TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL SEGMENTO CERVICAL SUPERIOR

Javier Olabe Jáuregui & Alfredo López Anguera.(Neurocirugía. Palma de Mallorca)

Resumen

Entre los años (1990 / 1995) hemos asistido, en diferentes centros hospitalarios de Mallorca, a 53 pacientes afectos de fracturas del segmento cervical superior. Esta serie constituye el 33% del total de fracturas cervicales tratadas en el mismo periodo de tiempo...Se analizan las características más relevantes de la muestra y su clasificación. Las fracturas de Axis son las más frecuentes (60%).El tratamiento se ha individualizado en cada caso, escogiendo la técnica más apropiada, a juicio de los autores, para cada paciente concreto. Esta táctica ha permitido aplicar diferentes posibilidades terapéuticas: Halo: 31 casos. Cirugía anterior: 3 casos. Cirugía posterior: 11 casos. Inmovilización simple: 8 casos.Se exponen los resultados y finalmente se discute la indicación, ventajas, inconvenientes y posibles complicaciones de cada técnica.

Palabras Clave: Fracturas segmento cervical superior. Tratamiento.

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos de la columna cervical son causa frecuente de muerte o de graves secuelas neurológicas. Estos traumatismos deben diagnosticarse y evaluarse cuidadosamente en las “áreas de urgencia” y sospecharse en el mismo lugar del accidente, ante cualquier grave politraumatismo. El diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado son claves en el resultado.

Más de un tercio de las fracturas cervicales se producen a consecuencia de accidentes de tráfico, otro tercio están relacionadas con caídas casuales y finalmente el tercio restante se produce en actividades deportivas (1,2). Los grupos de mayor riesgo son los jóvenes y los mayores de setenta años. Si la mortalidad por estas fracturas hace 50 años era de un 80% (3), en la actualidad, gracias a los grandes avances diagnósticos de neuroimagen y nuevos enfoques terapéuticos, estas cifras no llegan al 6% (4).

Los objetivos del tratamiento de estos pacientes son: preservar la vida, mantener o restaurar la función neurológica mediante reducción o decompresión , seguido de una estabilización adecuada de la fractura y una rehabilitación precoz.

Clásicamente se distingue al abordar el estudio de los traumatismos de la columna cervical, un segmento cervical superior que incluye las articulaciones occipital, C1 y C2 y el resto de la columna cervical o segmento cervical inferior. Por sus características anatómicas y su comportamiento mecánico, el segmento cervical superior constituye una unidad funcional que se ve afectada en un 30% de los traumatismos cervicales graves.

La detección precoz de estas fracturas en el mismo escenario del accidente o sospecha, tienen una importancia capital en el pronóstico de los pacientes, así McGuire (5) sugiere los diversos sistemas de inmovilización cervical en el lugar del accidente, ante la sospecha de una fractura cervical. Es fundamental no provocar una lesión secundaria en las maniobras de rescate o resucitación del accidentado.

La historia clínica sigue siendo primordial para el diagnóstico. Los testigos del accidente y el personal paramédico pueden aportar datos valiosos. A pesar de ello, sigue siendo relativamente frecuente el que muchas fracturas del segmento cervical superior pasen desapercibidas en las salas de urgencia de los hospitales (6). La asociación con un traumatismo craneal o craneofacial es bien conocida (7), así como en los graves politraumatizados. Por ello en el protocolo de actuación de muchos servicios de urgencia, ante la presencia de este tipo de accidentados, se incluye un estudio radiológico de columna cervical y TAC occipital (C1-C2), según posibilidades; considerando a todos los efectos al paciente como presunto traumatizado cervical hasta que no se demuestre la indemnidad de su columna cervical.

Existen ciertos rasgos en la exploración clínica que hacen sospechar la presencia de fracturas del segmento cervical superior, como el dolor y contractura occipito-cervical, la rotación craneal irreductible, la contusión frontal en un paciente que sujeta su cabeza con las manos en la sala de urgencias, etc... lógicamente en aquellos accidentados a los que se detecta una tetraplejia asociada a trastornos respiratorios graves el diagnóstico es más evidente.

