Fracturas nasales
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FRACTURAS NASALES
Curso: Cirugía I
ALUMNA: Alison Velásquez Vásquez
Setiembre 2014
Definición
• Las fracturas nasales suponen una patología muy frecuente en urgencias, representan el 50% de las fracturas faciales y tienen un alto porcentaje de secuelas (sobre todo deformidad) tras un primer tratamiento inicial. (1)
•Muchas fracturas nasales no se identifican en un principio ni se tratan de forma correcta, lo que da lugar a una reparación quirúrgica secundaria por rinoseptoplastia.(2)
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
(1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
EtiologíaLas causas más frecuentes de fracturas y contusiones nasales son:
- Agresiones.
- Accidentes deportivos.
- Accidentes de tráfico.
- Caídas casuales en ancianos.
(1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
Anatomía
Esqueleto óseo
Huesos nasales
borde lateral: delgado se une con la apófisis frontal del hueso maxilar
(zona de fragilidad).
borde medial: es grueso en la
parte superior, fino y frágil. En la parte
inferior y están soldados entre sí en los adultos (al
nacer están unidos por tejido
conjuntivo)Esqueleto óseo. 1. Hueso frontal; 2. hueso nasal;
3. apófisis frontal del maxilar; 4. surco lagrimal; 5. espina nasalanterior.
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
Anatomía
Esqueleto óseoApófisis frontales
de los huesos
maxilares
El borde medial es muy fino, se fusiona con el
hueso nasal (puntos débiles del alero óseo y una
localización habitual de las fracturas)
El borde lateral secontinúa con el hueso lagrimal para
formar el surcolagrimal. El tendón lagrimal medial se
inserta en la cresta lagrimal anterior. (Estas estructuras se
lesionan en las fracturas nasoorbitarias)
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
Anatomía
Esqueleto óseo
Espina nasal del frontal
fuerte apófisis ósea que se apoya en la
lámina perpendicular del etmoides
formando una cuña ósea muy resistente.
Puede hundirse en la base del cráneo en los traumatismos
centrofaciales.
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
AnatomíaAlero Nasal
CartilaginosoCartílagos superiores de la nariz
Cartílagos inferiores de la nariz
1. Cartílago inferior (alar); 2. borde anterosuperior del tabique cartilaginoso; 3. cartílagos sesamoideos; 4. cartílago superior (triangular); 5. ala nasal; 6. apófisis frontal; 7. hueso nasal.
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
AnatomíaTabique nasal
osteocartilaginoso
Tabique óseo: Base premaxilovom
eriana:
Tabique cartilaginoso:
1. Lámina perpendiculardel etmoides; 2. hueso nasal; 3. coana; 4. vómer;5. cartílago cuadrangular; 6. premaxilar; 7. pilar mesial delcartílago alar.
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
Fisiopatología• Los traumatismos nasales en función de la
energía absorbida, punto de aplicación y duración, provocan frecuentemente:
• El alero nasal presenta zonas de debilidad.
• Unas fuerzas pequeñas, del orden de 16-66 kPa en sentido lateral y de 11-312 kPa en sentido frontal, pueden desplazar y fracturar dicha estructura.
1. Resistencia baja
2. resistencia media
3. resistencia elevada
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
Clasificación• Según la dirección y la energía del
traumatismo y dependiendo de la porción nasal afectada, Joseph y Pollock han descrito tres bóvedas a partir de las que pueden detallarse las deformaciones prototípicas que se encuentran con frecuencia.
• Su identificación es útil para comprender las lesiones anatómicas y las necesidades terapéuticas.
(3)Pollock RA.Acute nasal fractures:Vault-by-vault assessment and repair. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1998;5:223-35.
clasificaciónImpacto frontal con dirección perpendicular al plano facial
El impacto frontal con dirección perpendicular alplano facial puede provocar:
• una energía escasa o dirección ascendente: nariz enacento (fig.9)
• una energía media: nariz en silla de montar (fig.10 y 11)
• una energía elevada provoca una nariz «catastrófica»:
- disyunción orbitonasoetmoidofrontal - - fracturas del CNEMFO
- fracturas de Lefort.
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
clasificación
Impacto lateral
Según la angulación, se produce:
• una nariz en C (Figs. 11 a 15);
• una nariz «acostada» (Fig. 9);
• una nariz en S (Fig. 16) [20, 21].
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
Clínica
ANAMNESIS
• Se deben analizar las circunstancias del traumatismo:• su mecanismo: fuerza, energía baja o elevada, dirección• el período transcurrido desde el traumatismo• la existencia de un traumatismo anterior o de
deformación nasal preexistente• un antecedente de cirugía nasal.
• Los antecedentes de obstrucción nasal, ronquido, apnea del sueño, rinorrea, estornudos en salvas, prurito nasal y alergia deben anotarse.
