FORMULARIO DE INSCRIPCION MANUAL AL XXVI CONGRESO

NACIONAL DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. 10-13 DE OCTUBRE DE 2012. ARMENIA

QUINDIO

TARIFAS DE INSCRIPCIÓN CONGRESO

CATEGORIA VALORAsistentes Internacionales al Congreso 150 USAsociados al Día $ 150.000No Asociados $ 300.000Asociados no al día $ 250.000Estudiantes $ 100.000Terapeutas $ 150.000Residentes Fisiatría $ 0Otros especialistas $ 300.000

TARIFAS DE INSCRIPCION ACTIVIDADES EXTRACONGRESO

ACTIVIDAD HORARIO VALORCurso Precongreso: Clasificación del Deporte Paralímpico

10 de Octubre am $ 80.000

Curso de Osteopatía en dorsalgias 10 de Octubre pm $ 0 (sujeto a disponibilidad de cupo)

Curso Dolor y Cuidado Paliativo – 10 Octubre – A.M. y P.M. ($0)Taller Practico de Ultrasonido 12 de Octubre am y pm $ 150.000Modulo Estabilometría  por Zanna. 11 octubre. P.M. ($0)

Módulo: Electrodiagnóstico Y Monitoreo

11 De Octubre ($0)

Conferencia - Taller Monitoreo Intraoperatorio

12 de octubre ($0)

VALOR PRONTO PAGO: 10% de descuento grupos de 10 personas tarifas de inscripción congreso.

Procedimiento de Inscripción manual

1. Diligencie el formulario de inscripción anexado abajo, con los datos allí solicitados. 2. Consigne el valor correspondiente en la cuenta corriente del Banco de Bogotá # 223419896 a

nombre de Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación colocando claramente el nombre de la persona inscrita y del evento.

3. Enviar el formulario de inscripción debidamente diligenciado y copia de la consignación al correo electrónico asistente@contacticacomunicaciones.com

4. El día del evento debe llevar el original de la consignación realizada y si es estudiante de pregrado el carnet que lo acredite como tal.

*Su inscripción se hará efectiva una vez usted haya pagado en la cuenta anteriormente mencionada. El hecho de preinscribirse (enviar el formulario de inscripción sin confirmación de pago), no garantiza su cupo.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN- Nombres y apellidos:- Cédula:

- Dirección- Teléfono: Celular: Fax:- E-mail:- Ciudad:- Institución:- Cargo:

Marque con una X su categoría:CATEGORIA VALOR MARQUE CON UNA X

Asistentes Internacionales al Congreso 150 USAsociados al Día $ 150.000No Asociados $ 300.000Asociados no al día $ 250.000Estudiantes $ 100.000Terapeutas $ 150.000Residentes Fisiatría $ 0Otros especialistas $ 300.000

Marque con una X las actividades Extracongreso a las que asistirá: (Favor fijarse en la simultaneidad de las actividades)

ACTIVIDAD HORARIO VALOR MARQUE CON UNA X

Curso Precongreso: Clasificación del Deporte Paralímpico 10 de Octubre am

$ 80.000

Curso de Osteopatía 10 de Octubre pm

$ 0 (sujeto a disponibilidad de cupo)

Taller Practico de Ultrasonido 12 de Octubre am y pm

$ 150.000

Forma de pago:

- Efectivo - Cheque - Banco:_____________________N° de

cheque_____________

Recibo de consignación

N°__________________________________Fecha de pago: