Frio Calor

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Vol. 15/No. 1/Enero-Marzo, 2004

Rev Biomed 2004; 15:57- 68.

Antropologa Mdica

Solicitud de sobretiros: Dr. Javier E. Garca de Alba Garca. Unidad de Investigacin Social, Epidemiolgica y de Servicios de Salud.(Bajos de la Farmacia Central) Centro Mdico de Occidente del IMSS. Belisario Domnguez 1000, C.P. 44340, Guadalajara, Jalisco,Mxico. Correo electrnico: [email protected] el 18/Septiembre/2003. Aceptado para publicacin 9/Marzo/2004.Este artculo est disponible en http://www.uady.mx/sitios/biomedic/revbiomed/pdf/rb041518.pdf

La contribucin de la AntropologaMdica al estudio comparativo dela cultura en salud: el caso delsistema fro/calor en los pacientescon afecciones respiratorias.

RESUMEN.Objetivo. Analizar el sistema humoral fro/calor paraseis enfermedades respiratorias en un grupo formadopor pacientes de los Centros de Salud 1 y 3 deGuadalajara y otro del Centro de Salud de Ensenada,para establecer diferencias y concordancias sobreconocimientos culturales.Material y Mtodos. Estudio transversal,comparativo realizado en 1997, durante el cual seaplic un cuestionario estructurado a 362 pacientesmexicanos, sobre la condicin humoral fro/calor enel catarro comn, neumona, bronquitis, gripa,tuberculosis y asma.Resultados. La atribucin humoral sobre fro/calorsobre seis enfermedades respiratorias, sigue vigente,en las personas estudiadas de Guadalajara y Ensenada.El porcentaje de los entrevistados Qu contestaronafirmativamente? Vari respectivamente entre 53% y69% y 56% y 81%, respectivamente.

Las mujeres tuvieron un acuerdo ms alto yconsistente respecto al genero masculino, quienes

muestran un acuerdo diferente a la mujer en TB.Conclusiones. El sistema humoral, fro/calor continavigente en la poblacin estudiada para las 6enfermedades respiratorias estudiadas, en funcin desu difusin espacial y diferenciacin por genero.(Rev Biomed 2004; 15:57- 68)

Palabras clave: Enfermedades respiratorias, Antro-pologa Mdica, fro/calor, gnero, Mxico.

SUMMARY.The contribution of Medical Anthropology in thecomparative study of health culture: the case ofthe hot/cold system in patients with respiratorydiseases.Objective. To analyze the humoral system of Hot-Cold for six respiratory diseases, in two groups ofpatients at the Public Health Clinics 1 and 3 of Gua-dalajara and Ensenada, to establish differences andagreement on cultural knowledge.

Javier E Garca de Alba-Garca1, Christine von Glascoe2, Arthur J Rubel3, Carmella C Moore3, Silvia Casa-sola3, Mario Marquez Amezcua4.

1 UISESS- IMSS-Jalisco /HCG. J.I.Menchaca. 2El Colegio de la Frontera Norte. 3Universidad de Califor-nia-Irvine, E.E.U.U. 4 Secretaria de Salud-Jalisco, Mxico.

Artemisamedigraphic en lnea

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Revista Biomdica

JE Garca de Alba G, C von Glascoe, AJ Rubel, CC Moore, S Casasola, M Marquez-Amezcua.

Material and Methods. A cross sectionalcomparative study was conducted in 1997, usingstructured questionnaire. It was administered to 362Mexicans patients, concerning the Hot-Cold humoralcondition of the common cold, pneumonia, bronchitis,influenza, tuberculosis and asthma.Results. Humoral quality of cold/hot to describe sixrespiratory diseases is still in use in Guadalajara andEnsenada. The percentage of informants withaffirmative answers varied from 53% to 69% and 56%to 81% respectively. Women showed a higher andmore consistent agreement than men, the biggestdifference being in their assignment of humoral qualityto TB.Conclusions. The humoral system of hot/cold is stillbeing used by the population for the six diseasesstudied, in function of its spatial diffusion anddifferentiation by gender. (Rev Biomed 2004; 15:57- 68)

Key words: Respiratory diseases, MedicalAnthropology, cold/hot, gender, Mxico.

