Fracturas de pilón tibial - Inicio | Facultad de Medicina … · 2015-09-21 · • Asociadas a...
Transcript of Fracturas de pilón tibial - Inicio | Facultad de Medicina … · 2015-09-21 · • Asociadas a...
Fracturas de pilón tibial
Dr. Angel Arnaud Franco Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez
Dr. Raymundo Angel Rodriguez Torres R2
Introducción • Pilón: Instrumento
cilíndrico que sirve para triturar. Su interpretación ortopedia es la de un impacto vertical del pilón en el mortero(3)
• Plafond: Techo en francés
2 James Michelson, M. D. et all, The nomenclature for intra-articular Vertical Impact Fractres of the Tibial Plafond: Pilon Versus Pylon, Foot & Ankle International, 2004
Anatomía
10
• I. La superficie articular debe ser equidistante a lo largo de la articulación
• II. La incisura • III. Los ejes
centrales pasan por el centro de la tibia y el astrágalo
AP de tobillo • Representa la superficie anterior del techo
del tobillo, no la región posterior(2)
11 Nabil Ebraheim, M.D. et all, Intraoperative Imagining of the Tibial Plafon Fracture: A potential Pitfall, Foot & Ankle International/Vol 21, No. 1/January 2000
Mecanismo de lesión • Mecanismo indirecto en carga axial • Posición del pie • Fuerzas adicionales: flexion, rotación y
cizallamiento • Alta energía • Baja energía
12
Clasificación • En base al tratamiento • En base al pronóstico
• Clasificación de Rüedi y Allgower: • reconocer la severidad de la lesión
• Planear el abordaje quirúrgico • Predecir el resultado
14
Uso de TAC • Se agrega el uso del TAC para realizar la
planeación pre operatoria de estas fracturas
18
• Clasificación radiográfica
• Revisión de TAC
• Evaluación de los trazos primarios y secundarios de fractura
• Cambia el plan quirúrgico en 64% de los casos
Lesiones asociadas • Son lesiones de alta energía • Asociadas a lesiones en miembro
inferior ipsi, y contralaterales • Fractura diafisiaria de tibia • Fractura de platillos tibiales • Astrágalo • Fracturas de cuello • Fracturas del cuerpo • Daño al cartílago articular 19
Evaluación radiográfica • Fracturas y luxaciones de
tobillo? • Peroné?
• la fractura del peroné se asocia a fracturas tipo III y a mas conminución lateral (1)
• Conminución? • Impactación? • Lesiones asociadas?
20 Pamela C. Lik, Md et all, Ipsilateral Intect Fibula as a Predictor of tibial Plafond Fracture Pattern and Severity, Foot & Ankle Society, 2000
TAC • Avulsión del
tubérculo de Chaput
• Splits coronales • Splits sagitales • Incongruencia de
la sindesmosis • Daño del domo
astragalino 21
• Debe obtenerse posterior a estabilizar la fractura
• Posterior a reducir la fractura
• Posterior a restaurar la longitud
• Evalúa lesiones no observadas en CR
Tratamientos históricos • 1950’s • Fracturas de baja energía • Rüedi et al
• 1980’s • Ovadia y Beals
• Los tratamientos consistían en RAFI de manera inmediata 22
Tratamientos históricos • Desafortunadamente, las fracturas
comenzaron a ser por traumatismos de alta energía
• No existía un conocimiento del manejo de los tejidos blandos
• Altas tasas de complicaciones
23
Tratamientos históricos • En 1992 McFerran et al publicaron sus
experiencias con seguimiento a 5 años • Se presentaron 40% de complicaciones
con fijación interna inmediata • Se requerían en promedio 77
procedimientos
24
Tratamientos históricos • Teeny y Wiss evaluaron
retrospectivamente 60 casos tratados con RAFI con seguimiento a 2.5 años
• 60% traumatismo de alta energía
• Malos resultados en 50% de los casos
• Infecciones en 37% de los casos
25
Tratamientos históricos • Bone et al introdujo el
uso de la fijación interna combinada con fijación externa.
• Se utilizaban placas y tornillos inter fragmentarios para reconstruir la articulación
• Se utilizaba el fijador externo como dispositivo neutralizador
• Se observó una disminución en la tasa de complicaciones
26
Tratamientos históricos • Tornetta el tal • Tornillos inter fragmentarios • Fijadores híbridos para dar movimiento
temprano a la articulación del tobillo • Primero se estabilizaba el peroné y se
reconstruía la articulación
27
Tratamientos históricos • Schatzker y Tile • introdujeron el periodo de espera de 7
a 10 días para realizar la fijación interna
• 1990 Höntzsh et al • Documentaron el tratamiento en 2
etapas, esperando el tratamiento quirúrgico de 2 a 3 semanas
28
Tratamientos históricos • 1997 • Sirken et al y Patterson y Cole • Uso de fijador externo tibial y fijación
interno al perone. • Posterior fijación interna diferida de 10
a 14 días • Se observó una disminución en las
complicaciones y mejores resultados en lesiones severas.
29
Tratamientos históricos • Dunbar et al • Describen una técnica con fijación
interna limitada a pequeñas incisiones. • El objetivo es restaurar la longitud y la
rotación • Se utilizaba una reconstrucción en
etapas • No se obtuvieron complicaciones de
heridas 30
Tratamientos históricos • Hasenboehler et al • Utilizan placas bloqueadas percutáneas
mediales • Excelentes resultados
31
Reduccion abierta y fijación interna
• Reducción anatómica del perone utilizando placas y fijador externo a la tibia
• Se repara el maleolo posterior en fracturas tipo III 33
Consideraciones • Al hacer la planeación quirúrgica por
etapas, deben considerarse todas la incisiones desde el principio
• debe existir una distancia mínima de 5 cm entre cada incision para evitar necrosis
34
Abordaje posterolateral • Entre el borde
posterolateral de la tibia y el tendon de aquiles
• Se puede reparar el maléolo posterior
35
Abordaje anteromedial • Inicia en la
diáfisis tibial lateral a la cresta anterior, cruzando el tobillo medial al tendon del tibial anterior
• Excelente visualización de la articulación medial, no lateral
36
Abordaje anterior • Abordaje standard • incision de 8 a 10
cm • Excelente
visualización anterior, medial y lateral
37
Abordaje Lateral de Böhler • 5 cm próxima a la
articulación del tobillo, lateral al tubérculo de Chaput.
