;DE= 10.6). Posteriormen-te, cuando los nios estaban en la escuela se determin quelas probabilidades de presentar un retardo en el aprendi-

zaje, aumentaban entre aquellos nios diagnosticadoscomo anmicos. Esta relacin era independiente del pesoal nacer y del sexo nio, de la educacin o la edad de lamadre, de su raza o de la edad del nio cuando fue inscritoen el programa alimentario. El riesgo relativo ms alto era

para aquellos con una anemia moderada, es decir, con unahemoglobina menor a 9.0 g/dl (riesgo relativo = 1.63). Elser levemente anmico en la infancia se asoci significativa-mente con el riesgo de tener un desorden del aprendizaje.

El vnculo que demostraron Hurtado et al.56, entre laanemia a los 12 meses de edad y la necesidad de educa-

cin especial sugiere que existe una relacin entre anemiay cognicin, sin embargo, no es concluyente. Se controla-ron los efectos de muchas variables que en teora podanconfundir la relacin entre anemia y educacin especial,

pero otras variables que pueden haber determinado laasociacin que se observ, no se controlaron. Por ejemplo,no se control la variable ambiental. Tambin se debetener en cuenta que aun cuando la educacin especialindica que los nios del estudio tenan una desventajacognitiva importante, este resultado en particular no impli-ca que la anemia ferropnica generalmente ocasione unretardo intelectual.

ESTUDIOS CASOS-CONTROL

En Israel, los participantes se incluyeron en un progra-ma comunitario de control de anemia ferropnica (no enun estudio de investigacin) y se les identific como an-micos cuando tenan de 9 a 10 meses de edad para luegoser tratados con hierro por un perodo de tres meses y eva-luados aos ms tarde57,58. A los cinco aos de edad se lesadministr la prueba de inteligencia Wechsler para niosy a los siete aos de edad se evalu su rendimiento en elsegundo ao de una escuela primaria. Tanto el cocienteintelectual como el rendimiento escolar de estos niosestaban por debajo de las medidas respectivas de los niosde un grupo comparativo, que no haban sido anmicos.

Walter et al.59 en Chile, comenzaron un anlisisprospectivo donde 314 lactantes de tres meses de edad,fueron expuestos al azar a dos tipos de alimentacin: ungrupo recibi leche de vaca fortificada con hierro, mien-

tras que el otro grupo recibi leche no-fortificada. Hubocontroles mdicos mensuales, visitas semanales al hogar,y se les sigui hasta los 12 meses. Despus, los bebsfueron asignados al azar a un tratamiento de sulfatoferroso (2 a 4 mg/kg/d) o a un placebo por un perodo de

10 das. Luego, a todos los participantes se les expuso a untratamiento de 15 mg de hierro por 3 meses. A los 12meses de edad, los bebs se clasificaron en tres catego-ras:a. Anemia ferropnica (Hb 11 gm/dl).c. Sin deficiencias.

A los 12 meses de edad los puntajes promedios en laEscala de Desarrollo Mental de Bayley43 de los niosanmicos fueron inferiores a los alcanzados tanto por los

nios controles como por los insuficientes en hierro sinanemia. Los rendimientos en la escala mental de los niosanmicos fueron normales, pero 6-7 puntos inferiores a losde los deficientes. La diferencia entre los nios anmicosy los otros dos grupos fue estadsticamente significativa.Diferencias similares se vieron en la Escala de DesarrolloMotor; los nios anmicos tuvieron un rendimiento menorque los nios con deficiencia de hierro sin anemia y que losnios del grupo control.

Un tratamiento con hierro oral (sulfato ferroso 3-5 mg/kg/da) durante 75 das no produjo mejoras en los rendi-mientos verbal y motor a los 15 meses de edad. Los grupos

mostraron pequeas variaciones en los puntajes tanto dendice de desarrollo mental y motor indistintamente delestado nutricional de hierro a los 12 meses. Slo 13 de los39 nios anmicos lograron una completa correccin delestado nutricional de hierro. Al analizar por separado estesubgrupo de nios, tampoco se observan mejoras en losndices de desarrollo, pues los anmicos mantienen rendi-mientos inferiores que los deficientes en hierro sin anemiay los controles.

Los nios evaluados a los 12 meses se volvieron aevaluar a los 10 aos de edad con una batera de pruebas: Escala de inteligencia de Terman y Merrill, forma L y

M. Destreza motora gruesa y fina con la escala de Bruininks

y Oseretsky. Integracin motora con la prueba de Beery. Habilidades psico-educacionales con la batera de

Woodcock y Jonson. Autoestima, evaluada con la escala de Piers-Harris.


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Presencia de problemas conductuales. Rendimiento y comportamiento escolar. Desarrollo neurolgico.

Adems, se evalu la estimulacin del hogar medianteel inventario HOME de B. Caldwell, asimismo, una eva-

luacin de la capacidad intelectual de la madre y unadeterminacin de sntomas depresivos de ella 59.

