8/16/2019 Formato Solicitud Ingreso EspMQ2016-17

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MINISTERIO DE SALUD

Dirección General de Docencia

SOLICITUD DE INGRESO A ESPECIALIDADES

CLÍNICO –QUIRÚRGICASAÑO ACADEMICO: 2,016 -2,017 

I.  DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : __________________________________________________ Sexo

Fecha y l!ar de "acimie"#o: ____________________________________________ Edad

Nacio"alidad: ________________ Es#ado $i%il : ______________ $&dla No.

Direcci'" Domiciliar: __________________________________________________________________

("icipio :_____________________________ Depar#ame"#o: _________________________________

Nos. Tel&)o"os: $o"%. $ellar No. INSS

II.  DATOS FA(ILIARES

Nombre del padre: ____________________________________________________________________

Nombre de la madre: ___________________________________________________________________

Nombre del $'"y!e: __________________________________________________________________

No. de *i+os Edades No. Depe"die"#es:

,-& e")ermedad padece _____________________________________________________________

,Tie"e al!"a discapacidad ___________________________________________________________

E" caso de r!e"cia llamar a : ________________________________No. Tel._____________________

III. DATOS A$AD/(I$OS:

0"i%ersidad e" do"de se !rad' Fecha

Especialidad 1e aplica: 2ra. Opci'" 3da. Opci'"

I4.  DATOS LA5ORALES:

Traba+a ac#alme"#e ______ Nombre de la I"s#i#ci'" ______________________________________

Si #raba+a al (INSA de#alle: SILAIS ___________ ("icipio: ___________ A"#i!6edad:____

E" caso de ser seleccio"ado 7a89 e" 1& 0"idad Doce"#e solici#a se le bi1e para realiar laEspecialidad:__________________________________________________________________

Firma del Solici#a"#eAd+"#ar: ; Ori!i"al y copia de es#a solici#d 7Ad+"#ar )o#o #ama