La radiología simple de columna cervical (frente y perfil) y la proyección transoral clásica están al alcance de cualquier servicio de urgencias y deben practicarse con generosidad ante cualquier sospecha de traumatismo cervical, incluyendo siempre los casos de traumatismos craneales occipitales.

Ante la sospecha o evidencia de fractura cervical es recomendable proceder a un estudio con TAC, de gran valor para el diagnóstico de las rotaciones craneocervicales y de las fracturas de los cóndilos occipitales, atlas y axis. Sus relaciones anatómicas y los estudios con reconstrucción digital o bien TAC helicoidal, permiten obtener estudios tridimensionales del segmento cervical superior de gran precisión diagnóstica y de incalculable valor terapéutico.

La técnica de RNM aplicada a estos pacientes permite visualizar imágenes correspondientes a lesión de tejido nervioso, hematomas, patología discal, estado ligamentoso y de partes blandas, descartar malformaciones congénitas, etc... todo ello impensable hasta hace pocos años (8,9).

Desde el punto de vista práctico es importante el proceder a estos estudios TAC/RNM con cierta celeridad, en función de la accesibilidad a estas tecnologías, dado que el grado de información obtenido es de gran relevancia para el pronóstico y la indicación terapeutica.

Una vez practicada la anamnesis, explorado el paciente y realizados los estudios de imagen necesarios estamos en condiciones de establecer un diagnóstico anatómico y funcional de la fractura, una valoración sobre su estabilidad según los criterios biomecánicos de White y Panjabi (10) y una clasificación terapéutica.

CLASIFICACION

Se han establecido diferentes clasificaciones en las fracturas del segmento cervical superior, basadas en el vector de fuerza mayor que actúe sobre la columna cervical: así existen patrones más o menos habituales de fracturas en este segmento cervical en relación con el tipo de vector causal.

Distracción: Separación longitudinal violenta entre los cóndilos del occipital y del Atlas, da lugar a la Dislocación Atlanto Occipital. Puede ser la causa de muerte en muchos accidentados en los que no se descubre el motivo; encontrándose en un 19% de las autopsias de los traumatismos cervicales mortales (11). Se puede producir una “dislocación bulbo-cervical” y en otros casos una anoxia mortal por parada respiratoria.

Compresión: El vector de fuerza intenta juntar los cóndilos occipitales con el Atlas y el Axis, dando lugar a varios tipos de fracturas: Fractura de Cóndilo Occipital (12) entidad rara que puede ser uni o bilateral y con asociación o no de parálisis de pares craneales bajos. Fractura de Atlas (C1): Se distinguen varias modalidades, siendo las más frecuentes la Fractura de Jefferson (13), descrita en 1920. En este tipo de fracturas se produce un verdadero estallido del

anillo óseo de la primera vértebra cervical en sus estructuras màs frágiles. La Fractura aislada de C1 es muy variable, pudiendo afectar a las masas laterales, múltiple, etc... Finalmente por efecto vector de compresión se distingue la Fractura combinada C1/C2 en la que se asocia algún tipo de fractura del anillo, masas laterales o múltiple del Atlas con una fractura estallido del cuerpo del Axis.

Extensión: La fractura típica ocasionada por este vector es la Fractura de Hagman descrita por Schneider (14), como causa de muerte en los ejecutados en la “horca”, aunque hoy en día la causa más frecuente se debe a los accidentes de tráfico y de zambullida. La fractura afecta a ambos pedículos de C2 en su “pars interarticularis” asociándose en ocasiones a una subluxación de C2 sobre C3.

Flexión: Es la causa más frecuente de la Subluxación Atlo/Axoidea y de la Fractura de Odontoides. En el primer caso se ocasiona una fractura o distensión del ligamento transverso que contiene la apófisis Odontoides contra el arco anterior del Atlas, desplazándose esta vértebra en sentido anterior pudiendo cizallar la médula espinal entre la Odontoides y el arco posterior del Atlas con fatales consecuencias. Este ligamento también puede ser afectado por procesos infecciosos o inflamatorios abocando espontáneamente o tras traumatismos triviales a una Subluxación C1/C2. Mención especial tiene la Subluxación Rotatoria C1/C2 con o sin desplazamiento anterior dependiendo de la integridad del ligamento transverso (15).