38
Fijación interna • El objetivo es obtener una alineación
axial con una fijación estable • Placas percutáneas bloqueadas • Se utiliza un proceso de reconstrucción
en etapas de “atrás hacia adelante”
39
Reconstrucción articular • Para reconstruir la tibia primero debe
de restaurarse la superficie articular • Después se estabiliza el fragmento
metafisiario reconstruido a la diáfisis. • 1 mm de escalón metafisiario se
traduce a muchos milímetros de escalón intraarticular.
43
Fijación por etapas • 1ra etapa • Fijación
anatómica del peroné
• Estabilización de la tibia con fijador externo
44
Cuidados posoperatorios • Antibióticos intravenosos 24 horas • TAC de control para evaluar la
reducción articular en el día 1 • Inmovilización, vendaje de Jones • A las 2 semanas si las heridas han
cerrado se inician ejercicios de movilidad
• Diferir apoyo mínimo 10 a 12 semanas • Apoyo progresivo desde las 12
semanas • Apoyo total después de los 4 meses
50
Fijación externa • Reducción articular combinada con
aplicación de fijador
• Uso de fijador sin reducción articular
51
Reducción articular combinada con uso de fijador
• Reducción abierta tradicional
• Reducción con múltiples incisiones pequeñas
52
Fijación externa • La fijación interna limitada con fijación
externa Vs la fijación interna tienen los mismos resultados a largo plazo (5)
• Comparando la fijación interna Vs Fijación externa muestra en fracturas de alta energía (tipo B y C), muestran que se tiene mas riesgo de artritis postraumática con la fijación externa(6).
53
Davidovitch et all, Open Reduction with Internal Fixation Versus Limited Internal Fixation and External Fixation for High Grade Pilon Fractures (OTA Type 43C), Foot & Ankle International, 2011.0955 Harris et all, Results and Outcomes After Operative Treatment of High-Energy Tibial Plafond Fractures, Foot & Ankle International, 2006
Artrodesis • Casos severos con mala
reducción articular • Progreso de artrosis
postraumática • Artrodesis primaria para
casos severos • Se obtiene una fijación
metafisiaria estable con deambulación a las 40 semanas(4)
54 Bozic et all, Ankle Fusion for Definitive Management of Non-Reconstructable Pilon Fractures, Foot & Ankle International, 2008.0914
Complicaciones de herida • Las complicaciones mas frecuentes de
las heridas son la necrosis superficial y la necrosis de espesor parcial posterior a RAFI
• Curaciones mojadas o secas • Antibióticos orales • Cultivos no indicados
55
Complicaciones de herida • Las necrosis de espesor total o las
dehiscenisas de herida se consideran situaciones urgentes.
• Desbridación e irrigación urgente • Cultivos de tejido profundo
• Si el metal se expone, debe dejarse para estabilización
• Terapia VAC 56
Complicaciones: osteomielitis • 1. Condición del huésped • 2. La disfunción funcional • 3. El sitio afectado • 4. El grado de necrosis ósea
• I. Osteomielitis medular sin generación endostial
• II. Ostemielitis superficial • III. Secuestro cortical • IV. Lesion permeativa y destructiva
inestable
57
Complicaciones: Falla de implante
• La falla mas común • Generalmente posterior a fractura de
placa medial o retiro de fijador • Deformidad en varo • Metáfisis inferior
58
Complicaciones: No unión • Clavo intramedular o placa
• Pseudoartrosis hipertrófica: clavo intramedular rimado
• Fractura de implantes: Reabordar sitio quirúrgico, retiro de implantes, reavivar bordes.
59
Complicaciones: Mala unión • Generalmente la fractura consolidada
se colapsa y se deforma en varo • Reducción abierta, osteología oblicua
de la tibia
60
Complicaciones: Artrosis postraumatica
• Radiográficamente • Clínicamente
• Artrodesis in situ • Remplazo total de tobillo
61
Bibliografía 1. Pamela C. Lik, Md et all, Ipsilateral Intect Fibula as a Predictor of
tibial Plafond Fracture Pattern and Severity, Foot & Ankle Society, 2000
2. Nabil Ebraheim, M.D. et all, Intraoperative Imagining of the Tibial Plafon Fracture: A potential Pitfall, Foot & Ankle International/Vol 21, No. 1/January 2000
3. James Michelson, M. D. et all, The nomenclature for intra-articular Vertical Impact Fractres of the Tibial Plafond: Pilon Versus Pylon, Foot & Ankle International, 2004
4. Bozic et all, Ankle Fusion for Definitive Management of Non-Reconstructable Pilon Fractures, Foot & Ankle International, 2008.0914
5. Davidovitch et all, Open Reduction with Internal Fixation Versus Limited Internal Fixation and External Fixation for High Grade Pilon Fractures (OTA Type 43C), Foot & Ankle International, 2011.0955
6. Harris et all, Results and Outcomes After Operative Treatment of High-Energy Tibial Plafond Fractures, Foot & Ankle International, 2006
7. Ruviere Delmas, Anatomia descriptiva, topográfica y funcional, 11va edision
8. Mann’s Foot & Ankle Surgery
62