Los resultados, los investigadores hicieron 17 compa-raciones entre los distintos puntajes de los nios que a los12 meses de edad haban sido anmicos y no anmicos. Deestas 17 comparaciones una sola arroj diferenciasestadsticamente significativas: el tiempo de reaccin deun test motor. Los nios sin anemia reaccionaron conmayor rapidez que los nios que haban sido anmicos. Enel rendimiento escolar, se registr una diferencia significa-tiva (p


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de registros escolares y encuestas a los maestros.Aparte de su historia y clasificacin inicial, los adoles-

centes estaban en buen estado de salud, sin deficiencia dehierro y sin anemia, y su crecimiento fsico estaba dentroo muy cerca de los lmites normales. Los resultados de las

pruebas psico-educativas mostraron una imagen algodistinta. Los nios que haban tenido una anemia ferropnicaobtuvieron un cociente intelectual verbal y general signifi-cativamente por debajo del cociente intelectual de losnios clasificados como normales. Sin embargo, estasdiferencias estadsticas desaparecieron una vez que secontrol estadsticamente por el efecto confuso de varia-

bles tales como el sexo del nio, la inteligencia de la madrey la calidad del mbito educativo en el hogar. Asimismo, seencontr una desventaja estadsticamente significativa enel rendimiento en pruebas de escritura y aritmtica, y

diferencias menos pronunciadas en el rea de lectura.En contraste con lo que ocurri en el anlisis delcociente intelectual, las desventajas observadas en losindicadores de aprovechamiento escolar se mantuvierondespus de controlar estadsticamente los efectos de lasvariables confusoras. Es ms, los adolescentes clasifica-dos como deficientes mostraron algunos problemas fun-cionales especficos en las reas de organizacin visual-

perceptual, vigilancia, atencin, memoria visual-espacial ymemoria incidental62.

Los estudios de Palti57,58, Walter59y Lozoff61,62,sugie-ren que la anemia por deficiencia de hierro, durante los dos

primeros aos de la vida puede dejar una secuela funcionalcaracterizada principalmente por un rendimiento escolar

por debajo del nivel de rendimiento de los nios que no hansido anmicos. Sin embargo, los tres estudios tienen laslimitaciones propias de las investigaciones basadas endiseos cuasi-experimentales con ausencia de asignacinaleatoria y ausencia de placebo. Estas limitaciones impi-den tener el control necesario sobre todos los factores que

pueden confundir la relacin entre las variables indepen-dientes (suplemento) y dependientes (funcionamientocognitivo y rendimiento escolar).

Otros estudios discrepan de los resultados obtenidos enlos anteriormente descritos.

En Indonesia, Idjradinata y Pollitt63realizaron un estu-dio aleatorio doble ciego en nios de 12-18 meses de edad(50 anmicos por deficiencia de hierro, 29 deficientes enhierro no anmicos y 47 suficientes en hierro.). En cadagrupo, a los nios se les asign al azar tratamiento conhierro o placebo por cuatro meses. Los nios con Hb entre

10.5 y 12.0 g/l se descartaron. Los resultados muestranque antes del tratamiento los nios anmicos tienen pro-medios de ndice de Desarrollo Mental de 12 a 14 puntosms bajos que los otros grupos. Los suficientes en hierroy deficientes en hierro no anmicos no muestran diferen-

cias entre s. En la escala motora, las diferencias son de 14a 17 puntos, y no se observan diferencias entre los grupossin anemia. El grupo anmico que recibi tratamiento conhierro muestra un fuerte aumento de los puntajes mentales(+19 puntos) y de los puntajes motores (+23 puntos).Todos los grupos muestran en general una mejora en sus

puntajes, pero las de los grupos deficiente en hierro sinanemia y suficiente en hierro son menores (3-5 puntos). Elestudio en Indonesia demostr que los nios no-anmicostuvieron un desempeo significativamente superior en las

pruebas de logros educativos que los nios anmicos.

Tambin comprob que el suministro de sulfato ferrosodurante un periodo de tres meses mejoraba el desempeode los nios con anemia. Sin embargo, el tratamiento notuvo xito en alcanzar el nivel de desempeo observado enlos nios no-anmicos.

Los resultados de este estudio no estn de acuerdo conlos anteriores de Lozoff et al.61y Walter et al.59 conrespecto a la reversibilidad de las diferencias en puntajesde desarrollo luego de un tratamiento con hierro oral delargo plazo. A diferencia de los anteriores, este estudioaplica un esquema de tratamiento con hierro ms prolon-gado (4 meses) e incluye un grupo anmico con placebo

que Lozoff et al.61y Walter et al.59

decidieron no poner aprueba por razones de tipo tico. Adems, los niospertenecen a familias de nivel socioeconmico medio, loque disminuye la participacin de variables del desarrolloasociadas con estratos socioeconmicos bajos. Si bien elestudio presenta un diseo riguroso, la pregunta de lareversibilidad de los efectos de la anemia necesita nuevosantecedentes para una respuesta definitiva.

CONCLUSIONES

Los estudios de caso control presentan una asociacinentre anemia por deficiencia de hierro en la infancia ydisminucin en el desarrollo mental y fsico. Este compromisoen la capacidad mental y cognitiva no fue tan marcado en losinfantes con deficiencia de hierro sin anemia. La severidad,cronicidad y el momento de aparicin del dficit nutricionalson elementos importantes, que necesitan seguir siendoinvestigados, as como, la reversibilidad o no de los efectos


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observados. Sin embargo, estos trabajos no permiten plantearan una relacin de causalidad, los estudios no proveen losfundamentos necesarios para formular conclusiones definiti-vas y establecer que la presencia de anemia en la infancia seaun factor de riesgo sobre el desempeo educativo de nios en

edad escolar. La mayor sensibilidad de los mtodos neurofisio-lgicos que se emplean, con respecto a la aplicacin de

pruebas psicomotoras y los diversos cuestionarios permitirestudiar de manera ms objetiva el impacto de la deficienciade hierro tiene sobre el cerebro. Las nuevas tendencias sobrela psicologa del desarrollo sugieren con gran determinacinque las interacciones aditivas y sinrgicas entre los factoresde riesgo tienen una mayor influencia sobre el desempeoescolar, que cualquier otro factor de riesgo individual aisla-do53,as como los factores protectores que se deben reforzaren las poblaciones de riesgo.

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