La Fractura de Odontoides tiene una especial relevancia por su frecuencia, del 10 al 15% de todas las fracturas cervicales (16). Puede pasar desapercibida en los grandes politraumatizados. Habitualmente se produce un desplazamiento anterior de C1 más el fragmento de Odontoides fracturado, sobre C2. Anderson y D’Alonzo en 1974 (17) establece una clasificación anatómica con repercusiones terapéuticas sobre estas fracturas, distinguiendo:

Fractura Odontoides Tipo I: Se produce en la punta de la apófisis Odontoides (AO). Representa una avulsión de la punta de la AO, justo donde se insertan los ligamentos alares. Es poco frecuente y en ocasiones se asocia a una Dislocación Atlanto/Occipital (18).

Fractura Odontoides Tipo II: Se localiza en la base de la AO en su unión con el cuerpo vertebral del Axis. Es el tipo de fractura del Axis más frecuente. Según el desplazamiento del fragmento del “dens” Anterior (A); Neutro (N), es decir, sin desplazamiento o Posterior (P) como lo analiza Geisler (19), podemos distinguir Fracturas Tipo II-A, Tipo II-N, Tipo II-P. Algunos autores detallan más el desplazamiento, incluyendo la cifra de su distancia en milímetros (20). La Fractura Tipo II-P es la menos frecuente de su grupo y el vector de fuerza causal en este caso actúa en “extensión”.

Fractura Odontoides Tipo III: La línea de fractura se extiende a través del tejido óseo esponjoso del cuerpo de la segunda vértebra cervical bajo la AO. Estas fracturas de nuevo pueden estar desplazadas o no desplazadas.

El sentido del desplazamiento de la Apófisis Odontoides especialmente en las fracturas Tipo II es para muchos autores de importancia capital para interpretar el mecanismo de producción, las posibles lesiones neurológicas asociadas y la indicación terapéutica (21,22).

Existen otras clasificaciones para este tipo de fracturas (23,24) aunque a nuestro juicio el desarrollo expuesto nos parece el más práctico e universalmente aceptado. En relación a las Fractures de Hagman también se establece una subclasificación en función del mecanismo causal, la separación de los fragmentos en la línea de fractura y el sentido del desplazamiento (25,26).

Lógicamente lo habitual es que actúen vectores de fuerza mixtos con resultantes no tan definidas como hemos desarrollado a efectos de comprensión. Así podremos hablar de mecanismos de Distracción / Extensión, o bien de Flexión / Compresión, etc... que ilustran de un modo más fidedigno la realidad del proceso.

Fracturas de Odontoides

Tipo I Tipo II Tipo III

(17) Anderson y D’Alonzo (Clasificación de las Fracturas Odontoides)

Pacientes y Método

Pacientes

Desde Enero de 1990 a Diciembre de 1995, hemos asistido en diferentes centros hospitalarios de Mallorca, a 53 pacientes, afectos de fracturas del Segmento Cervical Superior. Esta serie supone el 33% del total de fracturas cervicales tratadas en este periodo. (160 casos)Treinta y siete pacientes son varones (69%) y dieciséis hembras (21%), con una edad media de cuarenta y seis años (rango 13-87 años).Las causas principales de estas fracturas fueron: Accidente de tráfico (58%), Caída casual (30%), Accidentes deportivos (12%).Las fracturas se clasifican según los criterios expuestos en la introducción (Tabla I) que en resumen son: Fracturas de Atlas: 12 casos. Fracturas de Axis: 32 casos. Subluxación Atlo/Axoidea: 7 casos. Fractura de Cóndilo Occipital: 1 caso. Dislocación Atlanto Occipital: 1 caso.

Tabla I

FRACTURAS SEGMENTO CERVICAL SUPERIOR

Una paciente de 23 años, a consecuencia de un accidente de tráfico, ingresó cadáver, no apreciándose ninguna lesión traumática externa, salvo que la cabeza basculaba sobre el cuello. Se practicó un estudio radiológico postmortem que demostró la presencia de una Dislocación Atlanto Occipital. (11).

