Fracturas Expuestas

Fracturas ExpuestasFracturas Expuestas

Dr. HUGO DOBLESDr. HUGO DOBLESHospital CalderHospital Calderóón Guardian Guardia

DefiniciDefinicióónn

ComunicaciComunicacióón del foco de fractura con n del foco de fractura con el medio externoel medio externo


Son siempre una emergencia quirSon siempre una emergencia quirúúrgica.rgica.El tratamiento se debe instaurar lo antes El tratamiento se debe instaurar lo antes posible.posible.La cantidad de secuelas depende de muchos La cantidad de secuelas depende de muchos factores, sin embargo el tiempo transcurrido factores, sin embargo el tiempo transcurrido entre la lesientre la lesióón y el inicio del tratamiento es n y el inicio del tratamiento es uno de los muno de los máás importantes.s importantes.


Se consideran heridas contaminadas Se consideran heridas contaminadas desde el accidente, sin embargo desde el accidente, sin embargo despudespuéés de 12 horas se consideran s de 12 horas se consideran infectadas.infectadas.Son causa tambiSon causa tambiéén de shock, por n de shock, por sangrado, por dolor y por lesiones sangrado, por dolor y por lesiones asociadas.asociadas.

Fracturas expuestas Fracturas expuestas MicrobiologMicrobiologííaa

Los microorganismos que contaminan la Los microorganismos que contaminan la herida varherida varíían de acuerdo a la zona an de acuerdo a la zona geogrgeográáfica, la temperatura, etc.fica, la temperatura, etc.6060--70% de los cultivos dan positivos 70% de los cultivos dan positivos por contaminacipor contaminacióón, antes de que se n, antes de que se instaure el tratamiento.instaure el tratamiento.

Fracturas expuestas Fracturas expuestas MicrobiologMicrobiologííaa

El contaminante mEl contaminante máás frecuente despus frecuente despuéés del s del arribo al Hospital es el Staphilococcus aureus.arribo al Hospital es el Staphilococcus aureus.Se pueden encontrar tambiSe pueden encontrar tambiéén gram negativos n gram negativos como la E. Coli y la Pseudomona.como la E. Coli y la Pseudomona.Si la inoculaciSi la inoculacióón de microorganismos es n de microorganismos es grande inicialmente, la posibilidad de grande inicialmente, la posibilidad de infecciinfeccióón es mucho mayor.n es mucho mayor.

ClasificaciClasificacióón Gustillon Gustillo

Grado I: herida de exposiciGrado I: herida de exposicióón menor o n menor o igual a 1 cm.igual a 1 cm.

-- Sin contaminaciSin contaminacióón importante n importante de la herida.de la herida.

-- Sin conminuciSin conminucióón n óósea.sea.


Grado II: herida de exposiciGrado II: herida de exposicióón mayor a n mayor a un 1 cm.un 1 cm.

-- La lesiLa lesióón de partes blandas no n de partes blandas no es extensa.es extensa.

-- No flaps ni avulsiones.No flaps ni avulsiones.-- no conminucino conminucióón n óósea.sea.


Grado III: Heridas extensas con pGrado III: Heridas extensas con péérdida rdida de sustancia de grado variable, y de sustancia de grado variable, y contaminacicontaminacióón importante. Con lesin importante. Con lesióón n arterial o parterial o péérdida rdida óóseasea

ClasificaciClasificacióón (Sigue...)n (Sigue...)

Grado III a: El tejido blando cubre Grado III a: El tejido blando cubre adecuadamente el tejido adecuadamente el tejido óóseo, a pesar seo, a pesar de lo extenso del dade lo extenso del daññoo


Grado III b: herida amplia, con pGrado III b: herida amplia, con péérdida rdida de sustancia, que no permite cubrir de sustancia, que no permite cubrir adecuadamente el hueso, deja adecuadamente el hueso, deja descubierto el tejido descubierto el tejido óóseo, la seo, la contaminacicontaminacióón de la herida es extensa.n de la herida es extensa.


Grado III c: fractura expuesta con Grado III c: fractura expuesta con lesilesióón de arteria principal, que requiere n de arteria principal, que requiere reparacireparacióón quirn quirúúrgicargica

Fractura Expuesta Grado IFractura Expuesta Grado I

Fractura Expuesta Grado IIFractura Expuesta Grado II

Fractura Expuesta Grado IIIaFractura Expuesta Grado IIIa

Fractura expuesta grado III bFractura expuesta grado III b

Fractura expuesta grado III cFractura expuesta grado III c

Lesiones Lesiones ÓÓseas con gran seas con gran riesgo de sepsisriesgo de sepsis

Lesiones por Lesiones por mordeduramordedura

Lesiones Lesiones óóseas con gran seas con gran riesgo de sepsisriesgo de sepsis

Lesiones con Lesiones con implementos implementos agragríícolas colas

Lesiones Lesiones óóseas con gran seas con gran riesgo de sepsis riesgo de sepsis

Herida punzante en Herida punzante en calccalcááneo.neo.

