Formulario de Mejoramiento
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FORMULARIO DE POSTULACIN - MEJORAMIENTO DE VIVIENDA
RuralUrbano Urbano MarginalPUNTAJE TOTAL DE
CALIFICACINUTP
Apellidos
Nombres
Cdula
Estado Civil
Casado
Soltero
Viudo
Divorciado
Union Libre
Ocupacin
Lugar de trabajo
Direccin de lugar de trabajo
Telfono
Fecha de Nacimiento
Da Mes Ao
Afiliado al IESS SI NO
Gnero M F
2. Datos del Postulante
Apellidos
Nombres
Cdula
Ocupacin
Lugar de trabajo
Telfono
Fecha de Nacimiento
Da Mes Ao
Afiliado al IESS SI NOGnero M F
3. Datos del Cnyuge
Direccin de lugar de trabajo
Correo electrnico
Programa: SAV SIV
1. POSTULACIN
CDIGO FORMULARIO
Esta en Registro Social SI NO
Correo electrnico
Apellidos
Nombres
Cdula
Estado Civil
Casado
Soltero
Viudo
Divorciado
Union Libre
Ocupacin
Lugar de trabajo
Direccin de lugar de trabajo
Telfono
Fecha de Nacimiento
Da Mes Ao
Afiliado al IESS SI NO
Gnero M F
4. Datos del Tutor
Correo electrnico
Especifique si hay nueva direccin para el mejoramiento
Canton
Parroquia
Recinto / Comunidad
Direccin
5. Lugar donde se aplicar el beneficio
Direccin
Canton
Parroquia
Recinto / Comunidad
Con quin se realizar la construccin
Registro deL OVTP/PUV
No. Manzana / Bloque No. Lote / Departamento
Coordenadas
FORMULARIO GRATUITO
Conjunta Individual
Representante
Cdula
Telfono
MIDUVI OVTP
Nombre
Cdigo
Nombre del Proyecto
Rubros a Ejecutar
Estabilidad Estructural
Sanidad
Solucin de hacinamiento
Seguridad
Enlucidos manposteria y tumbado
Revestimiento de pisos en general
6. Informacin econmica
Ingresos Familiares Egresos Familiares
Postulante
Cnyuge
Remesas
Otros
TOTAL
Salud
Alimentacin
Educacin
Vivienda
Otros
TOTAL
7. Financiamiento
Ahorro Bloqueado en Cuenta
Ahorro en Pliza
Valor Total del Ahorro
Valor del Crdito
Valor Total del Mejoramiento
Ahorro Programado
Valor Institucin No. de Cuenta
10. Bienes
Tiene otros inmuebles?
SI NO
inmuebles
TOTAL
Terreno
Local comercial
Otros
9. Impuesto Predial
11. Servicios de la Vivienda Mejorada
Eliminacin de la basura del sector con servicio Municipal?
El Suministro de agua para el sector es por red pblica?
El sector cuenta con red de alcantarillado?
El sector cuenta con servicio elctrico?
SI NO OTROS
SI NO OTROS
SI NO OTROS
SI NO OTROSValor
Valor del Bono / apoyo
Avalo vivienda + terreno + mejoramiento
AFECTACION DEL TERRENO
SI
NO
Como:
Avalo del terreno Fecha ltmo pago del impuesto predial
Da Mes Ao
8. Tenencia del Inmueble
Providencia Adjudicacin del INDA
Calificado para Bono de Titulacin
Compromiso compra venta
Escritura Propiedad Comunal
Carta Catastral
Escritura
No tiene
Jefe de hogar
Cnyuge
Comunal
No tiene
Da Mes Ao
Fecha de Inscripcin en el registro de la propeidad
Avalo construccin
TOTAL AVALO
MesesSI NO
Area : Terreno mt2 Construccin mt2
Construccin con materiales perecibles: SI NO
12. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE
-
H M
H M
H M
H M
H M
H M
NO SI SI NO
NO SI SI NO
NO SI SI NO
NO SI SI NO
NO SI SI NO
NO SI SI NO
12. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE
14. DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
Material predominante del piso de la vivienda
Duela (Parket, tabln tratado, tabloncillo, piso flotante
Baldosa/vynil, cermica
Mrmol, marmetn
Cemento, ladrillo
Tabla, tabln (no tratada)
Caa
Tierra
Otro, cual?
