FRACTURAS

Discontinuidad accidental del hueso, puede ser parcial o total.

Causas:Golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del hueso.En personas sanas, mayormente se dan por:1. Cadas desde una altura.2. Accidentes automovilsticos.3. Golpe directo.4. Maltrato infantil.

Existen otro tipo de fracturas, llamadas patolgicas porque pueden ser causadas por enfermedad en los huesos que hace que sean dbiles y propensos a las fracturas. Cuando los huesos son frgiles a causa de una enfermedad (osteoporosis o tumor seo): la fractura se llama patolgica, porque un choque mnimo provoca que el hueso se quiebre.Las fracturas por fatiga tienen lugar despus de tensiones repetidas sobre un hueso sano que no ha sufrido ningn traumatismo. Por ejemplo, los marchadores o los corredores pueden sufrir fracturas de los huesos del pie (metatarsianos), en particular si entrenan sobre superficies duras y utilizan calzado mal adaptado a su prctica deportiva. El envejecimiento de la poblacin tambin ha multiplicado los casos de fracturas por fatiga cuando los ancianos siguen activos. Estas fracturas afectan a los huesos ms diversos: pelvis, sacro, fmur o tibia. Se manifiestan por dolores que dificultan la marcha y, en ocasiones, producen cojera.

Clasificacin:1. Segn el estado de la piel.Pueden ser: Abiertas o cerradas.

Abiertas.- Llamada tambin incompleta. Es aquella en la cual se encuentra comunicacin del foco de la fractura con el medio ambiente, a travs de una herida en la piel. La piel est perforada ya sea por el hueso o por el golpe al momento de la fractura, en este tipo de fractura el hueso puede o no estar visible.El 39% de los pacientes con fractura abierta son victimas de politrauma. Por lo tanto, son pacientes con compromiso de dos o ms sistemas.Es una herida contaminada. Se considera que una herida que permanece ms de 8 horas sin manejo, se debe considerar una herida infectada.

Cerrada.- Es aquella en que la piel y tejidos que cubren el hueso fracturado no han sido lesionadas por ste. La fractura cerrada se mantiene interna, pero el dolor que causa puede hacer deducir que se trata efectivamente de rotura.

2. Segn su localizacin.Esta clasificacin hace referencia a los huesos largos, que por estar constituidos enparte por hueso cortical y en parte por hueso esponjoso, los problemas son diferentessegn donde se localiza el trazo de fractura. Se distingue: Epifisaria, Metafiasaria y Diafisaria.

Diferentes sitios de localizacin fracturarios. A- Diafisaria proximal del cbito (ulna). B- Diafisaria de la clavcula derecha. C- Diafisaria distal del cbito (ulna) derecho. C- Paraarticular metfiso-epifisaria del extremo distal del radio. E- Paraarticular, del Olcranon.

Epifisaria:La fracturas epifisarias son ms benignas que las Diafisarias en cuanto a las complicaciones inmediatas y su consolidacin es fcil al asentar en hueso esponjoso. Sinembargo, por ser fracturas paraarticulares o articulares (el trazo rompe la superficiearticular) son frecuentes las secuelas articulares (rigideces, artrosis postraumtica, desviaciones axiales etc...) que nos deben obligar a ser mucho ms estrictos en la reducciny las medidas de rehabilitacin.

Diafisarias:Las fracturas diafisarias plantean ms problemas de reduccin y estabilizacinporque lo msculos que se insertan en los distintos fragmentos actan con largos brazosde palanca. Por asentar en hueso compacto son de consolidacin lenta. Los desplazamientos suelen ser mayores con mayor ndice de fracturas abiertas y las complicacionesde lesiones vasculares y nerviosas son ms frecuentes que en otras localizaciones.

Metafisarias:Las fracturas metafisarias, teniendo en cuenta que la metfisis es un hueso detransicin entre la estructura esponjosa de la epfisis y la estructura cortical de la difisis, estn a mitad de camino en cuanto a las ventajasy desventajas de las dos anteriores.

3. Segn el trazo de la fractura.

I. Transversales:la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

II. Oblicuas:la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.

III. Longitudinales:la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.IV. En ala de mariposa:existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.

