Fracturas en la Infancia
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Fracturas en la Infancia
Cortes del fémur de un feto: muestra que las epífisis son totalmente cartilaginosas.
Cartílago de crecimiento
TIPOS DE FRACTURA EN LOS NIÑOS
Fractura completa en tallo verde en tubo de plomo Fractura en tallo verde (ruptura del periostio)
Fracturas en Tallo Verde
Indique como reduciría usted una fractura en tallo verde del antebrazo?
• Efectuando un movimiento inverso del que produjo la fractura.• A veces es necesario realizar una hiper-corrección para obtener un buen
alineamiento.• Se debe preservar la bisagra ósteo-perióstica para conservar la
estabilidad.• Se debe inmovilizar sistemáticamente con un yeso tipo braquiopalmar.
Fracturas en tallo verde
Buena reducción. Reducción insuficiente.
Existen en los niños fracturas completas y desplazadas (parecidas a las del adulto).
• El tratamiento ortopédico es la regla en las fracturas diafisiarias.
• El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la reducción ortopédica no es posible.
• No se puede realizar en los niños, enclavados endomedulares como en los adultos, por la presencia de los cartílagos de crecimiento, que deben ser preservados,
• El enclavado de tipo elástico, con clavos pequeños que pasan a distancia de las zonas fértiles, deben ser utilizados de preferencia, en lugar de las placas y tornillos.
Fracturas diafisiarias
Enclavado Endomedular Elástico(Métaizeau)
Preservación de los cartílagos de crecimiento.
Propiedades mecánicas que favorecen la consolidación.
Ablación al 2° o 3er mes.
Fracturas Metafisiarias
• Buen pronóstico• Tratamiento ortopédico• Remodelado • Vigilancia del crecimiento posterior
– A veces estimulación del crecimiento Diferencia de longitud de los miembros (excepcionalmente, tratamiento por epifisiodesis al final del
crecimiento)
– Incoordinación del crecimiento de la tibia y del peroné: valgo o varo residual
Fractura metafisiaria distal de la tibia (Gillespie)• Flexión dorsal forzada
• Impacción metafisiaria anterior
• En ocasiones, en tubo de plomo
Se debe realizar Se debe realizar un yeso en un yeso en equino !equino !
Para evitar Para evitar aumentar la aumentar la
impactación de impactación de los fragmentoslos fragmentos
Yeso a 90° : desplazamiento por impactación.
Fractura aislada de tibia. Reducción, consolidación. Valgo desarrollado en 6 meses
por crecimiento aumentado de la tibia
Ejemplo del asincronismo de crecimiento entre la tibia y el peroné
4 años
Se puede detener el crecimiento del lado interno del cartílago de
crecimiento por medio de una osteosíntesis : corrección progresiva de la deformación en valgo.
Luego de 3 osteotomías sucesivas para corregir el valgo, epifisiodesis realizada a la edad de 13 años.
De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos
susceptible de corregirse con el crecimiento:
A- La angulación en el plano frontal.
B- El acortamiento.
C- El desplazamiento o la rotación.
D- La angulación en el plano sagital.
E- La deformación en bayoneta.
A- La angulación en el plano frontal.
B- El acortamiento.
C- El desplazamiento o la rotación.
D- La angulación en el plano sagital.
E- La deformación en bayoneta.
De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos
susceptible de corregirse con el crecimiento:
Desbridamiento quirúrgico Estabilización con tutor
externo de Hoffmann Curaciones, bajo anestesia
general, cada 2 días Debe evitarse la amputación.
Fractura expuesta tipo III
4 años
Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso
Ablación del tutor: yeso, desplazamiento. Callo óseo en varo.
Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso
25°
12°
Corrección espontánea y casi completa entre el
mes 8 y el mes 30
Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso
• Vida normal• Varo residual discreto
Luego del mes 30
Remodelado fracturario por medio del remodelado ”in situ” y por la reorientación de la
fisis
Crecimiento asimétrico a nivel de la fisis
25°
2 ans
Crecimiento estimulado
Seguir las estrías “de detención del crecimiento” o líneas de Park y Harris.
Ejemplo del remodelaje de una fractura proximal del húmero
Consolidación viciosa
Remodelación del callo con la desaparición del
fragmento que no presenta continuidad
con la cabeza.
Fracturas-desprendimientos epifisiarias
Traumatismos de los cartílagos de crecimientoDesprendimientos Epifisiarios-Fracturas de Salter y Harris
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 4 Tipo 5
Cartílagos de conjugación, placas de crecimiento
Aspecto de los cartílagos de crecimiento a la radiología y a la Resonancia Magnética Nuclear
Cuales son las características radiológicas de un desprendimiento epifisiario tipo I de SALTER y
HARRIS?
• Desprendimiento del cartílago de conjugación, sin fractura.
• Desplazamiento escaso a veces, o moderado, o completo con perdida de contacto.
