Formulario para Becas de Desayuno y Fotocopias

CAA ICA 2011

1.- Nombre:…………………………………………………………………………..……

2.- Rut:……………………….………………

3.- Año Ingreso ICA……………………….

4.- Teléfono Celular:……………….………Teléfono Red Fija:….…..……………...

5.- E-mail:……………………………………………………………………….………….

6.- Domicilio Estudiante:……………………………………………..…………………

7.- Ciudad de Origen:……………………………………………………………………

8.- Si es de regiones aloja en:

____Pensión   ____Depto.  ____Familiares

Valor individual del alojamiento: $………………………………

9.- Total Ingreso Familiar[1]: $....................................

Número de personas que habitan en el hogar…............................................

Número de hermanos en el colegio.................................................................

Número de hermanos en la Universidad.........................................................

10.- Beneficios Estudiantiles que posee:

Nombre Beneficio[2] Porcentaje Valor Monetario

     

     

     

11.- Indicar a qué beca postula, en el caso de ser ambas, indique su preferencia con 1 y 2:

____ Fotocopias____ Colación

12.- Si realiza algún tipo de actividad laboral especifique su ingreso: $……………………………………

13.- Observaciones (motivos por los cuales necesitas la(s) beca(s), si hay enfermedades crónicas en algún integrante de la familia, gastos médicos, entre otros) [3] 

………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….…

Firma alumno:………………….……….

Fecha de recepción:…….……………..

Recibido por:…..………………………..

[1] Incluir Documento que respalde dicha información, en caso de no contar con liquidación de sueldo, será aceptada una Declaración Jurada Simple (NO notarial) que indique lo solicitado.

[2] F.S. Crédito Universitario y Beca Bicentenario debe ser respaldada por carta beneficio presente en el navegador académico. Incluir también beneficios alimenticios.

[3] Si el espacio no es suficiente, se puede adjuntar una carta. 

*Este formulario debe ser entregado en un sobre cerrado. El CAA ICA asegura el 100%  de confidencialidad respecto los datos entregados, los cuales serán utilizados sólo para la asignación de becas.