Tres pacientes con Fractura de Odontoides tipo II manifestaron a su ingreso sintomatología neurológica tetraparética, precisando todos ellos intubación orotraqueal y asistencia respiratoria.

En el grupo de Subluxación Atlo/Axoidea, la paciente con Artritis Reumatoide y el paciente afecto de Arnold Chiari presentaban también a su ingreso déficits neurológicos.

Diagnóstico.El proceso diagnóstico ha sido siempre el mismo: Anamnesis detallada sobre las circunstancias del accidente e información de los testigos. Examen neurológico completo y toma de constantes vitales. Estudio radiológico de cráneo y columna cervical con énfasis en la región C1/C2 y en la “zona de penumbra” C6/C7. Ante imagen de Fractura o Luxación cervical se procedió acto seguido al estudio de la región con TAC, TAC Helicoidal, RNM, según disponibilidad del centro hospitalario. Durante su estancia en el área de urgencias todos los presuntos traumatizados cervicales se han manejado con protección de inmovilización cervical (collar) y los traslados de camilla, etc... con sistemas adecuados de inmovilización.

En los grandes politraumatizados se ha practicado de urgencia un estudio radiológico cervical lateral y se ha aprovechado el traslado a la sala de TAC para simultanear con una exploración detallada del segmento C1/C2.

El obtener un diagnóstico precoz de Fractura del Segmento Cervical Superior u otro tipo de Fractura Cervical, en las primeras horas del accidente, ha sido prioritario en esta actuación.

Tratamiento médico.El tratamiento médico ha consistido en medidas de reanimación, en los casos necesarios mantenimiento de adecuadas constantes vitales, etc... En los pacientes con sintomatología neurológica se ha aplicado el protocolo de tratamiento con Metilprednisona (NASCIS II) (4,27). Los pacientes con grave afectación neurológica y concomitantemente respiratoria han ingresado en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento Ortopédico / Quirúrgico.De los 53 pacientes estudiados, la paciente que ingresó cadáver por Dislocación Atlando/Occipital, obviamente no pudo ser tratada.

Ocho pacientes recibieron un tratamiento ortopédico de inmovilización simple con “collar tipo Philadelphia”, treinta y uno fueron tratados con inmovilización ortopédica externa con HALO (28). Catorce pacientes se trataron ortopédicamente de modo cruento (cirugía) utilizando diferentes técnicas y vías. Una pacientes con Fractura de Odontoides Tipo II tratada cono Halo, desarrolló una “pseudoartrosis” precisando un segundo procedimiento, esta vez quirúrgico. (Tabla II).

Tabla II

TRATAMIENTO FRACTURAS SEGMENTO CERVICAL SUPERIOR

El objetivo del Tratamiento ortopédico ha sido conseguir una reducción lo más anatómica posible, conservar la función de la “charnela occipito cervical” y todo ello dirigido a obtener una estabilidad suficiente de la fractura.

El tratamiento se ha individualizado para cada paciente y cada tipo de fractura. En muchas ocasiones las características del paciente: edad, factores psicológicos, o bien las lesiones asociadas: politraumatismos, secuelas neurológicas, etc... han condicionado la elección. En todos los casos en los que se precisa una reducción inicial externa, inicialmente se utilizaba un “compás cervical de tracción” con 3-4 Kg máximo y controles radiológicos sucesivos. Posteriormente hemos preferido utilizar para este propósito el “anillo craneal” del Halo ya que nos permite conseguir la reducción bajo tracción del mismo modo que con el “compás” pero con la ventaja de que en los casos adecuados, puede continuarse el tratamiento, aplicando el “chaleco” del Halo en un segundo tiempo.

HALO

Desde hace unos años el material que constituye el Halo se ha aligerado e incluso sustituido por materiales inertes a los campos magnéticos (Fibra de carbono), lo que unido a un diseño más funcional y atractivo permite una mayor versatilidad de uso, siendo bastante confortable para el paciente.

La técnica de colocación del Halo debe ser rigurosa. Es importante para el éxito del tratamiento con este dispositivo el dedicar el tiempo preciso de información al paciente. En algunos casos ha sido de gran ayuda la colaboración de algún otro paciente portador de Halo, que ha podido resolver muchas preguntas e inquietudes. En aquellos casos en que a nuestro juicio pueden aplicarse diferentes tipos de tratamiento, se ha informado al paciente y familiares, escogiendo aquel método mas adecuado para el supuesto.

La aplicación del Halo debe realizarse en quirófano, con monitorización del paciente y sedación en los casos necesarios, bajo control por Anestesiólogo. Consideramos muy importante la asepsia y rasurado suficiente del cuero cabelludo y la aplicación de los tornillos craneales en máximas condiciones de esterilidad. La reducción de la Fractura se lleva a efecto con movilizaciones manuales, guiadas con control radioscópico y una vez conseguida se procede a la inmovilización definitiva del dispositivo.

A las 24 y 48 horas deben de ajustarse todos los elementos mecánicos del Halo y la asepsia ulterior, a lo largo de los dos o tres meses de duración del tratamiento, según evolución, se llevará de manera rigurosa tres veces al día con H202 y solución yodada.

A las 24 horas de aplicación del Halo el paciente es ambulante y su permanencia en clínica dependerá de su adaptación al equipo y ayuda familiar suplementaria.

Los controles radiológicos ambulatorios nos indicarán el grado de consolidación de la Fractura.

Antes de la retirada del Halo, (unos sesenta / ochenta días) se realizan estudios con Tomografía o TAC para descartar la formación de “pseudoartrosis” y en cualquier caso, transcurrida una semana de su retirada se practica de nuevo estudio radiológico simple para confirmar la estabilidad del “callo de fractura” con el soporte cervical simple que empleará el paciente dos meses más.

La experiencia demuestra que existe una discordancia entre la imagen de consolidación del “callo de fractura” de la radiología simple y el TAC. Siempre que no se produzcan fenómenos de “pseudoartrosis” ni desplazamientos viciosos, podemos guiarnos con tranquilidad por los datos de la radiología convencional.

En nuestra serie hemos tratado a 31 pacientes con Halo (Tabla II) predominando las Fracturas de C2 (Hagman 9 casos y A. Odontoides 15 casos). Un paciente de 87 años afecto de una Fractura de Odontoides Tipo II falleció por un “infarto de miocardio” y

una paciente de 21 años también tratada por Fractura de Odontoides Tipo II, desarrolló una “peudoartrosis”, precisando una intervención posterior.

En tres ocasiones se ha precisado una “recolocación” del Halo por “fatiga del material” en una caso y en los dos restantes por desajuste de los tornillos craneales. También ha sido necesaria la sustitución de tornillo craneal en dos ocasiones más, por infección del mismo. Estas infecciones locales se han resuelto con facilidad.Ninguno de los pacientes tratados con Halo, ha desarrollado sintomatología psíquica a modo de claustrofobia, etc... y en general a los quince días de su aplicación todos son independientes.

En principio hemos considerado tributarias de tratamiento con Halo todas las Fracturas de Hagman, Fracturas de Jefferson y Fracturas de Odontoides, salvo las Tipo II Posterior (en extensión) que eventualmente nos han parecido inestables, tras los estudios de imagen correspondientes.En algunos casos se ha modificado la indicación de tratamiento con Halo: por heridas importantes o scalp de cuero cabelludo o bien en estados comatosos por traumatismo craneal grave, en pacientes con secuelas neurológicas graves (tetraparesia) y en pacientes con antecedentes respiratorios moderados/severos. También en pacientes polifracturados la indicación debe considerarse.

Resumiento, de los 31 pacientes tratados con Halo (58% de la serie), hemos obtenido un excelente resultado en 30 de ellos; un exitus en el paciente de mayor edad por complicación miocárdica y un fracaso por “pseudoartrosis” en una Fractura de Odontoides Tipo II.

Tratamiento quirúrgico.

14 pacientes de esta serie (26%) han sido tratados quirúrgicamente. (Tabla III).

Fracturas Segmento Cervical Superior. Tratamiento Quirúrgico.

Predominan los abordajes posteriores con Fijadores Atlo/Axoideas según técnica clásica de la “lazada” con hilo de nylon o acero inicialmente y de titanio en la actualidad con los injertos óseos autólogos posteriores C1/C2 en sus diferentes modalidades (Brooks 29), Gallie (30), Sonntag (31,32). En los casos de Subluxación Atlo-Axoidea, ha sido la técnica de elección.

