Dr. Luis Miguel Gutiérrez Robledo Instituto de Geriatría.

Institutos Nacionales de Salud de México

Formulación de políticas

públicas basadas en evidencia:

el caso del Instituto de

Geriatría de México Octubre del 2010

En México llegar a los 65 años significa:

• Una elevada probabilidad de vivir 20 años más

• Que sólo un 20% recibirá una pensión

• Uno de cada 6 será victima de maltrato

• Que 1 entre 4 tendrá demencia

• Que 1 de cada 3 tendrá diabetes

• Que 1 de cada dos tendrá una enfermedad

cardiovascular

• Que 1 entre 3 tendrá alguna manifestación de

depresión

• Que 1 de cada 2 estará física o mentalmente

discapacitado por al menos 3 años antes de morir

Documentos por año publicados en el Science Citation Index sobre

envejecimiento en el mundo y en América Latina.

Fuente: El desarrollo de la bio-gerontología y geriatría de inicios del siglo XX a la actualidad

Layla Michán y Shaday Michán, 2010

ACCIONES INHERENTES PARA LA EMISIÓN DEL DECRETO DE CREACIÓN DEL INGER

PUBLICACIÓN DOF DEL DECRETO DE CREACIÓN DEL

ACCIONES PARA SOPORTAR SOLICITUD DE REGISTRO DE LA ESTRUCTURA DEL IG ANTE LA SFP

ACUERDO EN EL QUE SE ESTABLECE LA INTEGRACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL CONSEJO INTERNO

ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD GRUPO AD HOC Y VALIDACIÓN CON EXPERTOS

INSTALACIÓN DEL CONSEJO INTERNO

PLANEACIÓN ESTRATÉGICA Y PRIMERAS ACCIONES

2007-2008 2007-2008 29 Julio 2008 Julio 2008 junio 2009 Octubre 2008 Diciembre 2008 Enero 2009

FELIPE DE JESÚS CALDERÓN HINOJOSA, Presidente de los Estados Unidos Mexicanos, en ejercicio de la facultad que me confiere el artículo 89, fracción I, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, con fundamento en los artículos 17, 31, 37y 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 2, fracciones I, II, V y VII, 3, fracciones X y

XI, 6, fracción I, 7, fracciones III, VIII y XII, 90 y 97 de la Ley General de Salud; 6, 10, fracciones I y XVII, 18, fracciones I, II, III y VII, de la Ley de los Derechos de las Personas

Adultas Mayores,

• DECRETO

• ARTÍCULO PRIMERO.- Se crea el Instituto de Geriatría como un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, dotado de autonomía operativa, técnica y administrativa, el cual tendrá por objeto coadyuvar en el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, mediante acciones de desarrollo, fomento y promoción en materia de investigación y creación de recursos humanos en geriatría.

ARTÍCULO SEGUNDO.- Para el cumplimiento de su objeto, el Instituto de Geriatría tendrá las funciones siguientes:

1. Desarrollar y fomentar la creación y capacitación de recursos humanos especializados en materia de geriatría y en aquellas complementarias y de apoyo, mediante la creación e implementación de programas y cursos especializados;

2. Desarrollar e impulsar estudios e investigaciones en materia geriátrica; 3. Apoyar la ejecución de los programas sectoriales, especiales y regionales de

salud en el ámbito de sus funciones, así como promover la concertación de acciones con los sectores social y privado en su ámbito de competencia;

4. Fungir como órgano de consulta nacional sobre temas relacionados con su objeto;

5. Difundir y publicar los estudios e investigaciones que en materia de geriatría registre, así como de aquellas materias afines o complementarias a ésta;

6. Llevar a cabo el intercambio de estudios científicos, de carácter nacional e internacional, a través de la celebración de reuniones, eventos y convenios con instituciones afines, y

7. Desarrollar las demás actividades necesarias para el cumplimiento de su objeto, de conformidad con el presente Decreto y demás disposiciones jurídicas aplicables.

Promover el envejecimiento activo y saludable de la población mediante la producción de nuevos conocimientos,

su aplicación y difusión; el desarrollo de recursos humanos especializados, y el impulso al desarrollo de servicios de

salud en el conjunto del Sistema Nacional de Salud.

