1. FORMATO DE NOTIFICACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO IDENTIFICACIN SECRETARA DE EDUCACIN SEDE PRINCIPAL NOMBRE SED FAXIDENTIFICACINTELEFONOCORREO ELECTRNICODEPARTAMENTOMUNICIPIOZONA U______ R_____MUNICIPIOZONA U______ R_____CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA EL DOCENTE NOMBRE EDUCATIVA TELFONOINSTITUCIN DIRECCINDEPARTAMENTOTIPO DE VINCULACIN PRIMER APELLIDOPLANTA SEGUNDO APELLIDOTIPO DE IDENTIFICACIN C.C._____ C.E._________INFORMACIN DEL DOCENTE ACCIDENTADO PROVISIONAL PRIMER NOMBRENUMERODIRECCINSEGUNDO NOMBREFECHA DE NACIMIENTO(DIA,MES,AO) ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____ TELEFONODEPARTAMENTOCARGO: DOCENTE ____ ORIENTADOR (A) FECHA DE INGRESO SED(DIA,MES,AO) _____D.D. RECTOR (A) _____ ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____ COORDINADOR (A) _____SALARIOSEXO MASCULINO _____ FEMENINO _______ MUNICIPIO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL: MAANA __ TARDE___NOCHE___GLOBAL__INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA DEL ACCIDENTE(DIA,MES,AO) HORA DEL ACCIDENTE (0- DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ 23 HORAS) LUN ___ MAR ___ MC ____ JU ___ VI ___ SAB ____ DOM ____ _____ _____ JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU CUAL (Diligenciar solo en caso negativo) TOTAL TIEMPO LABORADO NORMAL____ EXTRA _____ LABOR HABITUAL? PREVIO AL SI ___ NO ____ ACCIDENTE ______ _____ ______ _____ ZONA ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE:PROPIO DEL TRABAJO CAUS LA DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ___ TRNSITO ___ VIOLENCIA _____ MUERTE U______ R_____ DEPORTIVO _____ RECREATIVO _____ SI______ NO _____ LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE DE TRABAJO : DENTRO DEL COLEGIO ________ FUERA DEL COLEGIO __________ INDIQUE EL SITIO DONDE OCURRIO TIPO DE LESIN GLOPE,CONTUSIN, APLASTAMIENTO AULA ESCOLAR FRACTURA QUEMADURA AREAS RECREATIVAS LUXACIN ENVENENAMIENTO,INTOXICACIN CORREDORES O PASILLOS TORCEDURA, ESGUINCE,DESGARRO MUSCULAR EFECTO DEL CLIMA, DEL TIEMPO O DEL AMBIENTE ESCALERAS ASFIXIA HERNIA O LACERACIN,MSCULO,TENDN SIN HERIDA AREA DE CIRCULACIN DE VEHICULOS(PARQUEO) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO EFECTO DE LA ELECTRICIDAD OFICINAS (SALA DE PROFESORES) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (PRDIDA OJO) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN AREAS COMUNES HERIDA LESIONES MLTIPLES OTRO? OTROS TRAUMA SUPERFICIAL CUAL?_________________________________ CUAL?______________________________ _______ PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA AGENTE CON EL QUE SE LESIONO EL DOCENTE FORMA DEL ACCIDENTE CABEZA EQUIPOS O MQUINAS CADA DE OBJETOS OJO MEDIO DE TRANSPORTE CADA DE PERSONAS CUELLO HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS, PISADAS, CHOQUES O GOLPES TRONCO (ESPALDA,COLUMNA,PELVIS) MATERIALES O SUSTANCIAS ATRAPAMIENTOS TORAX AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O ABDOMEN MUEBLES, TEJADOS, PUERTAS, VENTANAS MOVIMIENTO MIEMBROS SUPERIORES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIN O CONTACTO CON EXPOSICIN O CONTACTO CON MANOS APARATOS ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS EXPOSICIN O CONTACTO CON MIEMBROS INFERIORES ANIMALES) SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES, RADIACIONES O SALPICADURAS PIES AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS OTRO: MLTIPLES CUL?___________________________________ ______ DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIN (RESPONDA A LAS PREGUNTAS: QU, CMO, CUNDO? DNDE?)PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFI C.C.____ C.E.____ CARGO APELLIDOS Y NOMBRESIDENTIFI C.C.____ C.E.____NMERO ______________ ___ NMERO ______________ ___

2. APELLIDOS Y NOMBRESIDENTIFI C.C.____ C.E.____NMERO ______________ ___CARGO RESPONSABLE DEL INFORME APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD NMERO C.C.____ C.E.____ ________________________________________FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DIA, MES, AO) ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____