En dos ocasiones se ha precisado una artrodesis posterior incluyendo el hueso occipital, C1 y C2 para la cual hemos utilizado la técnica modificada de Ransford (33). Esta fijación tiene el inconveniente de limitar considerablemente la movilidad de la charnela occipito-cervical, hasta en un 30% en flexo-extensión y más de un 10% en rotación (34).

Tres pacientes con Fractura de Odontoides Tipo II Posterior se han tratado mediante atornillamiento anterior según técnica de Böhler (35) y modificada por Aebi (36), etc...

A nuestro juicio la indicación primordial de esta técnica de atornillamiento por vía anterior se establece en las Fracturas de Odontoides Tipo II con desplazamiento Posterior y con integridad del ligamento transverso. Es absolutamente necesario que la Fractura se reduzca y en ocasiones se precisa un movimiento sincronizado de manipulación vertebral “a cielo abierto” mientras el otro cirujano introduce la “guía” para sujetar ambos fragmentos de la Apófisis Odontoides. Se trata de una técnica muy funcional y elegante, con indicaciones precisas y que requiere un adiestramiento adecuado. Es absolutamente necesario el disponer de dos equipos de radioscopia (AP y L) simultáneas y asegurar una penetración correcta del tornillo en ambas proyecciones para evitar frecuentes errores como describe Aebi (37) y Martín Ferrer (20).

Aunque la experiencia personal con esta técnica es limitada, hasta la fecha no han existido complicaciones y los resultados de consolidación han sido excelentes.

Podemos concluir que en los casos tratados mediante cirugía la evolución ha sido favorable, siendo destacable como complicación, una infección fistulosa crónica, en el trayecto de la herida quirúrgica en un paciente, que obligó al cabo de nueve meses a retirar el material metálico de osteosíntesis (Ransford (33)).

Tratamiento Inmovilización simple

Ocho pacientes de esta serie se trataron con un collar cervical tipo “Philadelphia “ (seis casos) o “collar blando” (dos casos).

Uno de ellos corresponde al paciente con Fractura de ambos Cóndilos del Occipital y otro a una paciente con Fractura de Hagman. Ambas fracturas nos parecieron lo suficientemente estables para tratarse de este modo tan simple y la decisión fue adecuada, ya que la evolución ha sido favorable.

Los seis casos restantes corresponden a Fracturas de C1 (Aisladas o de Jefferson) y que siempre curaron sin complicaciones.

Debemos mencionar como muchos pacientes toleran peor el collar cervical rígido que el Halo. Se pueden producir muchas alteraciones cutáneas, escarificaciones en la piel, etc... que deben vigilarse. Existen pacientes con intolerancia cutánea a los materiales termoplásticos con que se fabrican estos collares o bien a los productos químicos o detergentes que se utilizan para su limpieza. Un pañuelo de seda interpuesto entre el collar y la piel puede ser una buena solución.

RESULTADOS

Entre 1990 y 1995 han sido tratados por Fracturas del Segmento Cervical superior 53 pacientes. (Tabla IV). Una paciente ingresó cadáver, diagnosticándose una Dislocación Atlanto-Occipital.

Ocho pacientes con Fracturas estables de C1, de Cóndilo Occipital y Hagman curaron con Inmovilización Cervical Simple con collar.De los 31 pacientes tratados con Halo, todos curaron en el tiempo previsto de tratamiento (dos a tres meses con Halo y otros dos meses con collar cervical). Un paciente de 87 años falleció por un “infarto de miocardio” y otra paciente con una Fractura Odontoides Tipo II, desarrolló una Pseudoartrosis precisando una Intervención Artrodésica Posterior (resolviéndose satisfactoriamente el problema). Se han producido algunas complicaciones menores ya mencionadas y que siempre se resolvieron con facilidad: tres recolocaciones y dos sustituciones de tornillo craneal por infección.