V. Conminutas:hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos.

Fracturas en niosFracturas del cartlago de crecimiento (fracturas fisarias)Dado que esta estructura slo existe en el esqueleto inmaduro se puede decir que stas son fracturas exclusivas de los nios. Son responsables en ocasiones, y sobre todo si se diagnostican y tratan poco adecuadamente, de graves secuelas que afectan principalmente al crecimiento futuro del segmento seo fracturado. Fracturas en tallo verdeEl grosor peristico y la elasticidad del hueso de los nios hace que en ocasiones, y principalmente en pierna y antebrazo, la fractura se produzca slo en el lado de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad. Esto da un aspecto astillado al hueso fracturado que recuerda en gran medida a la manera de romperse de una rama verde de un rbol al doblarla.

Incurvacin traumticaSon mucho menos frecuentes que las fracturas en tallo verde de las que representan el, digamos, paso previo. Por las razones de grosor peristico y elasticidad mencionadas, el hueso puede solamente deformarse (incurvarse) sin llegar realmente a romperse ante un traumatismo.Estas lesiones tambin se producen, sobre todo en antebrazo (cbito y radio) y pierna (peron).

Fracturas en rodeteSon fracturas por aplastamiento generalmente en las metfisis de los huesos largos en las que, por este mecanismo, se produce una impactacin del hueso que, a su vez, condiciona una protrusin circunferencial a dicho nivel de donde le viene el nombre. Son tpicas, sobre todo en radio distal y, menos, en hmero proximal, fmur distal y tibia proximal. La explicacin que se da a la alta frecuencia de este tipo de fracturas en los nios es la mayor porosidad y menor corticalizacin metafisaria con respecto a los adultos, lo que les confiere una mayor propensin para sufrir este tipo de fracturas

Fracturas ocultasAunque no se puede considerar a las fracturas ocultas como un tipo especial de fracturas, las incluimos en este apartado por ser particularmente frecuentes en la edad infantil. Se habla de fracturas ocultas en aquellos casos en que stas no son visibles con la radiologa convencional y esto se debe, generalmente, a dos hechos principales: nulo o mnimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno o los dos fragmentos fracturarios. Las epfisis, precisamente por estar formadas en un alto porcentaje por cartlago (mayor cuanto menor es la edad del nio) son el asiento de la mayora de estas fracturas (codo, rodilla y cadera sobre todo).

Fractura fisiaria del femur diltalFractura en tallo verdeIncurvacion postraumtica del peroneFractura en rodete

Fracturas segn la desviacin de los fragmentos: Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un angulo Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confortadas ntre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas: uno de los fragmentos ha quedado empotrado en otro

Clasificacin segn su mecanismo de produccin

A. Fracturas por mecanismo directo Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable.

B. Fracturas por mecanismo indirecto Se producen a distancia del lugar del traumatismo.

Se pueden clasificar de la siguiente forma:

b.1 Fracturas por compresin.La fuerza acta en el eje del hueso, suele afectar a las vrtebras, meseta tibial y calcaneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximndose el sistema horizontal

b.2 Fractura por cizallamiento.El hueso es sometido a una fuerza de direccin paralela y de sentido opuesto, originndose una fractura de trazo horizontal.

b.3 Fractura por torsin.La torsin se define como la deformacin de un objeto como resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotacin sobre su eje, estando un extremo fijo. Tambin puede definirse como la accin de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas espiroideas.

b.4 Fracturas por traccinSe produce por el resultado de la accin de dos fuerzas de la misma direccin y sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones

SintomasAunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo deproduccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son:

1. Dolor.2. Impotencia funcional.3. Deformacin del segmento.4. Prdida de los ejes del miembro.5. Equimosis.6. Crpito seo.7. Movilidad anormal del segmento.8. Tetraloga de Celsius. ( Tumor, Rubor, Calor, Dolor.)

Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatologa completa.En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica.En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y sntomas descritos.1. DolorEs el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras.Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura; all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura.Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engao.Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.

2. Impotencia funcionalConstituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi normal.Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc.Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografa es obligatoria.Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial con integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.

3. Deformacin del segmentoProducida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo.

4. Prdida de los ejesProducida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo superior del hmero, metfisis inferior del fmur.Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos comprometidos.

5. EqumosisProducida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosis producidas por un golpe directo:A)_ Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equmosis perineales) o de base de crneo (equmosis retro-auriculares, farngeas o peri-oculares).A)_ Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son tpicas las equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri-oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base del crneo.Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.

6. Crpito seoProducido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el mdico.Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:A._ Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre sB._ Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo).Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento seo).No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y quizs de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el desplazamiento provocado.

7. Movilidad anormalCorresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las extremidades.

ComplicacionesDeben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura.Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumtico

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico.

b. Lesiones neurolgicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.

d. Fractura expuestaQue lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Complicaciones tardasa. Enfermedad trombo embolica.En cierto tipo de enfermos: Ancianos. Desnutridos. Con patologa vascular previa. Obesos. Inertes en cama. Con los miembros flectados.

