Fracturas expuestas

FRACTURAS EXPUESTASDIEGO OBANDO R. R2 POSTGRADO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍAUCE-HM

FRACTURAS ABIERTAS

Comunicación del foco de fractura con el exterior Lesión de los tejidos blandos y piel asociada Trauma de alta energía Isquemia de tejidos, hematoma, contaminación bacteriana Riesgo de infección, retardo de consolidación, pseudoartrosis

Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas abiertas, Paul Clifford 2007

ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE LESIÓN

Traumatismos de gran violencia Accidentes de tránsito, precipitaciones, heridas de proyectil Lesiones múltiples de cabeza, troco, extremidades Tratamiento prioritario al de la fractura

Mecanismos indirecto de torsión, perforan la piel desde adentro


EPIDEMIOLOGÍA Factores geográficos, socioeconómicos, tamaño de la población


MICROBIOLOGÍA

Contaminación en el momento o un poco después de la lesión

60%-70% muestran cultivos positivos antes del tratamiento Contaminantes inocuos de la piel y el entorno Contaminación hospitalaria, S. Aureus, Enterococcus,

Pseudomona


CLASIFICACIÓN

Indicadores pronósticos, estudios comparativos Clasificaciones basadas en la gravedad de la lesión Gustillo Anderson 1976, posterior modificación del tipo III Orden de gravedad ascendente lesión de tejidos blandos y

tipo de Fx. Clasificación sencilla. No exacta para el pronóstico Error intraobservador, naturaleza subjetiva


CLASIFICACIÓN GUSTILLO ANDERSON


CLASIFICACIÓN AO

Para uso en combinación de con la clasificación AO Müller Clasificación detallada: lesión de piel, músculos, tendones,

neurovascular Comparación más específica de los tipos de lesión Herramienta útil de investigación Su complejidad hace incómodo su uso en la práctica clínica

diaria


CLASIFICACIÓN HFS

Hannover Fracture Scale Descrita originalmente por Tscherne.


ESCALA MESS Herramienta objetiva en la toma de decisiones para la amputación vs

salvamento de la extremidad Esta escala de calificación tiene en cuenta el daño a los tejidos blandos y

óseos, tiempo de isquemia de las extremidades, presencia de shock y la edad del paciente.

Estudios retrospectivos y prospectivos han encontrado correlación entre el MESS y la decisión de amputación.

Se ha sugerido que una puntuación > o = a 7 es predictivo de la amputación con casi el 100% de precisión

Open fractures; Sudhir Babhulkar, HKT Raza; Indian J Orthop. 2008 Oct-Dec; 42(4): 365–367. doi: 10.4103/0019-5413.43370

ESCALA MESS


PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Prevención de la infección Curación de tejidos blandos y consolidación ósea Restauración de la anatomía Recuperación funcional


ETAPAS DEL TRATAMIENTO Evaluación inicial y tratamiento en la sala de urgencias Intervenciones iniciales Desbridamiento sistemático de la herida Estabilización de la fractura Intervenciones secundarias Reconstrucción de la piel y de los tejidos blandos Reconstrucción ósea Rehabilitación


ETAPAS DEL TRATAMIENTO

1. Manejo de vía aérea y resucitación urgente2. Inmovilizar la extremidad lesionada y aplicar apósitos

estériles3. Administrar antibióticos intravenosos de manera precoz4. Realizar un desbridamiento y lavado urgente de la herida 5. Estabilización de lesiones esqueléticas6. Realizar desbridamientos repetidos necesarios7. Diferir el cierre y cobertura de la herida

Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, Bucholz, Robert W.; Heckman; Cap. 10 - Initial Management of Open Fractures; 2010 Lippincott Williams

EVALUACIÓN EN URGENCIAS

Reanimación y valoración de las prioridades Prevención de una ulterior contaminación de la herida Administración de antibióticos Realineación y ferulización de las fracturas de las

extremidades Evaluación clínica y radiológica de cada una de las

lesiones


En el lugar del accidente: protección de la herida con apósitos estériles

En urgencias, reanimación del paciente manejo de las situaciones que comprometen la vida

Determinación de la historia clínica y examen físico completo Retiro del apósito para valoración documentación de la lesión

(foto) Retirar fragmentos grandes contaminados y partículas Valoración neurovascular y funcional Realineación y toma de Rx.


ANTIBIOTICOTERAPIA

Esta determinado por el potencial bacteriano concomitante Cefalosporinas de 1° y 2° generación, amplio espectro En heridas graves de fémur pelvis con riesgo de contaminación

fecal se debe administrar un aminoglucósido ó penicilina betalactamica

En heridas producidas en granjas jardines, riesgo de Clostridium se debe aplicar altas dosis de Penicilina IV

Aplicación de antibióticos 48horas Administrar profilaxis antitetánica y toxoide antitetánico


Cefazolina 1 gr IV c/8h (Gram positivos) Aminoglucósido 360 mg IV QD (Gram negativos) Penicilina 2.000.000 UI IV c/4h (Clostridios)

ANTIBIOTICOTERAPIA

Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, Bucholz, Robert W.; Heckman; Cap. 10 - Initial Management of Open Fractures; 2010 Lippincott Williams

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

AntibioticProphylaxisinAdultsWithOpenTibialFractures: WhatIstheEvidenceforDurationofAdministration? ASystematicReview; SherifM.Isaac,FRCS(Orth)1,AlexWoods,BMBCH,Dphil ; TheJournalofFoot&AnkleSurgeryxxx(2015)1–5

Pacientes con fracturas expuestas de tibia, con admisión hospitalaria para manejo quirúrgico o no quirúrgico con inicio de profilaxis antibiótica

Comparación de ciclo largo vs. Corto de antibiótico Estudios clínicos ramdonizados o quasi ramdonizados Estudios en Inglés Estudios que tengan más de 20 pacientes en su muestra

Informes sugieren la administración de antibióticos de 3 a 5 días. Administración de antibióticos durante 24 horas después del cierre de la

herida. o durante 3 días adicionales si un procedimiento secundario es emprendido.

En 2006, Hauser . Un curso corto de las cefalosporinas de primera generación combinada disminuye el riesgo de infección.

Dellinger: Un curso corto de antibióticos, durante 24 horas, es tan eficiente como un curso largo curso de 5 días incluso en grado III fracturas abiertas.


2009 Major British surgical associations, the British Association of Plastic

Amoxicilina-ácido clavulánico 1,2 g o una Cefalosporina dentro de 3 horas de la lesión y cada 8 horas después hasta el cierre de los tejidos blandos o durante un máximo de 72 horas

La profilaxis antibiótica en fracturas expuestas es parte del manejo de esta patología

El tiempo ideal de los antibióticos es controvertido


El tratamiento antibiótico debe ser primordial dentro de 3 h de la lesión.

El riesgo de infección disminuye seis veces con esta práctica Fracturas I y II se recomienda una cefalosporina de primera

generación. Tipo III cobertura de gramnegativos, Clostridium tetani, bacterias

anaerobias, Penicilina La duración puede ser entre 1 y 3 días sin ningún acuerdo sólido

sobre este punto


TRATAMIENTO ANTITETÁNICO

Deben ser considerado para todos los pacientes con una fractura abierta

Si la herida es propensa a la contaminación con Clostridium tetani, se debe combinar 250-500 UI de inmunoglobulina tetánica humana (HTIG).

Si han transcurrido más de 10 años desde el último refuerzo contra el tétanos , tanto el toxoide tetánico y HTIG deben ser administrados

HTIG ofrecerá 3 semanas de protección


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

OBJETIVOS Preservar la vida y la extremidad Valoración definitiva de la lesión Desbridamiento sistematizado de la herida Estabilización de la fractura


VALORACIÓN DEFINITIVA

Consideración completa del grado y extensión de la lesión ZONA DE LESIÓN Lavado a fondo de la herida incluyendo extremos óseos Extraer cuerpos contaminantes Irrigar la herida con Lactato Ringer Lavado por gravedad Luego tomar en consideración seguir con el desbridamiento o

realizar amputación Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas abiertas, Paul Clifford 2007

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

Escisión meticulosa de todo tejido desvitalizado o necrosado Desbridamiento secundario a las 48-72h Comienza en la periferia hacia el centro La piel necrosada, tejido celular subcutáneo y músculo

desvitalizado deben retirarse Los extremos óseos deben limpiarse meticulosamente y dejar

libre el canal medular


La adhesión estricta a la regla de 6 h no parece justificarse Desbridamientos emergentes pueden incluir lesiones Tipo III

con lesión vascular y / o contaminación fecal. Se puede alinear, inmovilizar la fractura y cubrirla con apósitos

estériles


PRINCIPIOS DE DESBRIDAMIENTO

Eliminar tejido desvitalizado (incluido hueso) en el desbridamiento inicial.

Evaluación de la vascularización de los tejidos afectados 3 L para fracturas I, 6 L para fractura tipo II, y el 9 de L para

un tipo III No existe una diferencia significativa entre las soluciones, el

tipo de jabón y antibióticos.


ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

Las fractura grado I deben tratarse como las fracturas cerradas

Las fracturas II y III son desplazadas e inestables requieren fijación quirúrgica

Restablecimiento de la longitud, corrección de la desviación, alineación anatómica

Técnicas de fijación mínimamente invasivas, cuidado de partes blandas

La fijación definitiva no debe considerarse imprescindible en la intervención quirúrgica inicial


Prevención de daños mayores a partir de fragmentos de fractura móviles.

Restaura longitud, alineación y rotación Disminuye espacios muertos y las tasas de infección. Permite un mejor acceso a los tejidos blandos que

rodean la lesión Facilita al paciente a volver a la función normal.


OSTEOSÍNTESIS CON PLACAS

Método de elección para fracturas metafisarias abiertas Fracturas diafisiarias del antebrazo Zonas donde esta asegurada la cobertura de tejidos blandos


Indicada para las fracturas de las extremidades superiores y fracturas periarticulares.

La excepción: gran compromiso de partes blandas Mayores tasas de infecciones se han reportado con este

método Las técnicas menos invasivas reducen estos tipos de

complicaciones y proporcionan mejores resultados


ENCLAVADO INTRAMEDULAR Elección en fracturas diafisiarias de fémur y tibia Resultados clínicos similares tanto con clavos fresados

como no fresados


88% de los cirujanos utilizan un clavo intramedular para las fracturas I y II de la diáfisis tibial y femoral.

68% para el tipo IIIA y al 48% para las de tipo IIIB. la conversión de la fijación externa a un clavo intramedular se

debe realizar en menos de 2 semanas. La conversión después de las 2 semanas requiere tiempo

adicional y antibiótico después de retirar el fijador externo antes de la colocación del clavo intramedular.


Giannouidis et al 536 fracturas Gustillo III Consolidación 94% 37 semanas, Pseudoartrosis 24% Infección 16.2%, Osteomielitis 4.2% Giannous et al 296 fracturas Gustillo III Tiempo de curación más corto, mejor biomecánica, rápida rehabilitación

The role of intramedullary nailing in treatment of open fractures A. Hofmann · S.‑O. Dietz · P. Pairon · P. M. Rommens Eur J Trauma Emerg Surg (2015) 41:39–47

Resultado superior en tiempos de curación Menos complicaciones: consolidación viciosa, pseudoartrosis, infección vs.

fijadores externos No hay evidencia clara entre clavos fresados y no fresados Requisitos generales: desbridamiento, reconstrucción de los tejidos blandos por

completo sin tensión, cobertura de los implantes y adecuado uso de antibióticos sistémicos

Ventajas para la rehabilitación y para lograr mejores resultados funcionales.

The role of intramedullary nailing in treatment of open fractures A. Hofmann · S.‑O. Dietz · P. Pairon · P. M. Rommens Eur J Trauma Emerg Surg (2015) 41:39–47

FIJACIÓN EXTERNA

Fijación relativamente estable sin agredir la zona de lesión Sistema de elección en heridas muy sucias y contaminadas la desventaja es el riesgo considerable de infección del trayecto

de los tornillos Debe ser cambiado de manera precoz a un método definitivo


Utilizada en fracturas abierta seleccionados (pelvis fracturas y fémur proximal)

Debe ser por un tiempo corto. Utilizadas en fracturas con amplio daño de tejidos blandos o gran

contaminación. Pacientes fisiológicamente inestables, control de daños en trauma

ortopédico Planificar la futura ubicación de la incisión y evitar la colocación de clavos

de fijación externa en estas áreas.


COBERTURA CUTÁNEA

Cierre inmediato: cierre de heridas en el momento de la intervención quirúrgica inicial.

Se encuentra dentro de 24 a 72 h, y el cierre tardío se extiende más allá de 3 días


Criterios: Desbridamiento realizado dentro de 12 horas Ausencia de pérdida de exceso de piel Aproximación posible de la piel sin tensión Ausencia de contaminación masiva Ausencia de insuficiencia vascular

COBERTURA CUTÁNEA


Previene contaminación de orgenismos nosocomiales El dispositivo de Cierre al Vacio (VAC; KCI) Ayuda en la cicatrización Reducción de edema Formación de tejido de granulación aumentando el flujo sanguíneo local Se utiliza cuando el cierre inmediato no es posible No reduce necesariamente las tasas de infección

COBERTURA CUTÁNEA


LESIONES POR ARMA DE FUEGO

Lesiones de alta velocidad >600 m/seg, rifles Lesiones de baja velocidad < 500 m/seg. Pistolas Radiografía anteroposterior y lateral de la región Artrografía Arteriografía TAC: pelvis y columna vertebral

Cirugía Ortopédica de Campbell 11° Ed. Cap. 50 Principios generales del tratamiento de las fracturas . 2766-2777

Heridas de baja velocidad: No es necesario un desbridamiento amplio Profilaxis contra el tétanos Dosis única de Cefalosporina de primera

generación 1-2 semanas de antibiótico en heridas que

atraviesan abdomen, pulmón y ropa muy contaminada



Heridas de alta velocidad Lesión de tejidos y contaminación masiva Exposición y desbridamiento amplio Encontrar y retirar el revestimiento del proyectil Extraer el proyectil de las articulaciones Tratamiento enclavado inmediato encerrojado



GRACIAS..

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