• Interposición del periostio, con bostezo persistente post-reducción
Salter-Harris Tipo 1
Tratamiento de una lesión de Salter-Harris tipo 1: clavijas percutáneas
Reducción manual, control radioscópico
Trauma en hiper-extensión de la
rodilla
Sin trastornos vasculares pero
con disestesias del dorso del pie
Riesgo de lesión cutánea
póstero-externa de la rodilla
12 años
F Chotel
Tracción axial suave de la rodilla en flexión mientras se lleva la epífisis hacia abajo y atrás
Corrección de la eventual translación lateral
Fracturas en hiperextensión desplazadas
F Chotel
Enclavijado Percutáneo Ascendente
F Chotel
Luego de 5 semanas: extracción de las clavijas
F Chotel
F Chotel
Salter-Harris Tipo I: Trauma en Salter-Harris Tipo I: Trauma en hiperextensiónhiperextensión
Salter-Harris tipo I de tibia en hiperextensión : Maniobras de reducción
F Chotel
Salter-Harris tipo I del hombro
La reducción necesitó de una intervención quirúrgica, para la estabilización por medio de enclavijados
Salter-HarrisTipo II (40 %)
Interposición del periostio
Salter-Harris Tipo II
Supinación-flexión plantar. Supinación-rotación externa. Pronación-eversión y
rotación externa
En el tobillo, los traumatismos de diferentes tipos producen lesiones específicas
Salter 1
Salter-Harris tipo 2
Salter 2
espiroideatransversal
PEER F Chotel
Reducción manual
Inestabilidad enclavijado percutáneo en X
Ejemplo del tratamiento de una fractura en PEER
F Chotel
Salter-Harris tipo II: desplazamiento secundario luego del tratamiento ortopédico: enclavijado
F Chotel
Salter-Harris tipo II: Trauma en valgo forzado
Salter-Harris tipo III (20 %)
Fractura del maléolo interno (tipo III de Salter-Harris) asociada con fractura del maléolo externo (tipo I de Salter-Harris).
Tratamiento por un tornillo interno Epifisiodesis
F Chotel
Salter-Harris III. OsteosintesisF Chotel
Ejemplo de una fractura tipo III de Salter-Harris, invisible en las radiografías simples.
F Chotel
Despistaje, por medio de radiografías dinámicas pre-operatorias en valgo forzado:
De una ruptura del ligamento lateral interno.De una fractura Salter-Harris tipo III espino-tuberositaria interna
F Chotel
Salter-Harris tipo III: osteosíntesis preservando el cartílago de crecimiento
F Chotel
El tipo IV de la clasificación de desprendimientos epifisiarios de SALTER-
HARRIS
A- Es un desprendimiento puro sin fractura.
B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño fragmento del lado epifisiario.
C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura que separa un pequeño fragmento epifisiario.
D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento.
E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.
El tipo 4 de la clasificación de desprendimientos epifisiarios de SALTER-
HARRIS
A- Es un desprendimiento puro sin fractura.
B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño fragmento del lado epifisiario.
C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura que separa un pequeño fragmento epifisiario.
D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento.
E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.
Salter-Harris tipo IV (15 %)
Luego de una rotación externa forzada, el ligamento peroneo-tibial antero-inferior provoca la avulsión ósea correspondiente al cartílago
de crecimiento todavía activo.
Fractura de Tillaux
Reducción y osteosíntesis percutánea
Tratamiento quirúrgico de una fractura de Tillaux
Utilización de tornillos canulados
Fractura de Salter-Harris tipo IV
Tratamiento quirúrgico de una fractura de Mc Farland (Salter IV del maléolo interno)
• Necesita una reducción anatómica• En caso de pequeños fragmentos:
enclavijado• O fijación por medio de tornillos
paralelos al cartílago de crecimiento
Fractura de Salter-Harris tipo I en el peroné y tipo IV en la tibia
Caso particular de la fractura triplanar oblicua del tobillo.
Asociación de los tipos II, II y IV de Salter-Harris.
Fractura Triplanar Frecuencia: 6 %. Gernersmidt: Tillaux /Triplanar: estados
diferentes de un mismo trauma.
Mecanismo de la lesión: rotación externa sobre un pie en supinación.
Clásicamente: aspecto de Salter-Harris III sobre la radiografía de frente y de Salter-Harris II en la incidencia de perfil, +/- fractura espiroidea del peroné.
Fractura a 2, 3, o 4 fragmentos. Es de gran ayuda la realización de una
tomografía computada o una RMN pre-operatoria.
Diferentes tipos de fracturas en tres planos
2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos
Fractura en tres planos(paciente de 13 años de edad).
F Chotel
Triplanar interna extra-articular: rara. Yeso en eversión.
Ejemplo del tratamiento ortopédico de una fractura triplanar
F Chotel
El tratamiento a veces es quirúrgico
• Fracturas intra-articulares desplazadas:• Máximo 2 mm de desplazamiento inter-fragmentario
• Salter-Harris III o IV en el caso de Tillaux, Triplanar,
Salter-Harris III del maléolo interno o fractura de Mc Farland
• Otros tipos de fracturas en donde la reducción ha sido insuficiente.
