Formato Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas
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CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN (m) LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( ) CLASIFICACIÓN DE TERRENO FECHA INICIO DURACIÓN ESTIMADA (máx. 07 días) UBICACIÓN DE LA EXCAVACIÓN RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN EMPRESA Instrucciones: 1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones y Zanjas 2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.5 m. deben ser diseñadas y firmadas por un ingeniero de minas ó civil colegiado. Para las excavaciones de menor profundidad sólo requerirán de un croquis o plano firmado por el supervisor responsable del trabajo. En ambos casos el documento debe ir anexado a la Autorización de Excavaciones y Zanjas 3. Una copia de la Autorización de Excavaciones y Zanjas debe permanecer en el área de trabajo y el original será entregado al área de Seguridad y Salud Ocupacional. 4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES. 5. Si alguno de los requerimientos no f uera cumplido, esta autorización NO PROCEDE ÍTEM SI N/A OBSERVACIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SUPERVISOR __________ __________ __________ __________ ____ __________ __________ __________ _________ __________ Nombre Firma Fecha ¿Se haexplicadoal personal los peligros y ri esgos específ icos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de Participación ¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES ¿Exi sten in stal aciones subt erráneas? En caso de respon der SI , especi fi que las medidas de control en OBSERVACIONES ¿La excavaci ón requiere de sosten imi en to? En caso de respon der SI , adjunte el diseño respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado. ¿Se cuenta con la señali zaci ón necesari a (ci nta amaril la de advertencia, letreros, cinta reflectiva)? ¿Si la profundidad de la excavaciónes mayor a 1.20 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal? ¿La excavaci ón es consi derada como espacio confi nado? En caso de respon der SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES ¿El personal cuenta con el curso de Excavaciones y Zanjas? ¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja? Tipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Roca Estable ( ) REQUISITO Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas
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Exc y ZanjasPermiso de Trabajo en Excavaciones y ZanjasCARACTERSTICAS DE LA EXCAVACIN (m)LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )CLASIFICACIN DE TERRENOTipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Roca Estable ( )FECHA INICIODURACIN ESTIMADA (mx. 07 das)UBICACIN DE LA EXCAVACINRAZN DE LA EXCAVACINEMPRESAInstrucciones:1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones y Zanjas2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.5 m. deben ser diseadas y firmadas por un ingeniero de minas civil colegiado.Para las excavaciones de menor profundidad slo requerirn de un croquis o plano firmado por el supervisor responsable del trabajo.En ambos casos el documento debe ir anexado a la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas3. Una copia de la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas debe permanecer en el rea de trabajo y el original serentregado al rea de Seguridad y Salud Ocupacional.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDETEMREQUISITOSIN/AOBSERVACIONES1La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseo respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado.2Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva)?3Existe el riesgo de circulacin de vehculos y equipos mviles? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES4Si la profundidad de la excavacin es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?5Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?6La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES7Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES8El personal cuenta con el curso de Excavaciones y Zanjas?9Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de ParticipacinSUPERVISOR____________________________________________ ______________________________ ___________________Nombre Firma Fecha
