PROCESO DE ADMISIÓN

FORMULARIO

Casa Gracia es un ministerio de la Misión Cristiana Camino de Vida, que tiene por objetivo “Transformar vidas y bendecir generaciones”.

Casa Gracia es una casa de retiro espiritual que recibirá a mujeres de todo Latinoamérica que sean hispanohablantes, entre los 14 y 27 años de edad, que sufran de anorexia, bulimia, gula, depresiones fuertes, que hayan sido víctimas de abuso sexual, físico y/o emocional, o estén luchando con adicciones como robo, pornografía, sexo, entre otros (excepto drogas). En este programa recibirán las herramientas necesarias para pelear las batallas de cada día y sobre todo aprenderán acerca del amor incondicional de Dios hacia cada una, recibiendo una revelación personal de quiénes son ellas en Dios.

Esta casa está dirigida a mujeres que desean voluntaria y decididamente salir de las circunstancias en las que se encuentran, por lo cual cada chica que desee entrar a Casa Gracia debe pasar por un proceso de admisión personalizado.

Los servicios que brindamos son totalmente gratuitos; el programa es de tipo residencial y abarca entre 8 a 12 meses de duración. El equipo de Casa Gracia está provisto por un equipo de mujeres cristianas en quienes la iglesia confía, que trabajan con amor y excelencia. El objetivo es que cada residente sea sana de sus heridas, cambie hábitos dañinos y construya su verdadera identidad para que disfrute la vida plenamente.

Nuestra casa es una hermosa residencia ubicada en Cieneguilla con vacantes para sólo 20 residentes. Las instalaciones están distribuidas para dos personas por habitación, con el equipamiento y las condiciones naturales adecuadas para su crecimiento espiritual.

De querer pasar por el proceso de Admisión o si conoce a alguien que puede necesitar esta ayuda por favor, comuníquese al (01) 312 -6048 o al correo casagracia@caminodevida.com

Estaremos felices de ayudarla.

FORMULARIO DE ADMISIÓN

Fecha: ___________________________________________________________

Nombre Completo: _________________________________________________ _________________________________________________________________ Edad: ________ Fecha de Nacimiento: ________________________________ Lugar de Nacimiento (distrito, provincia, país): __________________________

N° de Documento de Identidad: ______________________________________

Estado Civil: ______________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________ _________________________________________________________________ Distrito: _________________________ Provincia:________________________ Departamento: ____________________________________________________ Teléfono casa: __________________ Celular: ___________________________

Correo electrónico: _________________________________________________

Nombre de los Padres o Apoderado (a): _______________________________ _________________________________________________________________ Teléfono casa: __________________ Celular: ___________________________ Dirección: ________________________________________________________ _________________________________________________________________ ¿Cómo se enteró de Casa Gracia?: (marca con una X la que aplica) Iglesia _____ Amigos _____ Internet _____ Otros ______________________ Educación

¿Esta estudiando actualmente? ¿Dónde? _______________________________ ¿Qué grado está cursando o último grado cursado? ______________________ Nombre de Colegio/ Universidad / Academia ___________________________ _________________________________________________________________ Distrito: _________________________ Provincia:________________________

Familia

¿Con quiénes vive? _________________________________________________

_________________________________________________________________ ¿Tiene hijos?___________________ ¿Cuántos? _________________________ Nombres:

1. ________________________________________________ Edad: _________ 2. ________________________________________________ Edad: _________ 3. ________________________________________________ Edad: _________

¿Quién cuida a sus hijos? ____________________________________________ ¿Tiene el apoyo de su familia para venir a ‘Casa Gracia’? __________________ ¿Está embarazada? ______ ¿Cuantos meses de embarazo tiene? ___________ ¿Su embarazo es confirmado? __________ ¿Por quién? ___________________

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Asuntos Médicos ¿Está con alguna dieta en especial? Explique el motivo ___________________ _________________________________________________________________ ¿Ésta fue recomendada por un doctor o nutricionista? ____________________ Nombre del doctor: ________________________________________________ ¿Hay algún tipo de alimento que no consume? ¿Por qué? _________________ ________________________________________________________________ ¿Tiene o ha tenido algún problema de alimentación? _____________________

Explique: _________________________________________________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ¿Ha sido diagnosticada por un desorden alimenticio? _____________________

Explique: _________________________________________________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Asuntos financieros y legales ¿Ha tenido algún problema con la justicia? _____________________________ Explique: _________________________________________________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

¿Ha sido sentenciada por algo? _______________________________________

Explique: _________________________________________________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ¿Tiene alguna deuda pendiente con alguna entidad financiera? _____________ ¿Con cuál? _______________________________________________________

¿Quién se haría responsable de esa deuda mientras está en Casa Gracia? _________________________________________________________________

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Abuso de Sustancias

¿Ha consumido alguna vez una droga, legal (cerveza, cigarros) o ilegal (marihuana, cocaína, etc.)? ¿Cuál? ____________________________________ _________________________________________________________________

¿Con qué frecuencia? _______________________________________________

Fecha de la última vez que ha consumido: ______________________________ ¿Se ha intoxicado alguna vez con alguna de ella?________________________

Tratamientos

¿Ha buscado ayuda psicológica?__________ ¿Por qué motivo? ____________ _________________________________________________________________ ¿Ha estado internada en algún centro de salud mental? ___________________ _________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________________

¿Cuál fue el Motivo?: _______________________________________________ _________________________________________________________________

Historia de Abusos o Traumas

¿Ha sido abusada sexualmente? _________ ¿A qué edad? ________________ ¿Ha sido víctima de incesto? ____________ ¿A qué edad?_________________

¿Ha estado involucrada en prostitución? _________ ¿A qué edad? __________

¿Alguna vez ha pensado en quitarse la vida? ____________________________ ¿Cuán recurrente es este pensamiento?________________________________ ¿Lo ha intentado? __________ ¿Cuántas veces y cómo? __________________ _________________________________________________________________

_________________________________________________________________ ¿Alguna vez se ha hecho cortes en su cuerpo?___________________________

¿Con qué frecuencia? _______________________________________________ Espiritualidad

¿Qué religión practica? _____________________________________________

¿Sus padres a que iglesia asisten? _____________________________________ _________________________________________________________________

¿Ha recibido a Jesús como su Señor y Salvador?_________________________

Fecha: ___________________________________________________________

¿Es bautizada?_________ ¿En qué Iglesia? _____________________________

¿Cómo es su relación con Dios en este momento? _______________________

_________________________________________________________________ Expectativas

¿Qué espera lograr en Casa Gracia? ___________________________________

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¿Cuál siente es su mayor necesidad en este momento? ___________________ _________________________________________________________________

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*Si tienes alguna duda por favor háznoslo saber a: casagracia@caminodevida.com o al (01) 312 6048