INTRODUCCIN.Uno de los problemas que esta enfrentando el

sistema de atencin mdica actual es la necesidad dedesarrollar un enfoque integral que tome en cuenta laperspectiva del paciente, para realizar una prcticamdica comprensiva de calidad y con calidez.Conocer los valores, las tradiciones, el significado yel sentido que dan los pacientes a sus padecimientos,ha resultado de singular importancia, en la aplicacinexitosa de programas de atencin mdica sanitaria.Para tal efecto la antropologa mdica ha sido elvehculo disciplinar para obtener conocimiento sobreeste tipo de problemas (1).

Nuestro trabajo alude a las enfermedadesrespiratorias agudas, afecciones que en el mundo,representan el 7% de la mortalidad general (2).

En Mxico, la tasa de mortalidad porenfermedades respiratorias, incluidas neumonas einfluenza, disminuy de 46 defunciones 100,000habitantes en 1997 a 43 por 100,000 en 1999, quesignific pasar del sptimo al octavo lugar de las

principales causas de defuncin. Paradjicamente, lasconsultas mdicas registradas por enfermedadesrespiratorias agudas se incrementaron de 25.999 por100,000 consultas en 1997 a 36,876 en 2000 (3).

Los datos anteriores, nos indican que lasenfermedades respiratorias, continan siendo unproblema de salud mundial y nacional.

Este problema en la prctica se hace mscomplejo, porque de acuerdo a la historia natural dela enfermedad, muchos de los padecimientosrespiratorios en su fase inicial, clnicamente, sonindistinguibles unos de otros, debindose recurrir atcnicas paraclnicas de tamizaje, para efectuardiagnostico y tratamiento temprano de algunos de ellos;un ejemplo sera el caso de la tuberculosis pulmonaren los pacientes que con ms de 4 semanas demanifestar tos, acuden para su atencin a la consultaexterna de las instituciones de salud ( 4).

Si bien las enfermedades respiratorias han sidoestudiadas desde puntos de vista clnico yepidemiolgico, este problema no ha sido abordadocomo padecimientos desde el punto de vistaantropolgico (5-8), en donde se tomen en cuenta lascreencias del paciente, considerndolas de una formaamplia, es decir, como un complejo sistema cultural,que condiciona conductas cotidianas donde se incluyeal proceso salud-enfermedad-atencin.

El presente trabajo analiza el sistema fro/caloren seis enfermedades respiratorias: el catarro comn,la neumona, la bronquitis, la gripa, la tuberculosis y elasma, que fueron seleccionadas a partir de losconocimientos culturales que poseen los pacientessobre los problemas que afectan las vas respiratorias,en dos localidades mexicanas, con el propsito de:

1.- Determinar el nivel de acuerdo delconocimiento sobre las cualidades humorales de fro/calor de 6 enfermedades respiratorias en pacientesde los estratos populares, que asisten a los Centrosde Salud seleccionados.

2.- Determinar diferencias en el nivel de acuerdocultural sobre las cualidades humorales de fro/calorde 6 enfermedades respiratorias, en pacientes entrelos gneros estudiados.

Visto el sistema humoral fro/calor como


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Sistema fro/calor en los pacientes con afecciones respiratorias.

caractersticas de los seis padecimientos considerados,las cuales forman parte de marcos explicativos quevan ms all de la simple dicotoma fro/calor, ya quela "cualidad" humoral, a decir de Foster, sirve entreotras cosas como un lazo de unin entre el modo devida, los padecimientos y un dominio cultural mayor,como lo es el sistema mdico de los grupos socialesafectados (9).

MATERIAL Y MTODOS.Se realiz una investigacin con enfoque

epidemiolgico y antropolgico, mediante un diseotransversal y comparativo durante el verano del aode 1997 en las ciudades de Guadalajara y Ensenada,en funcin de su importancia regional como centrosde desarrollo econmico y poblacional.