El tratamiento con cirugía se ha llevado a efecto con diferentes técnicas en catorce pacientes con buenos resultados. A destacar dos complicaciones: un trayecto fistuloso desarrollado en la herida quirúrgica, que por contaminación crónica, exigió la retirada del material metálico de osteosíntesis (Ransford (33)); un segundo caso idéntico de contaminación crónica por intolerancia al “metacrilato” que se utilizó asociado al hilo de acero en la artrodesis. (Unico caso con cemento acrílico) y que finalmente precisó la retirada del mismo. (37).Todos los pacientes (salvo dos pacientes extranjeros*), han tenido un seguimiento mínimo de dos años y máximo de 4 años considerando como buen resultado o curación, la consecución de un buen “callo de fractura” con absoluta resolución del proceso y buena recuperación funcional. *En ambos casos sus médicos remitieron información documental satisfactoria.

DISCUSIÓN

Para el tratamiento de las Fracturas-Luxaciones O-C1-C2 disponemos en la actualidad de un amplio arsenal de procedimientos ortopédicos y técnicas quirúrgicas. En muchas ocasiones la indicación puede ser alternativa, permitiendo un enfoque de tratamiento uniforme basado principalmente en las preferencias y experiencia personal con una determinada técnica.

Contrariamente a los “criterios uniformistas” pensamos que a favor de unos óptimos resultados, la indicación debe ser electiva para cada caso particular considerando: Los factores biomecánicos de la propia lesión, las ventajas y desventajas de cada técnica en relación a sus posibilidades de estabilización, las consecuencias funcionales, la tolerancia del paciente, la agresividad del procedimiento y posible morbilidad asociada, etc...

Bajo estas premisas proponemos un esquema general diversificado de los tratamientos ortopédicos, de los tratamientos quirúrgicos y de sus indicaciones.

PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS

1.- Ortesis Cervical. (Collarín Cervical tipo Phidadelphia, etc...).

Es a nuestro juicio el método adecuado a considerar en las lesiones que no comportan una clara inestabilidad primaria:

- Fracturas aisladas del arco del Atlas.- Fracturas unilaterales interarticulares del Axis.- Fracturas bilaterales interarticulares del Axis sin diástasis de fractura ni listesis

del cuerpo del Axis.- Fracturas de Jefferson sin signos de inestabilidad. (Sin desplazamiento externo

de las masas laterales del Atlas).- Fracturas por compresión de los Cóndilos occipitales.

2.- Halo.

A considerar en primer lugar en todas las fracturas agudas con criterios de inestabilidad primaria.

En nuestra experiencia la tolerancia del Halo suele ser muy favorable aún en personas de edad avanzada. Las tasas de no unión y persistencia de inestabilidad tras su uso ha sido muy baja (1 paciente de 31), contrariamente a las referencias de la literatura. Asimismo su morbilidad en nuestra experiencia ha sido mínima. Cabe señalar como ventaja de esta técnica, como la curación se establece en condiciones fisiológicas sin ninguna restricción de la motilidad de la columna cervical ni la introducción de material de artrodesis-osteosíntesis extraño al organismo.

Como contraindicaciones absolutas o relativas podemos citar:

- Luxaciones puras por lesión exclusivamente ligamentosa.- Grave déficit neurológico asociado medular o cerebral.- Lesiones torácicas graves.- Lesiones inestables crónicas.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

La cirugía estabilizadora de las lesiones del segmento cervical superior se ha desarrollado extraordinariamente en los últimos años. Existen diversas técnicas a “cielo abierto” cuyo conocimiento permite la indicación mas adecuada según criterios biomecánicos referidos a cada caso en particular.

Las indicaciones para cirugía a “cielo abierto” según nuestro criterio son las siguientes.- Lesiones inestables con contraindicación para tratamiento con Halo.- Inestabilidad persistente tras tratamiento con Halo.- Rechazo al Halo por parte del paciente.- Como alternativa al tratamiento con Halo sopesando ventajas e inconvenientes

para el caso particular (edad, actividad profesional, posibilidad seguimiento, etc...)

Cirugía Cervical Anterior.

Queda resumida en el tratamiento de fijación de la Odontoides al cuerpo de C2 mediante atornillamiento por vía anterior (35-36). En la actualidad se realiza con la ayuda de tornillos canulados de titanio a compresión.