En ciertas fracturas:

De los miembros inferiores. Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.

b. Retraccin isqumica de VolkmanProducida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas.

c. Atrofia sea aguda de Sdeck.Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava progresivamente el problema.El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a s mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de Colles.

d. Necrosis sea vascular.Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura.Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura.El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin.

La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin.Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura.Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo semiolgico til.Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigado por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fmur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrgalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del hmero. Fractura del cndilo externo del hmero. Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.

Retardo de la consolidacinCorresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal.Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.

Causas de retardo de consolidacinLa lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo: Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupinacin), yeso suelto, etc. Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas). Importante prdida de sustancia sea. Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano). Traccin continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis). Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.). De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas.Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una pseudoartrosis.

Sntomas del retardo de la consolidacinDolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre algodn". Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente). El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.

TratamientoIdentificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin: Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc. Tratar la infeccin, si la hay. Corregir el estado nutritivo. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Retirar cuerpos extraos (secuestros). Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

PseudoartrosisEs la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.

Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida. Separacin excesiva de los fragmentos seos. Interposicin de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos. Fractura de hueso patolgico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

Sntomas de la pseudoartrosis

Derivan del estado fisiopatolgico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo. Radiolgicamente Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos. Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea. Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura. Separacin entre los extremos seos. A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosisConstituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico).

Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.

Evolucion sistemtica

Todos los huesos rotos pasan por el mismo proceso de curacin. Esto es cierto ya sea que el hueso haya ido cortado como parte de un procedimiento quirrgico o se haya fracturado por cuenta de una lesin.

El proceso de curacin de los huesos tiene tres etapas que se traslapan: inflamacin, produccin de hueso, y remodelacin del hueso. La inflamacinempieza inmediatamente despus de la fractura del hueso y dura varios das. Cuando el hueso se fractura se produce sangrado en el rea, lo que produce inflamacin y coagulacin de sangre en el sitio de la fractura. Esto provee la estabilidad estructural inicial y el marco para la produccin de nuevo hueso. La produccin de huesocomienza cuando la sangrecoagulada formada por la inflamacin es remplazada por tejido fibroso y cartlago (conocidos como callosidades suaves). A medida que avanza la curacin, las callosidades suaves son remplazadas por hueso duro (conocido como callosidad dura), que es visible en lasradiografasvarias semanas despus de la fractura. La remodelacin del hueso, la fase final de la curacin delhueso, se prolonga durante varios meses. En la remodelacin, el hueso contina formndose y se vuelve compacto, regresando a su forma original. Adems, mejora la circulacin sangunea en el rea. Una vez lograda la adecuada curacin del hueso, el soportar peso (tal como pararse o caminar) estimula la remodelacin del hueso. La curacin de los huesos es un proceso complejo. La velocidad y el xito difieren entre individuos. El tiempo requerido para la curacin de un hueso puede ser afectado por muchos factores, incluyendo el tipo de fractura y la edad del paciente, afecciones mdicas subyacentes, y el status de nutricin.

El hueso se toma generalmente de 6 a 8 semanas para curarse en un grado significativo. En general, los huesos de los nios se curan ms rpido que los de los adultos. El cirujano de pie y tobillo determinar cundo est listo el paciente para soportar peso sobre el rea. Esto depender de la ubicacin y la gravedad de la fractura, el tipo de procedimiento quirrgico realizado, y otras consideraciones.

Si un hueso va a ser cortado durante un procedimiento quirrgico planeado, se pueden tomar algunas medidas pre y post-operatorias para ayudar a optimizar la curacin. El cirujano puede darle consejos sobre dietas y suplementos nutritivos esenciales para el crecimiento de los huesos. Dejar de fumar, y controlar adecuadamente el nivel de azcar en la sangre de los diabticos, es importante. Fumar y tener niveles altos de glucosa interfieren con la curacin de los huesos.

Para todos los pacientes con huesos fracturados, lainmovilizacines una parte crtica del tratamiento porque cualquier movimiento de fragmentos de hueso desacelera el proceso inicial de curacin del hueso. Dependiendo del tipo de fractura o procedimiento quirrgico, el cirujano puede usar alguna forma de fijacin (tal como tornillos, placas o alambres) en el hueso fracturado y/o un yeso para impedir que el hueso se mueva. Durante el perodo de inmovilizacin se restringe el soportar peso de acuerdo con las instrucciones del cirujano.

Cuando el hueso se ha curado de manera adecuada, lafisioterapiaa menudo juega un papel clave en la rehabilitacin. Un programa de ejercicios diseado para el paciente puede ayudar a recuperar la fortaleza y el equilibrio y ayudar a retornar a las actividades normales.

Una amplia variedad de factores pueden desacelerar el proceso de curacin. Entre stos se incluyen:

Movimiento de fragmentos de hueso; soportar peso muy pronto Fumar, que constrie los vasos sanguneos y disminuye la circulacin Afecciones mdicas, tales como diabetes, problemas hormonales o enfermedades vasculares Algunos medicamentos, tales como los corticosteroides y otros inmunosupresores Fracturas severas, complicadas, o que se infectan Edad avanzada Mala nutricin o metabolismo deficiente

Si el hueso no se est curando tan bien como se esperaba o si no puede curarse, el cirujano de pie y tobillo puede elegir entre diversas opciones de tratamiento para mejorar el crecimiento de hueso, tal como la inmovilizacin continuada durante un perodo ms largo, estimulacin del hueso, o ciruga con injerto de hueso o el uso de protenas para el crecimiento de los huesos.

PseudofracturasEn ocasiones, al hacer radiografas aparecen imgenes que recuerdan a las fracturas, por lo que en ocasiones se confunden con ellas. Estas imgenes se dan en situaciones normales y en enfermedades que afectan a todo el cuerpo y que bastantes veces se observan a travs de anlisis sanguneos, es decir enfermedades sistemicas, pe. Desmineralizaciones seas. Las lneas que se observan en las radiografas las podemos clasificar en tres tipos:

1. Lneas de color claro que no corresponden a una fractura, se diferencian porque tienen un grosor uniforme, con contornos lisos y extremos redondeados. Por lo general corresponden a la arteria nutricia del hueso y por consiguiente al agujero nutricio. Tambin pueden ser los cartlagos de crecimiento, algunas articulaciones inmviles, pe. Suturas craneales, lneas que aparecen en enfermedades, pe. En la osteomalacia y otras veces son congnitas y se desconoce la causa por la que existe.2. Pseudoarrancamientos: en la radiografa da la sensacin de que existe un hueso de mas (supernumerario), es debido a que se calcifican partes blandas que rodean al hueso.3. Osteocondrosis: consiste en la necrosis asptica de una zona de crecimiento del hueso (de un ncleo de osificacin).

Tratamiento:En el tratamiento de las fracturas se sigue la regla de las tres R: Reduccin, Retencin y Recuperacin funcional. En la reduccin se busca alinear lo mximo los huesos daados (manualmente o a travs de la ciruga), en la retencin se inmoviliza la zona afectada a travs de escayolas en la mayora de los casos, y es en la recuperacin funcional donde la fisioterapia tiene todo que decir.El tratamiento debe ser lo mas precoz posible para evitar adherencias y atrofias musculares. Estos sern los objetivos en la fase previa a la consolidacin total del callo de fractura, en la que realizaremos movimientos suaves en las articulaciones vecinas al hueso fracturado favoreciendo la circulacin y manteniendo la elasticidad de la musculatura. En la fase post-consolidacin, trataremos las rigideces formadas por la inmovilizacin, los trastornos circulatorios (hinchazn) y la atrofia muscular (perdida de fuerza de la musculatura). Para todo esto utilizaremos electroterapia, masaje, movilizaciones activas y pasivas, as como ejercicios de coordinacin y equilibrio, siempre de forma gradual para que progresivamente el miembro afectado recupere sus funciones normales. Es muy beneficioso aadir terapia ocupacional para restablecer al mximo las funciones perdidas y el paciente se incorpore a sus obligaciones en plena forma.

Bibliografa y Linkografahttp://www.aibarra.org/Guias/1-10.htmhttp://salud.doctissimo.es/enciclopedia-medica/enfermedades-musculares-y-esqueleticas/fracturas.htmlhttp://medicinageneralonline.blogspot.com/2013/02/fracturas-traumatologia.htmlhttp://www.hvil.sld.cu/traumatologia/soma4.htmlhttp://www.e-mas.co.cl/categorias/biologia/PATOLOGIA_OSEA.htmhttp://www.foothealthfacts.org/Content.aspx?id=1174http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/apuntes/16Osteomalacia.htmlhttp://criminalistic.org/DescargablesPDF/tipos_de_fracturas.pdfhttp://www.global-help.org/publications/books/help_fracturasinfantiles.pdf