Principios de TratamientoPrincipios de Tratamiento

PrevenciPrevencióón de la infeccin de la infeccióón.n.CicatrizaciCicatrizacióón de las partes blandas.n de las partes blandas.ConsolidaciConsolidacióón n óósea.sea.RestauraciRestauracióón de la anatomn de la anatomíía.a.RecuperaciRecuperacióón funcional temprana.n funcional temprana.

Fases de tratamientoFases de tratamiento

II--Manejo inicial en emergencias, (ABC).Manejo inicial en emergencias, (ABC).IIII-- OperaciOperacióón inicial:n inicial:

--DebridaciDebridacióón y lavado n y lavado quirquirúúrgico.rgico.

--EstabilizaciEstabilizacióón n óósea.sea.

Fases de tratamientoFases de tratamiento

III. Operaciones secundarias:III. Operaciones secundarias:--ReconstrucciReconstruccióón de piel y n de piel y

tejidos blandos.tejidos blandos.-- ReconstrucciReconstruccióón n óósea.sea.

IV. RehabilitaciIV. Rehabilitacióón.n.

Manejo InicialManejo Inicial

ValoraciValoracióón integral del estado general n integral del estado general del paciente.del paciente.Manejo del shock y de lesiones Manejo del shock y de lesiones asociadas.asociadas.Medidas generales de resucitaciMedidas generales de resucitacióón n (A,B,C...).(A,B,C...).


Manejo preManejo pre--hospitalariohospitalarioApApóósito seco y sito seco y estestééril, evita ril, evita sangrado y mayor sangrado y mayor contaminacicontaminacióónnFFéérula posteriorrula posterior


TracciTraccióón cuidadosa n cuidadosa y realineamiento del y realineamiento del miembromiembroDejar extremo distal Dejar extremo distal del miembro del miembro descubierto para descubierto para valorar condicivalorar condicióón n distal neuroldistal neurolóógica y gica y vascularvascular

Manejo inicialManejo inicial

VVíía para restituir a para restituir llííquidos y pasar quidos y pasar antibioticoterapia.antibioticoterapia.Sacar muestras Sacar muestras sangusanguííneas.neas.

Toxoide tetToxoide tetáániconico

0.5 CC IM de DT en 0.5 CC IM de DT en forma profilforma profilááctica.ctica.Se utiliza en la Se utiliza en la mayormayoríía de los a de los pacientes.pacientes.Solo si sabe que ha Solo si sabe que ha tenido refuerzos tenido refuerzos recientes no es recientes no es necesario.necesario.

AntibiAntibióótico terapiatico terapia

Cefalosporina de primera generaciCefalosporina de primera generacióón en n en todos los pacientes.todos los pacientes.Se agrega un aminoglucSe agrega un aminoglucóósido en los sido en los grados III, o en los muy contaminados.grados III, o en los muy contaminados.Se agrega ademSe agrega ademáás Penicilina Ss Penicilina Sóódica, en dica, en accidentes ocurridos en fincas o en accidentes ocurridos en fincas o en ambientes agrambientes agríícolas, por el riesgo de colas, por el riesgo de Clostridium.Clostridium.

En Sala De OperacionesEn Sala De Operaciones

Se toman muestras Se toman muestras de tejido para frotis de tejido para frotis y cultivo, antes y y cultivo, antes y despudespuéés del lavado s del lavado quirquirúúrgicorgico

Lavado quirLavado quirúúrgicorgico

En sala de En sala de operaciones, con operaciones, con anestesia general o anestesia general o regionalregionalLavado quirLavado quirúúrgico rgico exhaustivo, asexhaustivo, asíícomo debridacicomo debridacióónnIrrigaciIrrigacióón continn continúúa a abundante con abundante con suero fisiolsuero fisiolóógicogico

Manejo de las partes blandasManejo de las partes blandas

Es lo mEs lo máás importante en una fractura s importante en una fractura expuesta.expuesta.Heridas de ampliaciHeridas de ampliacióón se realizan para n se realizan para el adecuado lavado y debridaciel adecuado lavado y debridacióón.n.Generalmente se deja herida de Generalmente se deja herida de exposiciexposicióón abierta, y se pueden n abierta, y se pueden aproximar los bordes de las heridas de aproximar los bordes de las heridas de ampliaciampliacióón.n.

Manejo de partes blandasManejo de partes blandas

Se pueden realizar colgajos, injertos, Se pueden realizar colgajos, injertos, etc., para cubrir tejido etc., para cubrir tejido óóseo.seo.Pueden hacerse de emergencia o Pueden hacerse de emergencia o diferidos.diferidos.Nunca debe de existir tensiNunca debe de existir tensióón en los n en los tejidos blandos.tejidos blandos.Deben retirarse cuerpos extraDeben retirarse cuerpos extrañños y os y tejido desvitalizado.tejido desvitalizado.

Manejo de partes blandasManejo de partes blandas

No se deben dejar expuestos por No se deben dejar expuestos por probabilidad de necrosis:probabilidad de necrosis:

11-- Tejido Tejido óóseoseo22-- Tejido nerviosoTejido nervioso33-- Vasos sanguVasos sanguííneosneos

Manejo del tejido Manejo del tejido óóseoseo

Es secundario en el tratamiento de las Es secundario en el tratamiento de las fracturas expuestasfracturas expuestasPrimero se requiere una adecuada Primero se requiere una adecuada cobertura cutcobertura cutáánea, y una herida limpia nea, y una herida limpia y libre de tejido necry libre de tejido necróóticotico

OsteosOsteosííntesisntesis

Se puede realizar en el momento del Se puede realizar en el momento del lavado quirlavado quirúúrgico de acuerdo a la rgico de acuerdo a la experiencia del cirujano.experiencia del cirujano.Las osteosLas osteosííntesis intramedulares son de ntesis intramedulares son de eleccieleccióón en casos grado I o II.n en casos grado I o II.No se recomienda el uso de placas o No se recomienda el uso de placas o tornillos que puedan quedar expuestos tornillos que puedan quedar expuestos al medio ambiente.al medio ambiente.

OsteosOsteosííntesisntesis

En fracturas expuestas grado III, lo En fracturas expuestas grado III, lo ideal es el uso del tutor externo.ideal es el uso del tutor externo.Permite estabilizaciPermite estabilizacióón n óósea y la sea y la adecuada curaciadecuada curacióón diaria de la lesin diaria de la lesióón.n.Facilita la valoraciFacilita la valoracióón de la evolucin de la evolucióón n clclíínica.nica.

Fijadores externosFijadores externos

AplicaciAplicacióón en din en diááfisis fisis tibialtibial

Fijadores ExternosFijadores Externos

Mantienen Mantienen alineamiento de alineamiento de fracturafracturaPermiten adecuada Permiten adecuada curacicuracióón de las n de las partes blandaspartes blandas

EjemplosEjemplos

Fractura expuesta Fractura expuesta por herida arma de por herida arma de fuegofuego

EjemplosEjemplos

Resultado clResultado clííniconico

Fractura expuesta grado IFractura expuesta grado I

ExposiciExposicióón con n con lesilesióón en piel menor n en piel menor de 1 cm.de 1 cm.

Fractura expuesta grado IIFractura expuesta grado II

Uso del tutor Uso del tutor externoexternoHerida mayor de 1 Herida mayor de 1 cm.cm.

Resultado ClResultado Clííniconico

LesiLesióón n óósea mayor sea mayor que la heridaque la herida

Fractura Grado III aFractura Grado III a

Fractura de Fractura de MonteggiaMonteggia

Fractura expuesta IIIaFractura expuesta IIIa

LesiLesióón extensa de n extensa de partes blandaspartes blandasReparaciReparacióón n secundaria con una secundaria con una placaplacaCirugCirugíía definitiva a definitiva diferida diferida

Fractura expuesta grado IIIcFractura expuesta grado IIIc

Ruptura de la arteria Ruptura de la arteria braquialbraquial

Fractura expuesta Fractura expuesta ComplicacionesComplicaciones

NNóótese la isquemia tese la isquemia de la manode la manoLesiLesióón mn míínima de nima de partes blandaspartes blandasGeneralmente por Generalmente por traumas contusostraumas contusos

ComplicacionesComplicaciones

Tempranas:Tempranas:11--Sangrado y shock.Sangrado y shock.22--Lesiones vasos y nervios.Lesiones vasos y nervios.33--Necrosis piel y tej blandos.Necrosis piel y tej blandos.44--Sepsis, gangrena gaseosa.Sepsis, gangrena gaseosa.


55--Osteomielitis aguda.Osteomielitis aguda.66--TVP, TEP.TVP, TEP.77--Embolismo graso.Embolismo graso.88--AmputaciAmputacióón.n.


TardTardíías:as:11-- PseudoartrosisPseudoartrosis22-- Osteomielitis crOsteomielitis cróónicanica33-- AmputaciAmputacióónn44-- Mal alineamientoMal alineamiento55-- Rigidez articularRigidez articular66-- ArtrosisArtrosis

RehabilitaciRehabilitacióónn

Se inicia de la manera mSe inicia de la manera máás temprana s temprana posible.posible.Las osteosLas osteosííntesis tempranas permiten ntesis tempranas permiten una movilizaciuna movilizacióón mn máás rs ráápida, menor pida, menor atrofia muscular.atrofia muscular.

RehabilitaciRehabilitacióónn

No se deben iniciar terapias en el agua No se deben iniciar terapias en el agua hasta cicatrizacihasta cicatrizacióón de las heridas.n de las heridas.La rehabilitaciLa rehabilitacióón se mantiene hasta la n se mantiene hasta la recuperacirecuperacióón completa del paciente.n completa del paciente.

MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!

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