Como paso inicial, se entrevistaron todos lospacientes mayores de 15 aos de edad, asistentes porprimera vez a la consulta externa, en los Centros deSalud 1 y 3 de Guadalajara y de Ensenada, duranteuna semana, aplicndoseles la tcnica de listas libres,preguntndoseles: Dgame cuales son las principalesenfermedades respiratorias por las que acude a esteCentro de Salud?

De las listas obtenidas, el catarro comn, laneumona, la bronquitis, la gripa, la tuberculosis y elasma, cubrieron el mayor porcentaje (95%) de lospadecimientos enlistados, por lo que respetndoseesta nomenclatura sealada, fueron seleccionadospara su estudio.

Quince das despus de la aplicacin de las listaslibres, durante una semana, en todos los pacientesmayores de 15 aos, de primera vez, con signos ysntomas respiratorios, que se presentaron a la consultaexterna del Centro de Salud #1 de Guadalajara y delCentro de Salud de Ensenada, antes de pasar con elmdico, se les aplic un cuestionario semiestructurado, diseado para explorar la estructurasemntica de conceptos compartidos, comoconocimiento cultural obtenido por consenso pordichos pacientes.

El cuestionario que versaba sobre los seispadecimientos respiratorios seleccionados, incluy lacualidad humoral fro/calor y se bas en el modelo

explicativo de Kleimnan (10) de motivos, tratamientoe implicaciones de los seis padecimientos en cuestin.El instrumento se estructur y pilote, con preguntasculturalmente apropiadas que pudieran sercuantificadas para su anlisis (11).

Por ejemplo: En el caso de la tuberculosis enla estructuracin de las preguntas, se parti desupuestos de que sta es una enfermedad con signosy sntomas circunscritos y constantes como la tos, elesputo hemoptoico, el sudor nocturno y la prdida depeso.

Respecto a la validez y limitaciones del diseoutilizado conviene hacer notar que:1.- Las poblaciones usuarias de unidades de salud, sibien plantean un sesgo de seleccin a favor de laaceptacin del modelo de tratamiento biomdico, estesesgo se puede objetivar al formar grupos decomparacin que pertenezcan al mismo tipo deunidad, pero en diferente espacios; es decir que losparticipantes estn afectados en la misma direccin,para que los hallazgos no se vean afectados de maneraadversa.2.- Los informantes fueron del mismo estrato popularbajo (poblacin abierta de trabajadores sin seguridadsocial) tanto en Guadalajara como en Ensenada.3.- Para evitar otros sesgos de seleccin o histricoslos participantes fueron entrevistados los mismos dasy en horarios similares.4.- Los grupos fueron mutuamente contrastados alanalizar las construcciones culturales por lugar deresidencia, edad, genero y nivel de escolaridad, almismo tiempo que se controlaban otras variables, alequiparar nivel socio econmico, accesibilidad a laatencin que incluyen transporte, otros costos detraslados y dificultades de interaccin con el equipode salud (12).

El proceso estadstico de datos se realizo conapoyo de los programas: Epi Info 6.4 y Statgraphics5.0, utilizando como pruebas inferenciales: el anlisisde varianza para datos comparativos de muestras enescala de intervalo, la Ji cuadrada para cuadros 2por 2, con datos en escala ordinal o nominal y la pruebabinomial con dos colas para comparacin de losporcentajes de una misma muestra, basada en la

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hiptesis de no acuerdo o sea de una distribucin de50% de respuestas afirmativas y 50% de respuestasnegativas a una pregunta especifica. En todos los casosse consider como significativa una p igual o menorde 0.05 y cuando la p fue menor que una diezmilsimase anot slo p0.05). Siendo elpromedio de edad de la muestra de Ensenada 8 aosms joven que la de Guadalajara (p


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cualidad humoral fra de la tuberculosis.El gnero femenino present con significancia

(p

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Cuadro 5Cualidad humoral de padecimientos respiratorios seleccionados segn lugar de residencia*

GUADALAJARA, JALISCOPadecimiento Nmero de Respuestas* %Fro / % Caliente p

Catarro Comn 157 77 / 23


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como Lpez Austin (18), preconizan la gnesisamericana del sistema, insistiendo que esta dicotoma,va ms all de una forma de clasificacin de remedios,enfermedades y alimentos .