Triplanar a 4 fragmentos
F Chotel
Fractura de Salter-Harris tipo VContusión del Cartílago de Crecimiento
Invisible a la radiografía
Riesgo de epifisiodesis
Radiografías iniciales normales
Diagnóstico retrospectivo por detención del crecimiento
Fractura del
astrágalo asociada
Traumatismo por compresión (caída desde altura)
F Chotel
Salter-Harris tipo V
El diagnóstico es retrospectivo en presencia de una epifisiodesisF Chotel
Complicaciones de las fracturas desprendimientos epifisiarios
Precoces – Síndrome compartimental– Complicaciones vasculares 10%– Complicaciones nerviosas 3%
Tardías – 20% inestabilidad y lesiones degenerativas– 10% trastornos del crecimiento
• Riesgo inicial – Vascular– Nervioso
• Riesgo secundario– Epifisiodesis central
o periférica
Complicaciones de los desprendimientos epifisiarios de la rodilla
Doppler + +
Trastornos vasculares
Fracturas desplazadas: Fracturas desplazadas: Salter-Harris
tipo Itipo I
Mecanismo en hiperextensión Mecanismo en hiperextensión
Tibia : 10% Tibia : 10%
Trastornos vasculares : Conductas a seguir
Examen vascular pre-operatorio preciso = importancia médico legal.
Reducción urgente:
-Simple abolición del pulso luego de la reducción osteosíntesis y vigilancia clínica (reaparición del pulso dentro de las 24 a 48 horas)
-Pie isquémico antes de la reducción: prevenir al cirujano vascular Ausencia de vascularización luego de la reducción Arteriografía de urgencia, y luego de la osteosíntesis reparación vascular por vía posterior
Trastornos nerviosos : Conducta a seguir
Neuropraxia por estiramiento
Maniobras de reducción suaves (sobre todo la tracción en varo) No se debe intervenir quirúrgicamente de inmediato
Exploración quirúrgica y reparación si el EMG a los 3 a 6 meses muestra una velocidad de conducción lenta o una actividad de desnervación de los músculos distales)
Ejemplo : Salter-Harris tipo I del fémur con un gran desplazamiento + Salter-Harris II de tibia
Accidente de motocultivadorFractura no expuestaPulsos presentesParálisis del nervio Ciático
Poplíteo Externo
Niño de 7 años
F Chotel
En caso de lesión del Nervio Ciático Poplíteo Externo
Reducción de la fractura.Reducción de la fractura.
Estabilización.Estabilización.
Algunos signos de recuperacionAlgunos signos de recuperacionaparecen a los 3 meses.aparecen a los 3 meses.
Sin indicación de electromiografía
F Chotel
Consecuencias de la epifisiodesis
Epifisiodesis total o parcial central– Desigualdad sin desviación– En rodilla: varo por crecimiento del peroné
Epifisiodesis periférica – Desviación en varo o en valgo– En recurvatum– En flexum
Desigualdad en el 25 % de los casos– epifisiodesis contra lateral– alargamiento
Defecto del eje: 20%– Desepifisiodesis– Osteotomías
Factores que favorecen la epifisiodesis
Trauma violento Apertura del foco de
fractura Infección Error de tratamiento
Reducción forzada Osteosíntesis
incorrecta
F Chotel
13 años
Droite Izquierdo Derecho
F Chotel
Izquierdo Derecho
F Chotel
Trastornos del crecimiento: Conductas a seguir Tentativas de desepifisiodesis?
– Crecimiento residual > 2años– Importancia de un puente óseo <30 %
Complemento de la epifisiodesis? – Según el crecimiento residual
Técnica de distracción fisiaria?
Corrección de la desigualdad?– Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud
Osteotomías de reorientación ?
Deformaciones diversas de la rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémur
Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum
Genu valgo por epifisiodesis Genu valgo por epifisiodesis asimétricaasimétrica
Osteotomía femoral de Osteotomía femoral de varización al final del varización al final del crecimientocrecimiento
Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago de conjugación de la tibia
Normal Epifisiodesis anterior
recurvatum
Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior
En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos:
A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento
B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido
C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante
D- Ausencia de perturbación del crecimiento
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos:
A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento
B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido
C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante
D- Ausencia de perturbación del crecimiento
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
Las fracturas-desprendimientos epifisiarios:
A- Son frecuentes entre los 10 y 15 años
B- Pueden estar seguidas de pseudoartrosis
C- Pueden producir perturbaciones del crecimiento
D- Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
A- Son frecuentes entre los 10 y 15 años
B- Pueden estar seguidas de pseudoartrosis
C- Pueden producir perturbaciones del crecimiento
D- Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
Las fracturas-desprendimientos epifisiarios:
Fin de la 3era. parte.