La consideramos como cirugía electiva en el tratamiento de las Fracturas-Luxación de Odontoides Tipo II/III por mecanismo de extensión (impacto anterior) con desplazamiento posterior y línea de fractura horizontal o bien oblicua hacia abajo y atrás.

En estas lesiones por extensión, la lesión ligamentosa es anterior y cercana al área de atornillamiento, siendo el brazo de palanca corto, por lo que la estabilidad de la artrodesis es adecuada y el resultado muy favorable. Se trata a nuestro juicio de una excelente indicación, con la ventaja de no crear ninguna restricción funcional del movimiento cervical.

Muchos autores (20) amplían esta indicación del atornillamiento anterior a las fracturas en flexión con desplazamiento anterior. Sin embargo en estos casos existen razones mecánicas para indicar un abordaje y fijación posterior, en similitud a las lesiones del segmento cervical inferior.

En estos casos la fuerza de distracción y de inestabilidad actúa a distancia, desde el área ligamentosa primariamente lesionada (posterior) que queda alejada del área de atornillamiento. Esto supone un marcado brazo de palanca en relación al plano en que se realiza la fijación, lo que conduce a un montaje poco estable y con escasas posibilidades de éxito. A nuestro juicio el atornillamiento anterior en estos casos es una mala indicación.

Cirugía Cervical Posterior.Esta vía posterior tiene tres posibilidades según las necesidades de cada caso que describimos.

1.- Osteosíntesis más Artrodesis C1/C2.Con diversas variantes que no vamos a desarrollar, de preferencia cables

de titanio y hueso autólogo. (31-32). Indicada en:- Fracturas-Luxación Odontoides Tipo II/III por mecanismo de flexión.- Fracturas de Hagmen.- Inestabilidad-Luxación Atlas-Axis.

La restricción de la motilidad en rotación de la cabeza que condiciona esta técnica es muy moderada.

2.- Osteosíntesis más Artrodesis Occipito C1/C2.La indicamos en las Inestabilidades-Luxaciones Occipito-Atloideas (33). La restricción funcional de la motilidad de la cabeza que condiciona esta técnica es importante y debe de considerarse.

3. Fijación transarticular posterior Atlas-Axis.Según técnica de Magerl (38). Este tipo de cirugía, amén de ser una alternativa elegante a las fijaciones posteriores clásicas C1/C2 con “lazada” creemos que mecánicamente es una técnica electiva en el tratamiento de determinadas lesiones cuya única posibilidad sustitutiva de tratamiento sería una fijación O-C1-C2 con la consiguiente secuela de limitación funcional en la motilidad de la cabeza. Sus indicaciones serían.

- Fracturas-Luxaciones anteriores de Odontoides asociadas a fractura de arco del atlas.

- Fracturas de Jefferson.

CONCLUSIONES.

1.- La incidencia de lesiones neurológicas asociadas a este tipo de fracturas del segmento cervical superior es baja en nuestra experiencia, a diferencia de los datos descritos en otras revisiones que las sitúan hasta en un 33% (39). La gravedad extrema de estas lesiones neurológicas explicaría el deceso de gran parte de los pacientes que las conllevan, sin opción al diagnóstico y tratamiento ulterior. (Datos de autopsias en accidentados de tráfico). (40).

2.- La tolerancia al Halo en nuestros pacientes en muy aceptable y el porcentaje de inestabilidad o fracaso tras su uso muy bajo (3.2%), en contraposición con algunas referencias de la literatura que las sitúan altas. (Anderson y D’Alonzo) (17).

3.- Concluimos que para conseguir el tratamiento óptimo de la variedad de lesiones que pueden acaecer en el segmento cervical superior, es necesaria una experiencia prolongada y un adecuado conocimiento del amplio arsenal terapéutico disponible en la actualidad. Ninguna técnica es mejor y excluyente de las restantes. Sólo el conocimiento de todas ellas puede optimizar los resultados, al permitir un enfoque individualizado de tratamiento sin limitaciones técnicas. Con este grado de libertad terapéutica es posible la elección adecuada para cada caso en particular en función de los factores biomecánicos de la propia lesión y los personales de cada paciente.

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