Buena
Regular
Mala
Material predominante del techo de la vivienda
Hormign, losa, cemento
Asbesto (eternit)
Teja
Zinc
Palma/paja/hoja
Otro, cual?
Buena
Regular
Mala
Material predominante del las paredes de la vivienda
Hormign, bloque, ladrillo
Bloque, ladrillo rstico
Asbesto/cemento (fibrolit)
Adobe / tapia
Madera
Baharaque (caa y carrizo revestido
Caa
Otro, cual?
Buena
Regular
Mala
13. SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA
Servicio higinico con el que cuenta el hogar
inodoro y alcantarillado
inodoro y pozo sptico
inodoro y pozo ciego
Letrina
No tiene
De donde obtiene principalmente el agua ste hogar
Red pblica
Pila, pileta o llave pblica
Otra fuente por tubera
Carro repartidor / tricclo
Pozo
Otro, cual?
El suministro de agua esta ubicado
Dentro de la vivienda
Fuera de la vivienda pero en el lote / terreno
Fuera de la vivienda, fuera del lote / terreno
Ro, veriente o acquia
Agua de lluvia
La vivienda que ocupa ste hogar es
Propia escriturada
Propia por escriturar
Arrendada
Anticresis
De cuntos CUARTOS dispone ste HOGAR sin incluir cuartos de cocina, baos, garages o los
dedicados para engocio
De estos CUARTOS, cuntos utiliza este HOGAR en forma exclusiva para dormir
Otro, cual?
Cdula Apellidos Nombres GneroFecha de
nacimientoEstado Civil
Parentesco con el Postulante
Tiene alguna discapacidad permanente
Que Idioma o lengua habla comunmente
Nivel de instruccin ms alto aprobado Es extranjero
Porcentaje discapacidad
Nivel Ao
Como se considera su grupo familiar?
Indgena Montubio (a) Blanco (a) Mestizo (a) Negro (a) Mulato (a)
Otro, cul
15. Declaracin Jurada de la Situacin Habitacional para Postulante
16. Declaracin Jurada Promotor / OVTP / PUV
Declaramos bajo juramento que los datos que hemos proporcionado son verdaderos, que los documentos que acompaan a esta solic itud estan de acuerdo a lo que establece el reglamento e instructivo, y adems conocemos las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artculos
respectivos del reglamento para la aplicacin de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y rural declaro tambin bajo juramento que yo, y todos los integrantes de mi grupo familiar, no poseemos vivienda ( u otras en caso de reposicin o mejoramiento) dentro del
territorio ecuatoriano.
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verdaderos, que los documentos que acompaan a esta solicitud estan d e acuerdo a lo que establece el reglamento e instructivo, y adems conozco las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artculos resp ectivos del reglamento
para la aplicacin de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y rural.
NOMBRE POSTULANTE
CDULA
REPRESENTANTE / TUTOR
CDULAFECHA
Da Mes Ao
NOMBRE REPRESENTANTE OVTP / PUV
CDULAFECHA
Da Mes Ao
Madera de deshecho
Deshechos
Refabricados
Deshechos
No.
Tip de discapacidad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Este comprobante certifica la entrega de la documentacin del OVTP / PUV al MIDUVI para la postulacin, la misma que ser analizad a
NOMBRE POSTULANTE
NOMBRE FUNCIONARIO DEL MIDUVI QUE RECIBE DOCUMENTOS
DIRECCIN PROVINCIAL
FECHA
Da Mes AoFIRMA QUIEN RECIBE DOCUMENTOS
COMPROBANTE RECEPCIN DE DOCUMENTOS