Desde el punto de vista de la tradicin, algunosinvestigadores (9,19-21) han reportado una perdidasignificativa de acuerdo compartido en las personassobre el conocimiento del sistema humoral frio/calor,sugiriendo algunos que dicho conocimiento culturalnunca haya sido importante o que se est atenuandopor la medicalizacin del concepto salud-enfermedad-atencin; o que la gente lo haya olvidado odescontinuado en sus componentes esenciales; o/yque la gente joven haya perdido la capacidad deaprender y/o retener este conocimiento tradicional.

Sin embargo, nuestros resultados, muestran quems de la mitad de los pacientes entrevistadosrelacionan la enfermedad respiratoria con su cualidadhumoral fra, tanto en Guadalajara como en Ensenada,por que suponemos sugieren:

1.- Que el enfoque humoral contina siendo

vigente en la cultura de los estratos populares queasisten a los centros de salud, donde fueron estudiados

2.- Que el sistema contina siendo prevaleciendode manera mayoritaria en dichos estratos

3.- Que no es una simple dicotoma, y quediferentes factores estn involucrados en la explicacinde este paradigma (como son la edad, el gnero y ellugar de residencia).

Es decir, que el sub-sistema fro/calor, continaenraizado en la vida cotidiana de nuestros informantesde estratos populares, independientemente de suedad, escolaridad y la ubicacin espacial. Lo cualpone de manifiesto no tan slo su actualidad, amplitudy complejidad, sino tambin la necesidad de incluirlo,en la atencin integral y comprensiva del problemade las afecciones respiratorias, principalmente en lasprcticas sanitarias asistenciales donde se involucrala educacin en salud y la educacin para la salud.

En relacin al supuesto de la vigencia delconocimiento sobre las cualidades humorales fras enla mayora de las enfermedades respiratorias

Cuadro 6-aCualidad humoral de padecimientos respiratorios seleccionadas en los varones*

VARONESPadecimiento No de Respuestas % Fro / % Caliente p

Catarro Comn 112 71% / 29%

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investigadas, en las personas muestreadas de estratospopulares que asisten a los centros de salud estudiados,la falta de diferencias significativas en los porcentajesentre los grupos de Guadalajara y Ensenada (con susdos excepciones), a pesar de la diferencia promediode edad entre ambos, sugieren con firmeza, la hiptesisde la existencia de un sistema de conocimiento culturalcompartido (26, 27).

Al proponer como definitiva la hiptesis decomparticin espacial en el conocimiento, es decir,del acuerdo en el conocimiento humoral de las seisenfermedades respiratorias, entre los grupos deGuadalajara y Ensenada, podemos justificadamentepasar a discutir un segundo supuesto, que seala,que a pesar de que el varn y la mujer comparten el

mismo conocimiento cultural, la mujer ha probado tenerms elementos de conocimiento compartido que elhombre. Esta aseveracin est respaldada pordiversos estudios etnogrficos, donde se seala, quela mujer tiene un mayor aprendizaje cultural (28) yque las mujeres mexicanas aplican sus conocimientosculturales, como cuidadoras de la salud domstica(29-35). En otras palabras, es en la prctica cotidianadonde las mujeres mexicanas de estratos populares,comparten ms y con mejor consistencia, que sucontraparte masculina, los conocimientos culturalesrelacionados al proceso saludenfermedad; estoconcuerda con nuestra definicin de conocimientocultural que incluye las numerosas maneras de entenderlas causas, las implicaciones y los tratamientos de los


Cuadro 7Cualidad humoral de padecimientos respiratorios seleccionados por edad encima o debajo del promedio

