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FSS-III

INSTRUCCIONES señalar el malestar que le produce cada objeto donde:

0=Ausente 1=Leve 2=Moderado 3= Severo 4=Grave

1 Ruido de aspiradores (R) 0 1 2 3 4

2 Heridas abiertas (D) 0 1 2 3 4

3 Estar solo (O) 0 1 2 3 4

4 Estar en un sitio extraño (V) 0 1 2 3 4

5 Voces altas (R) 0 1 2 3 4

6 Gente muerta (D) 0 1 2 3 4

7 Hablar en público (S) 0 1 2 3 4

8 Cruzar calles (O) 0 1 2 3 4

9 Gente que parece enferma (D) 0 1 2 3 4

10 Caerse (V) 0 1 2 3 4

11 Automóviles (O) 0 1 2 3 4

12 Que te tomen el pelo (S) 0 1 2 3 4

13 Dentista (D) 0 1 2 3 4

14 Truenos (O) 0 1 2 3 4

15 Sirenas (R) 0 1 2 3 4

16 Fracasar (V) 0 1 2 3 4

17 Entra en una habitación donde ya hay gente sentada (S) 0 1 2 3 4

18 Lugares elevados sobre tierra firme (O) 0 1 2 3 4

19 Gente con deformidades (D) 0 1 2 3 4

20 Gusanos(A) 0 1 2 3 4

21 Criaturas imaginarias (V) 0 1 2 3 4

22 Que te pongan inyecciones (D) 0 1 2 3 4

23 Gente extraña (S) 0 1 2 3 4

24 Murciélagos (A) 0 1 2 3 4

25 Viajes (O) 0 1 2 3 4

A) Tren 0 1 2 3 4

B) Autobús 0 1 2 3 4

C) Coche 0 1 2 3 4

26 Sentirse enfadado (V) 0 1 2 3 4

27 Gente con autoridad (S) 0 1 2 3 4

28 Insectos voladores (A) 0 1 2 3 4

29 Ver poner una inyección (D) 0 1 2 3 4

INICIO:______________

FINAL:______________

RESULTADO:______________

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30 Ruidos repentinos (R) 0 1 2 3 4

31 Un día gris (V) 0 1 2 3 4

32 Multitudes (S) 0 1 2 3 4

33 Amplios espacios abiertos (O) 0 1 2 3 4

34 Gatos (A) 0 1 2 3 4

35 Una persona intimidando a otra 0 1 2 3 4

36 Gente que parece ruda (S) 0 1 2 3 4

37 Pájaros (A) 0 1 2 3 4

38 Mirar aguas profundas (O) 0 1 2 3 4

39 Que te miren mientras trabajas (S) 0 1 2 3 4

40 Animales muertos (D) 0 1 2 3 4

41 Armas (V) 0 1 2 3 4

42 La suciedad (O) 0 1 2 3 4

43 Insectos que se arrastran (A) 0 1 2 3 4

44 Mirar una pelea (D) 0 1 2 3 4

45 Gente fea (S) 0 1 2 3 4

46 El fuego (O) 0 1 2 3 4

47 Gente enferma (D) 0 1 2 3 4

48 Perros (A) 0 1 2 3 4

49 Ser criticado (S) 0 1 2 3 4

50 Formas raras (V) 0 1 2 3 4

51 Estar en un ascensor (O) 0 1 2 3 4

52 Presenciar operaciones quirúrgicas (D) 0 1 2 3 4

53 Gente enfadada (S) 0 1 2 3 4

54 Ratones (A) 0 1 2 3 4

55 Sangre: (D) 0 1 2 3 4

A) Humana 0 1 2 3 4

B) Animales 0 1 2 3 4

56 Dejar a los amigos (S) 0 1 2 3 4

57 Espacios cerrados (O9) 0 1 2 3 4

58 Consecuencias de una operación quirúrgica (D) 0 1 2 3 4

59 Sentirse rechazado por otros (S) 0 1 2 3 4

60 Aviones (O) 0 1 2 3 4

61 Olores a medicina (D) 0 1 2 3 4

62 Sentirse poco simpático a los demás (S) 0 1 2 3 4

63 Serpientes inofensivas (A) 0 1 2 3 4

64 Cementerios (D) 0 1 2 3 4

65 Sentirse ignorado (S) 0 1 2 3 4

66 La oscuridad (O) 0 1 2 3 4

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67 Latidos prematuros (sentir que te falta un latido) (D) 0 1 2 3 4

68 A) Hombres desnudos (S) 0 1 2 3 4

B) Mujeres desnudas 0 1 2 3 4

69 Relámpagos (O) 0 1 2 3 4

70 Médicos (D) 0 1 2 3 4

71 Cometer errores (V) 0 1 2 3 4

72 Parecer loco (S) 0 1 2 3 4

Nombre________________________________________________________________________

Cedula Profesional_______________________________________________________________

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