FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin X Peridica Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.4 Estado Civil CASADO

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1301227649 2.2 Apellidos y Nombres Completos MUOZ ZAMBRANO DORIS CARMITA 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad ROCAFUERTE (MANABI) 3.2 Direccin Domiciliaria LAS JAGUAS 001

LAS JAGUAS 01 SITIO LAS JAGUAS DE ROCAFUERTE

Calle Principal Calle Secundaria Nm. Casa Lugar de Referencia3.3 Telfono del Domicilio C:- M:0989952062 T:- 3.4 Correo Electrnico (opcional) docarmuza@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1300109681 4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente PONCE CEDEO AUXILIO BIENVENIDO

4.3 Actividad Econmica SI X NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo AGRICULTOR LAS JAGUAS

4.5 Separacin de Bienes SI NO X 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal SI NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN CARGO / FUNCIN PERODO PROVINCIA CIUDADDESDE HASTA

UNIDAD EDUCATIVA FISCAL SIMON BOLIVAR

DOCENTE 2014-12-01 EN FUNCIONES

MANABI ROCAFUERTE (MANABI)

6. INFORMACIN PATRIMONIAL6.1 ACTIVOS

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN UBICACIN FECHA N DE PREDIO VALOR DEL BIEN USD

PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN ADQUISICIN INSCRIPCINEN REGISTRO

DE LAPROPIEDAD

TERRENO ECUADOR MANABI ROCAFUERTE (MANABI)

LOS RIOS DE ROCAFUERTE

En trmite En trmite 131250510206591000

2072.37

SUBTOTAL USD 2072.37

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS

TIPO IDENTIFICACIN DEL VEHCULO VALOR DEL BIEN

NMERO DE PLACA

O MATRCULAMODELO(Ao de

fabricacin)MARCA

USD

MOTOCICLETA HL169I 2012 TRAXX 769.91

SUBTOTAL USD 769.91

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO DE BIEN VALOR DELBIEN USD

EQUIPO DE OFICINA 500.00

MENAJE DE CASA 2000.00

Total 2500.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, ENBANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA(ahorros / corriente)

N. CUENTA INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR

Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DELA DECLARACIN

USDECUADOR AHORROS 1038120992 BANCO DEL PACIFICO 650.00

SUBTOTAL USD 650.00

6.1.4 INVERSIONES

PAS DONDE SE LOCALIZA LAINVERSIN

TIPO DE INVERSIN INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN FECHA DE INVERSIN MONTO DEINVERSIN

USDSUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,PASAPORTE

O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL GARANTA

SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL ACTIVOS USD 5992.28

6.2 PASIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO PAS DONDE SE LOCALIZAEL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADOUSD

PRESTAMO PERSONAL ECUADOR EDISSON PONCE 1500.00

SUBTOTAL USD 1500.00

USD 1500.00

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS USD

5992.28

TOTAL DE PASIVOS USD

1500.00

TOTAL DE PATRIMONIO USD

4492.28

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO

OBSERVACIONES:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: 2004

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y declaro:

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FECHA: 17/12/2014

FIRMA DEL DECLARANTE

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.