FORMULARIO DE SUSCRIPCIN DE ACCIONES

OFERTA DE EMISIN Y COLOCACIN DE ACCIONES

INVERSIONES CLNICA DEL META S.A.

NIT 892.000.401-7

1. VALOR DE LA ACCIN SUSCRIPCIN MINIMA DE ACCIONES (PAQUETE DE 50 ACCIONES)

$47.878,00 $2393.900,00

2. INFORMACIN DE LA SUSCRIPCIN

TOTAL ACCIONES A SUSCRIBIR ACCIONES A COMPENSAR (acreencias) ACCIONES A PAGAR

VALOR TOTAL VALOR VALOR

3. INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR PERSONA NATURAL

NOMBRES APELLIDOS N IDENTIFICACIN C.C. / OTRO

DIRECCIN DE RESIDENCIA TELFONO EMAIL

OCUPACIN EMPRESA EN LA QUE LABORA INDEPENDIENTE ACTIVIDAD ECONOMICA

DIRECCIN LABORAL TELFONO EMAIL

4. INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL

NIT

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL IDENTIFICACIN

DIRECCIN DE NOTIFICACIN TELFONO EMAIL

5. DECLARACIN Y AUTORIZACIN PARA CONSULTAR, REPORTAR Y COMPARTIR INFORMACIN

Autorizo a la Sociedad INVERSIONS CLNICA DEL META S.A. y a las entidades que pertenecen o llegasen a pertenecer a su grupo de control, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, para que compartan y accedan a la informacin y/o documentacin referente a m, consignada o anexa a las solicitudes de vinculacin y actualizaciones. Bajo la gravedad del juramento manifiesto que todos los datos aqu consignados son ciertos, que la informacin que adjunto es veraz y verificable, y autorizo su verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o pblica, sin limitacin alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relacin con la Sociedad INVERSIONS CLNICA DEL META S.A. o con quien represen te sus derechos, y me comprometo actualizar la informacin y/o documentacin al menos una vez al ao.

CONDICIONES GENERALES

En calidad de Representante legal de la entidad inicialmente detallada y/o en nombre propio, manifiesto expresamente mi inters en suscribir y pagar la cantidad de acciones anteriormente especificadas a nombre de la entidad que represento y/o en nombre propio, as mismo me someto a los trminos contenidos en el reglamento de emisin y colocacin de acciones publicado en la oficina principal de la sociedad INVERSIONES CLNICA DEL META S.A., el cual he tenido la oportunidad de conocer y acepto expresamente sus condiciones. Conforme a la presente manifestacin me obligo a suscribir y pagar las acciones ya indicadas cumpliendo los plazos estipulados en el numeral 9. Del reglamento de emisin y colocacin de acciones, de igual forma declaro que el dinero con el cual se efecto el pago, proviene de actividades lcitas. Acepto de manera libre las siguientes condiciones que debern cumplirse por mi parte para hacer efectiva la suscripcin accionaria a la cual pretendo acceder: A) La validez de la postura quedar sujeta a la verificacin de los datos que he suministrado. B) Nuestra postura podr ser rechazada por informacin que suministre incompleta, con tachaduras, enmendaduras o ilegible. C) cuando mi nombre o el de las empresas que represento o de su s asociados no cumplan con los requerimientos de la poltica contra el lavado de activos y financiacin del terrorismo, especialmente cuando aparezcan en listas nacionales o internacionales en las que se publiquen los datos de personas a quienes se les haya iniciado procesos, o que hayan sido condenados o vinculados de manera directa o indirecta con actividades ilcitas, la sociedad INVERSIONES CLNICA DEL META S.A. Podr rechazar la solicitud de suscripcin de acciones que realizo mediante el presente formulario sin que ello genere ningn tipo de contraprestacin a mi nombre, a la empresa que represento o a sus asociados. INVERSIONES CLNICA DEL META S.A. Podr considerar no realizada la presente postura si remito el presente formulario a una direccin diferente a la oficina principal de la sociedad, as mismo manifiesto que he ledo el Reglamento de Emisin de Acciones el cual he aceptado en su integridad. EN CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE FORMULARIO DE SUSCRIPCIN DE ACCIONES ____________________________________________ C.C./NIT

ANEXOS

Certificado de Existencia y Representacin Legal (personas jurdicas) Para las personas jurdicas en caso de requerirlo, acta donde se autorice al Representante Legal para la

Negociacin. Copia del Documento de Identidad (personas naturales y Representantes Legales de Personas Jurdicas) Formato de Declaracin de Origen de Fondos En caso de ser acreedor copia simple del ttulo contentivo de la acreencia. Comprobante de Pago o Copia de la Consignacin del valor inicial de la suscripcin (la cual no podr ser

inferior al 35% del total de acciones suscritas). Aquellos accionistas cuya proporcin de suscripcin a la que tienen derecho no alcance el mnimo de acciones aqu establecido, podrn si a bien lo tienen suscribir menos acciones de las aqu establecidas siempre que dicho nmero de acciones no sea inferior a la proporcin que posea en la fecha de aprobacin del presente reglamento.