• El consumo de antihistamínicos y vasoconstrictores es un dato relevante que debe indagarse.
(1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
Clínica
Inspección visual
• Epistaxis uni o bilateral, sin este signo es muy improbable que haya fractura.
• Edema y tumefacción. • Hundimiento del dorso o paredes laterales. • Desviación lateral. • Heridas cutáneas. • Telecanto (fracturas naso-etmoidales).
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Clínica
palpación
• Es la parte más importante del diagnóstico.• Evaluar el dorso y las paredes laterales,
crepitación (si la fractura está impactada puede que no aparezca).
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Diagnóstico
Rinoscopía
• Hay que realizarla siempre para visualizar el tabique y ver si está desviado, luxado y descartar hematomas del mismo.
• Buscar desgarros de mucosa y deformaciones septales.
• Nos permite explorar todas las fosas nasales, desde el suelo hasta el techo.
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Diagnóstico
• Dolor, inflamación, eritema, hematoma
• Deformidad
• Epíxtasis
• Insuficiencia respiratoria
• Hematoma del tabique
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Diagnóstico
Radiografía simple
• Solicitar radiografía simple de huesos propios y proyección de Waters, realmente el valor de estas pruebas más que clínico, es judicial y hay que solicitarlas siempre en agresiones y accidentes
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Diagnóstico
Ecografía de alta resolución
• En los niños, es necesario limitar la exposición a los rayos X.
• para el diagnóstico de las fracturas simples y de las deformaciones septales.
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DiagnósticoTomografía
• Sólo está indicada en los traumatismos de alta energía cinética, responsables de fracturas asociadas craneoencefálicas o vertebrales.
• La reconstrucción 3D de superficie ofrece una representación precisa de huesos y tejidos blandos, además de facilitar el diagnóstico
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
Tratamiento
Tratamiento medico• En las 24-48 horas posteriores al traumatismo, se colocan packs o
compresas frías en la región nasal para reducir el edema.• Analgésicos de escalón I de forma sistemática.• Los descongestionantes locales se administran durante varios
días, asociados a lavados de las fosas nasales con suero isotónico.• Los antiinflamatorios esteroideos pueden ser útiles para acelerar
la reabsorción del edema.• Los antibióticos sólo se prescriben si se coloca un taponamiento
nasal durante al menos 48 horas.
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Tratamiento
Reducción de la pirámide nasal
• puede realizarse en las tres primeras horas posteriores al traumatismo.
• La reducción debe realizarse siempre que sea posible en los primeros 10-14 días siguientes al traumatismo.
• Niños pequeños requieren una reducción antes de 7 días (la cicatrización y la consolidación de los focos de fractura se producen más deprisa que en los adultos).
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Tratamiento
Anestesia local o general
• En los niños pequeños, la anestesia general suele ser obligatoria.
• la anestesia local se realiza mediante la infiltración de lidocaína al 1-2% con adrenalina. (a lo largo del dorso, nivel lateral al alero nasal y base del borde caudal del tabique).
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Tratamiento
Reducción ortopédica o quirurgica
• La reducción ortopédica de las fracturas nasales es la más utilizada.
• Las fracturas-luxaciones septales no suelen responder a la reducción ortopédica y requieren un tratamiento quirúrgico de tipo septoplastia
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tratamiento
Reducción quirúrgica inmediata de las fracturas nasales
Indicaciones• Deformación significativa que persiste
tras una reducción ortopédica• Fractura abierta del tabique• Luxación del borde caudal del tabique• Hematoma del tabique• Reducción ósea insuficiente relacionada
con una deformación del tabique• Deformaciones combinadas del tabique y
de los cartílagos inferiores• Fractura desplazada de la espina nasal
anterior• Cirugía nasal reciente
Ventajas• Realineación anatómica precisa del
tabique• Recolocación de los fragmentos
cartilaginosos• Visualización del estado cartilaginoso
durante la evacuación de hematomas• Estabilización de fragmentos solapados• Acceso a la unión del tabique-dorso y de
la columela• Prevención de una deformación
secundaria• Corrección de una deformación compleja
Inconvenientes• Hospitalización más costosa• Anestesia general obligatoria• Riesgo de alteración de la estructura• cartilaginosa y de retraso del crecimiento
facial en niños• Riesgo de perforación septal• Riesgo hemorrágico• Riesgo de deformación secundaria
postoperatoria• Riesgos de infección ascendente
(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
tratamiento
Férula nasal
• Mantiene los fragmentos alineados, disminuye la formación de edema y sirve de protección de posibles golpes. Se mantiene entre 8 y 10 días.
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SECUELAS
Estética nasal
Rinoseptoplastia
reparadora
Orbitaria
Distopia cantal medial
Funcionales
Respiratoria
Olfativas
Lagrimales
Infecciosas
Mucocele
sinusitis
Neuralgia postraumática del nervio nasal
externo
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GRACIAS