Ser la institución líder en investigación y enseñanza sobre envejecimiento que impacte favorablemente en la salud y calidad de vida de la población, con

reconocimiento nacional e internacional.

RESPETO

Y

EQUIDAD CREATIVIDAD

E

INNOVACIÓN

LIBERTAD

COLABORACIÓN

Valores

SERVICIO

EXCELENCIA

Nos caracterizan el compromiso, la solidaridad y

una acción responsable.

Desempeñamos nuestras actividades dentro de los más exigentes estándares

internacionales para alcanzar una elevada calidad en nuestro cometido.

Reconocimiento de las necesidades de los ancianos mexicanos, la búsqueda de la igualdad y un modo

de proceder incluyente y empático

Libre pensamiento y acción para favorecer la creatividad en la generación de nuevo

conocimiento, que transforme los servicios y de oportunidad a la innovación.

Intercambio, retroalimentación y constante reflexión desde una diversidad

de perspectivas.

Buscamos variadas vinculaciones para desarrollar empresas conjuntas trans-disciplinarias, en diferentes ámbitos,

nacionales e internacionales.

POR UN ENVEJECIMIENTO

SANO Y ACTIVO

DIRECTOR

GENERAL Dr. Luis Miguel Gutiérrez Robledo

DIRECTOR DE

INVESTIGACIÓN Dr. Jesús Héctor Gutiérrez Ávila

DIRECTORA DE

ENSEÑANZA Y

DIVULGACIÓN Dra. Flor Ávila Fematt

SUBDIRECTORA DE

INVESTIGACIÓN

BIOMÉDICA Y CLINICA Delia Namihira Guerrero

SUBDIRECTORA DE

FORMACIÓN

ACADÉMICA María Isabel Negrete Redondo

SUBDIRECTOR DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA GERIÁTRICA César Luis Cardenas Varela

SUBDIRECTORA DE

DESARROLLO Y

EXTENSIÓN Elizabeth Caro López

SUBDIRECTOR DE PLANEACIÓN Y VINCULACIÓN Dr. José López Franchini

SUBDIRECTORA DE ADMINISTRACIÓN Lic. Rosario Escobar Villalba

DEPARTAMENTO DE

INVESTIGACIÓN

BÁSICA Dr. Julio Rivera

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA GERIÁTRICA Gabriela Ríos Cázares

DEPARTAMENTO DE

RECURSOS HUMANOS

ESPECIALIZADOS Dra. Victoria Arango

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN A DISTANCIA Varinia Herrera Castro

JEFE DEL

DEPARTAMENTO DE

INFORMÁTICA Eduardo Ángeles Velázquez

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS Enrique Cortez Cortez

JEFA DEL

DEPARTAMENTO DE

INGENIERÍA

BIOMÉDICA Y

DESARROLLO

GERONTOLÓGICO Ma. De Lourdes Ávila Alva

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA DEMOGRÁFICO Y DETERMINANTES SOCIALES Mtro Juan José Garcia

JEFA DEL

DEPARTAMENTO DE

APOYO

METODOLÓGICO A LA

INVESTIGACIÓN Juan José Morales Virgen

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE COMUNICACIÓN CIENTÍFICA Sandra Luna Pérez

DEPARTAMENTO DE

ADMINISTRACIÓN DE

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE RECURSOS FINANCIEROS MATERIALES Y SERVICIOS GENERALES Moisés Galván Vrgas

Inicio del reclutamiento: Febrero del 2009

Perfil de los Mandos Sustantivos

NOMBRE GRADO INSTITUCION DE ENTRENAMIENTO EJE TEMATICO

Luis Miguel Gutiérrez Doctorado Universidad de Burdeos Salud Pública/ Geriatría

Hector Gutierrez Avila Maestro Johns Hopkins Epidemiología

Cesar Luis Cárdenas Varela Doctor UNAM Población/ Sociología

Delia Namihira Maestra Liverpool School of Hygiene Epidemiología/biología

Lourdes Avila Cand. Doctor UAM Xochimilco Gerontecnología

Juan José García Maestro UNAM Salud Pública/epidemiología

Gabriela Ríos Cazares Cand. Maestra INSP Invest. Servicios de Salud

Julio Rivera Doctor UNAM Farmacología

Flor Avila Femat Especialista UNAM/ISSSTE Geriatría

Elizabeth Caro Maestra Universidad Autónoma de Barcelona Políticas Públicas

María Isabel Negrete Maestra Universidad de Nuevo México Enfermería/Bioética

Varinia Herrera Castro Cand. Doctor Universidad de Granada Gerontología/Psicología

Sandra Luna Licenciatura comunicación UAM Comunicación social

Victoria Eugenia Arango Doctorado Universidad de Bogotá Geriatría/bioética

Juan José Morales Virgen Maestro UNAM Geriatría

Uribe Álvarez Esperanza Apoyo Administrativo en Salud A-8

Sánchez Becerril María Milagros Soporte Administrativo "D"

Mendoza Diez Francisco Soporte Administrativo "D"

Lara Dávila Héctor Efrén Soporte Administrativo "A“

Sánchez Robledo Marco Antonio Soporte Administrativo "C"

Madrid Mendoza María Fernanda Soporte Administrativo "B"

Salinas Martínez Ramón Fernando Soporte Administrativo "B“

Jiménez Cortes Marco Antonio Apoyo Administrativo en Salud A7

Unidad de apoyo administrativo

Subdirección de Planeación Subdirección de Administración

Personal de apoyo y soporte

Apoyo Administrativo en Salud A7

Apoyo Administrativo en Salud A7

Apoyo Administrativo en Salud A7

Torres Carrillo Nora Magdalena Investigador en Ciencias Médicas "B"

Rosas Carrasco Oscar Investigador en Ciencias Médicas "B"

Castrejón Pérez Roberto Carlos Investigador en Ciencias Médicas "A"

Huchin Espinosa de los Monteros Olivia Químico "A“

Mino León Dolores Investigador en Ciencias Médicas "C"

Quiroz Báez Ricardo David Investigador en Ciencias Médicas "B"

González González César Alfredo Investigador en Ciencias Médicas "B"

Giraldo Rodríguez Martha Liliana Investigador en Ciencias Médicas "B"

Nance Douglas Investigador en Ciencias Médicas "A“

Michan Aguirre Shaday Investigador en Ciencias Médicas "C"

Luna López Armando Investigador en Ciencias Médicas "B "

Torres Castro Sara Investigador en Ciencias Médicas "B"

Pérez Zepeda Mario Ulises Investigador en Ciencias Médicas "A"

Mena Montes Beatriz Químico "A"

Tovar y Romo Luis Bernardo Investigador en Ciencias Médicas "C"

López Ortega Mariana Investigador en Ciencias Médicas "B "

Lugo Radillo Agustín Investigador en Ciencias Médicas "A“

Cuerpo de Investigación

Laboratorista "A“

Ingeniero Biomédico "A“

Ingeniero Biomédico "A“

Laboratorista "A“

Investigador en Ciencias Médicas “F”

Investigador en Ciencias Médicas “F”

Investigador en Ciencias Médicas “C”

Inicio del reclutamiento: Agosto del 2009

INVESTIGADORES GRADO ACADÉMICO INSTITUCION DE ENTRENAMIENTO EJE TEMATICO

Lourdes Avila Cand. Doctor UAM Gerontecnologia

Rubén Fossion Doctor Universidad de Lovaina Gerontecnología

Liliana Giraldo Maestra Colegio de México Población

César González Doctor Colegio de México Población

Mariana López Ortega Doctor London School of Hygiene Población

Agustín Lugo Radillo Cand. Doctor Neurobiology Institute U. Sheffield Neurobiología

Luis Bernardo Tovar y Romo Doctor Instituto de Fisiología Celular UNAM Neurobiología

Armando Luna López Doctor UAM Iztapalapa Biología

Beatriz Mena Montes Maestra CINVESTAV Biología

Shaday Michán Doctora Department of Pathology Harvard Biología

Nora M Torres Carrillo Doctora Universidad de Guadalajara Inmunología

Ricardo Quiroz Báez Doctor Instituto de Investigaciones Biomédicas

Neurobiología

Dolores Mino León Cand. Doctor Universidad Autónoma de Barcelona Epidemiología/farmacología

Douglas Nance Maestro en enfermería Universidad de Austin TX Epidemiología/salud mental

Oscar Rosas Carrasco Maestro en ciencias médicas Facultad de Medicina UNAM/INCMNSZ

Epidemiología/geriatría

Ulises Pérez Zepeda Maestro en ciencias médicas Facultad de Medicina UNAM/INCMNSZ

Epidemiología/geriatría

Sara Torres Castro Maestra Psicología Univ. Autónoma de Aguascalientes Epidemiología/psicología

Roberto Carlos Castrejón Maestría en ciencias Facultad de odontología UNAM Epidemiología/odontología

Montaña Álvarez Mariano Médico Especialista "A"

Deyta Pantoja Alma Laura Enfermera Especialista "A"

Torres Ramos Diana Consuelo Trabajadora Social en Área Médica "A"

Gómez-León Mandujano Amir Médico Especialista "A"

Bautista Eugenio Verónica Enfermera Especialista Titulada "A"

González García Victoria Trabajadora Social en Área Médica "A

Dirección de Enseñanza y Difusión

DOCENTES GRADO INSTITUCION DE ENTRENAMIENTO RESPONSABILIDAD

Mariano Montaña Álvarez Especialista en geriatría UNAM/INNSZ Profesor del curso de especialidad

Amir Gómez León Especialista en Cardiología geriátrica

UNAM/INC/INNSZ

Profesor del curso de especialidad

Alma Deyta Pantoja Enfermera especialista en enfermería del adulto mayor

UNAM ENEO INNSZ Profesora del curso de especialidad

Verónica Bautista Eugenio Enfermera especialista en enfermería del adulto mayor

UNAM ENEO INNSZ Profesora del curso de especialidad

Diana Torres Ramos Maestra en Salud Pública TRABAJO SOCIAL UNAM INSP Profesora del curso de especialidad

Victoria González García Especialista en trabajo social gerontológico

TRABAJO SOCIAL UNAM INSP Profesora del curso de especialidad

Una institución “transversal”

con vocación de vinculación

COLEF

CICESE

FLACSO

UNAM

SOCIOS INTERNACIONALES

DIF HOSPITALES DE

ALTA ESPECIALIDAD

InSalud

FUNSALUD

IMSS

Coordinación de Investigación

Centro de Demografía del Envejecimiento

Seminario Permanente de Envejecimiento

Saludable

Facultad de Medicina

Postgrado Instituto de Investigaciones

Biomédicas

UIA

UAM Iztapalapa UAM

Hospital Español

Médica Sur

Hospital ABC

Grupo Eulen

BME Systems

Institut de Geriatrie

Division of Geriatrics

National Institute on Aging

Sealy Center on Aging

Penn Alzheimer´s Disease Center

Gerontopôle Toulouse

ISPED

Gerontopôle Alpes

Mediterranée Université

Joseph Fourier

Université Victor Segalen

Université Paul Sabatier University of

Pennsylvania

Université de Sherbrooke

McGill University

Resseau Quebecoise du Vieillissement RETICEF

• Realizar un estudio diagnostico sobre el estado del arte en los cuatro ejes temáticos propuestos.

• Promover el desarrollo de proyectos colaborativos sobre envejecimiento desde una perspectiva interdisciplinaria y basados en la complementariedad de capacidades, que vincule los mecanismos biológicos intrínsecos con las manifestaciones clínicas de este proceso y sus dimensiones económicas y sociales.

• Facilitar el acceso a fuentes de financiamiento en torno a proyectos de trascendencia científica y social con alcance nacional y proyección internacional.

• Construir alianzas con el sector privado y la industria para el desarrollo de servicios especializados y de la gerontecnología en México.

• Contribuir de manera efectiva a la transferencia de conocimientos hacia las instituciones sociales y privadas, a la comunidad y los entes responsables de la toma de decisiones para el establecimiento políticas integrales de apoyo a los adultos mayores.

• Establecer vínculos con otras redes internacionales, que han desarrollado amplias capacidades técnicas y que disponen de recursos humanos altamente calificados.

Estado del Arte

Esquema Estado del Arte sobre Envejecimiento en México

Cinco Áreas de Diagnóstico

Investigación Desarrollo

Tecnológico Recursos Humanos

Infraestructura Programas y

Estrategias de Atención

Cuatro Ejes Temáticos

Mecanismos biológicos del

envejecimiento

Investigación geriátrica y

epidemiológica

Economía, sociedad y servicios

Gerontecnología

Clasificación y delimitación de la información requerida

Diseño de la Encuesta

Trabajo de Campo

Sistematización y análisis de la información recopilada

Formulación del Plan estratégico de Investigación

Desarrollo del Estado del Arte

www.geriatria.salud.gob.mx

¿Por qué envejecemos? ¿Cómo envejecemos? ¿Cómo queremos envejecer? ¿Qué tenemos que hacer para lograrlo?

Las interrogantes

Comportamiento

Biología

Individuo Entorno

Físico Entorno

Social

Modelo ecológico de los determinantes del envejecimiento y la salud

Generación de Nuevos

Conocimientos

• Fortalecimiento de las

Políticas de Apoyo Social y

Protección a la Salud

• Envejecimiento Saludable

• Longevidad Productiva

• Desarrollo Tecnológico

Colaboración:

• Instituciones

Educativas y de

Investigación con la

industria

• Sector Público y

Privado

Biología del Envejecimiento

Sociedad, Economía, y Desarrollo de

Servicios

Gerontecnología e Ingeniería Biomédica

Investigación

Geriátrica y Epidemiológica

LAS POLÍTICAS SON

EXPERIMENTOS?

¿Han ustedes caído en la

cuenta de que….

Una buena política tiene/es:

• Visión prospectiva de largo plazo, basada en tendencias estadísticas y

proyecciones bien fundamentadas del potencial impacto de la política

• Visión del contexto exterior que considera los factores de la situación nacional

e internacional y comunica eficazmente las políticas

• Innovadora y creativa cuestiona las formas establecidas de actuar y promueve

nuevas ideas con apertura a los comentarios y sugerencias de otros

• Uso de la evidencia se vale de la mejor evidencia disponible de una variedad de

fuentes y compromete a los usuarios y participantes clave desde un inicio

• Incluyente toma en cuenta el impacto en las necesidades de todos aquellos directa

o indirectamente afectados por la política

• Vinculada ve más allá de las fronteras institucionales y de los objetivos estratégicos

del gobierno y establece bases éticas y legales para la política.

• Evalúa construye una evaluación sistemática de los desenlaces tempranos y de los

procesos

• Revisa mantiene la política ya establecida bajo una continua revisión para asegurar

que sigue impactando en los problemas para los cuales fue diseñada considerando

los efectos asociados en otros ámbitos

• Aprende sus lecciones aprende de la experiencia de lo que funciona y lo que no

Evidence-based health policy: A

preliminary systematic review

• Métodos: A través de una revisión sistemática de la literatura a través de PubMed. Los artículos identificados fueron analizados críticamente.

• Resultados: 8 revisiones. A partir de la revisión se identificaron 6 factores clave: – La importancia y el vlor de la interdisciplinareidad

– La necesidad de una amplia base de conocimiento

– La relación circular entre la investigación y las políticas públicas

– La necesidad de ser sensibles a las necesidades locales para una buena implementación

– El beneficio de involucrar a los participantes desde un inicio

– La necesidad de apoyo por el gobierno federal

• Conclusión: el descuidar estos factores conducirá a dificultades en la puesta en marcha y resistencia a los cambios políticos

Morgan G, Health Education Journal March 2010 vol. 69 no. 1 43-47

Ejes de la toma de decisiones

basada en evidencia

Política de salud

basada en evidencia

Toma de decisiones

Política tradicional

Medicina basada

en evidencia

Relación

ideal

Importancia

elevada

Importancia

elevada

Importancia

baja

Importancia

baja

Eje del

contexto

Eje de la

Evidencia

Elementos clave para un

buen análisis de políticas

• Identificación y priorización de los temas

• Reunir tantos datos como el tiempo y el dinero lo

permitan

• Buscar expertos informados y no sesgados

• Aplicar la metodología apropiada para el análisis

del problema y de los datos

• Buscar la evidencia sin ideas preconcebidas

• Sujetar los hallazgos a una evaluación

independiente

• Compartir los hallazgos (positivos y negativos)

con el público

Marco conceptual

Factores externos contextuales (v.g. específicos de la enfermedad, jurisdicción o entorno político)

Factores internos contextuales (v.g. propósito, proceso, participantes)

Introducción

de evidencia

Interpretación

de evidencia

Aplicación

de evidencia

Fuentes de

evidencia

Canales formales/directos Canales informales/indirectos

Factores cualitativos y cuantitativos

en toma de decisiones

• Tamaño del problema ¿es

relevante?

• ¿que carga sanitaria

representa?

• Potencial de prevención

¿existe?

• Potencialmente viable en

condiciones del “mundo real”

• Que hay de la plausibilidad

biológica

• Evidencia de la efectividad de la

intervención

• ¿es generalizable?

• ¿Qué tanto menos efectivo será

que en condiciones ideales?

Am J Prev Med 2005;28(5S)

• ¿Hay mejor evidencia de

mejores intervenciones?

• Riesgos y beneficios

• Costo beneficio

• Ventajas competitivas

• Factibilidad económica

• Aceptabilidad en función de

cultura, valores y contexto

político

• Equidad en distribución de

recursos

• Sustentabilidad de largo plazo

¿QUE constituye verdadera evidencia?

¿CUANDO hay evidencia adecuada para apoyar las decisiones?

¿COMO podemos asegurar evidencia creíble?

Un entorno receptivo a las políticas

Se requiere disposición favorable para

evaluar las opciones de política

y la estructura y recursos para efectuarlo

Metodología

El abordaje analítico permite la

adecuada consideración de los

problemas

Capacidad

Las habilidades de investigación

bastan para abordar el análisis

Tiempo

Para cosechar datos, obtener nuevos

datos y probar las hipótesis del

análisis

Buenos datos

Las bases de datos de buena

calidad dan la base para un análisis

oportuno.

Transparencia

Debate abierto para evaluar y

educar al público

Independencia

Incentivos para informar en el

interés público

Política Basada en evidencia

En este marco, en la habilidad básica de “análisis

y uso de la evidencia”, los planificadores han de:

• Anticipar y asegurar evidencia apropiada

• testar la viabilidad de la política/intervención, y evaluar

• Usar evidencia para probar la toma de decisiones.

• Identificar formas de mejorar la política/intervención

• Dominar una variedad de instrumentos para recolectar y

usar la evidencia.

• Asegurar que el uso de la evidencia es congruente con

los requerimientos gubernamentales más amplios.

• Trabajar en asociación con una variedad de expertos y

analistas.

Encuestas disponibles en México

• Encuesta Nacional de Salud y

Envejecimiento en México (ENASEM)

2001-03 (n= 12,000) Financiamiento

aprobado para 2011-13

• SAGE NIA-WHO 2010

• Family Life Survey 2008

• Encuestas SABE OPS en curso

• Bases de datos de cohortes con propósitos

específicos

El logotipo que da identidad al Instituto de Geriatría tiene su origen en Huehuetéotl-Xiuhtecuhtli, dios viejo y del fuego, quien habitaba en el centro del universo. Uno de sus símbolos era la cruz de los cuatro rumbos del universo o Nahui Ollin (4 movimiento) un elemento omnipresente en las culturas mesoamericanas que simboliza el punto donde él mora, y donde los principios opuestos se encuentran.

Representa una Institución orientada a la comprensión del proceso de envejecimiento y a

revalorar el paso del tiempo como parte de un ciclo de vida.

ESOS ELEMENTOS REPRESENTAN UNA NUEVA ERA PARA LA

TERCERA EDAD Y LA TERCERA EDAD EN UNA NUEVA ERA.

PRINCIPIO INSPIRADOR PARA CONSTRUIR UNA SOCIEDAD PARA

TODAS LAS EDADES.

LA PARTE CENTRAL, CONFORMADA POR UN

ELEMENTO DE FORMA ESPIRAL, EXPRESA VITALIDAD, DIVERSIDAD

E INTERDEPENDENCIA, ASÍ COMO MOVIMIENTO Y

PROGRESIÓN.