GRIPA Ensenada Guadalajara Fro Caliente Fro Caliente

Debajo de la media 38 23 58 35Arriba de la media 38 9 45 20

Ji2 = 4.38 , g de l = 1, p =0.04 Ji2 = 0.79 , g de l = 1, p = 0.37BRONQUITIS Ensenada Guadalajara

Fro Caliente Fro CalienteDebajo de la media 37 13 54 26Arriba de la media 35 13 57 18

Ji2 = 0.06 , g de l = 1, p =0.79 Ji2 = 0.49 , g de l = 1, p = 0.48CATARRO COMN Ensenada Guadalajara


Ji2 = 0.65, g de l = 1, p = 0.79 Ji2 = 0.55 , g de l = 1, p = 0.45ASMA Ensenada Guadalajara


Ji2 =2.19 , g de l = 1, p = 0.13 Ji2 = 2.03, g de l = 1, p = 0.15NEUMONA Ensenada Guadalajara


Ji2 = 0.37 , g de l = 1, p = 0.13 Ji2 = 2.67 , g de l = 1, p = 0.10TUBERCULOSIS Ensenada Guadalajara


Ji2 = 0.13 , g de l = 1, p = 0.71 Ji2 = 2.61, g de l = 1, p = 0.10

Fuente: Cuestionario semiestructurado


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padecimientos respiratorios, que resultan de laexperiencia cotidiana, independientemente de suaceptabilidad biomdica.

Al encontrar mayores porcentajes ysignificancia estadstica en la diferencias sobre elacuerdo de la cualidad humoral fro/calor, a favor delas mujeres versus los varones, la sugerencia hipotticasobre la diferencia de mayor porcentaje deconocimiento cultural compartido en el gnerofemenino, recibe un fuerte y claro impulso, sobre todo

Cuadro 8Cualidad humoral de padecimientos respiratorios seleccionados por aos de escolaridad

GRIPE Ensenada Guadalajara Fro Caliente Fro Caliente

3 aos o menos 15 12 43 144 a 6 aos 24 6 41 197 o ms aos 37 14 19 13

Ji2 = 4.29 , g de l = 2, p = 0.11 Ji2 = 2.51, g de l = 2, p = 0.28BRONQUITIS Ensenada Guadalajara

Fro Caliente Fro Caliente3 aos o menos 12 13 49 164 a 6 aos 22 5 43 197 o ms aos 38 8 19 9

Ji2 = 11.18 , g de l = 2, p = 0.03 Ji2 = 0.80 , g de l = 2, p = 0.66CATARRO COMN Ensenada Guadalajara


Ji2 = 5.48 , g de l = 2, p = 0.06 Ji2 = 3.53 , g de l = 2, p = 0.17ASMA Ensenada Guadalajara


Ji2 = 1.10 , g de l = 2, p = 0.57 Ji2 = 1.94 , g de l = 2, p = 0.37NEUMONIA Ensenada Guadalajara


Ji2 = 3.85 , g de l = 2, p = 0.14 Ji2 = 3.12 , g de l = 2, p = 0.20TUBERCULOSIS Ensenada Guadalajara


Ji2 = 5.50 , g de l = 2, p = 0.06 Ji2 = 1.83, g de 1 = 2, p = 0.40

Fuente: Cuestionario semiestructurado

por sus implicaciones en las acciones e intervencioneseducativas y de prcticas relacionadas con problemasrespiratorios.

A diferencia de la asociacin estadsticamentesignificativa entre el papel femenino y el mayorporcentaje de respuestas afirmativas acerca delcarcter fro de los problemas respiratorios analizados;para nuestra sorpresa, no fue as cuando relacionamosconocimiento humoral con la escolaridad y la edadde las personas estudiadas, poniendo de manifiesto


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como el factor cultural traspasa estas variables, esdecir, que independientemente de la edad y laescolaridad intragrupos; la condicin humoral fro/calor se encuentra enraizada en el conocimiento culturalsobre padecimientos respiratorios en los estratospopulares que acuden a los centros de saludestudiados.

El mayor porcentaje de conocimientosculturales sobre la calidad humoral fra de lasenfermedades investigadas, muestra la importancia delgnero como categora interviniente en el procesosaludenfermedadatencin. Decimos esto, debido aque frecuentemente se maneja de manera implcita, elsupuesto de que ciertas variables como la edad y laescolaridad, por s solas, otorgan ventaja para eldesarrollo y cambio de actitudes y conductas positivaspara la salud de las personas.

Quizs este supuesto de la edad y la escolaridadsea plausible para explicar causalmente accionesreferentes al nivel individual en ciertos casos (36), peroa nivel del mbito social, estas variables (escolaridady edad) estn interconectadas con otros aspectoscomo son la autonoma y la autoridad (37) queincrementan la variabilidad intracultural de maneraamplia y a la vez especfica de acuerdo a lasdeterminaciones socio-econmicas.

Lo anterior nos lleva a considerar la importanciaterica y prctica de las diferencias entre la escolaridady la aculturacin as como la edad y la generacin delos pacientes.

Por eso, cuando cambian las circunstancias,cuando se vive la experiencia de una enfermedadrespiratoria de impacto social, estas categoras yvariables cobran relevancia. Tal es el caso de latuberculosis, donde la relacin abandono deltratamiento y el nivel de escolaridad reportanasociacin estadsticamente significativa, a diferenciade la edad que no presenta asociacin estadstica conla adherencia al tratamiento (38), resultados quemuestran no tan solo la variabilidad cultural (39), sinotambin la importancia del contexto social yeconmico de los pacientes.

La importancia sanitaria de las dimensionesanalizadas, se manifiesta por su complejidad. Sobre


todo si tomamos en cuenta que la nica enfermedaddonde hubo desacuerdo entre gneros, respecto a sucondicin humoral, fue la tuberculosis, padecimientoque no tan slo en Mxico, sino tambin enLatinoamrica, se considera como un proceso grave,(40, 41), provocado segn el saber popular por eltrabajo duro y la falta de alimentacin, reconocindoseel padecimiento, slo hasta que la tos crnica, el"decaimiento" y el "enflaquecimiento" general (42) sonostensibles, y/o cuando se manifiesta la imagen clsicadel paciente con hemoptisis, precisamente durante oya pasada la fase de alta contagiosidad.

En la representacin popular sobre los cuidadosrespiratorios, desde el paciente con catarro o gripa,hasta el paciente con tuberculosis, se incluye laadministracin de remedios caseros, medicamentos yotras medidas. En estas representaciones destaca elrol de gnero, al constatar que los tratamientostradicionales recomendados: el reposo, el abrigo y laalimentacin fortificante como el caldo de pollo,ponche, agua de borraja, etc.(17), los proveenbsicamente las mujeres del estrato popular estudiado.

Para finalizar, manifestamos la conveniencia deprofundizar este tipo de estudios, para estructurar unconocimiento ms completo del punto de vista delpaciente en los diferentes mbitos de atencin delsector salud. As por ejemplo, se pueden continuarhaciendo comparaciones sobre la distribucin delconocimiento humoral entre diversos grupos sociales(7) o analizar aspectos puntuales de este conocimientohumoral fro/calor, en funcin de otras variables comoel nmero y tipo de convivientes, etc. Lo anteriorayudar a clarificar la relacin Salud-Cultura y sociedad,bajo enfoques diversos como el gnero, generacin ysu influencia cognitiva en un mismo grupo social.

Los estudios antropolgicos que demuestran lavariabilidad cultural como respuesta grupal ante elproceso salud-enfermedad-atencin, contribuyen a laeficacia aplicativa de las disciplinas fundamentales dela Salud Pblica, la Epidemiologa y la Administracinen la prevencin y control de las enfermedadesrespiratorias, donde se incluye la re-emergentetuberculosis, que precisamente da inicio aparentandouna simple afeccin respiratoria (43) producto que el


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conocimiento popular de este tipo de pacientes, ataea un desequilibrio del sub sistema fro/calor.

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