SOLICITUD DE MOVILIDAD INTERNACIONAL ENTRANTE

RI-F-06Vernica Daza C ELABORMelissa P Consuegra T REVISMelissa P Consuegra T APROBPgina 1 de 2REV.03/ MAY/14

DOCUMENTO CONTROLADO

Estimado diligenciador: tenga en cuenta que todos y cada uno de los datos solicitados en este formato deben ser incluidos en el Sistema Nacional de Informacin de Educacin Superior (SNIES) del Ministerio de Educacin Nacional. De acuerdo a lo anterior agradecemos proveer informacin veraz y responder el cuestionario en su totalidad. Artculo 2 Resolucin No. 1780 de 18 de marzo de 2010. Ministerio de Educacin Nacional

DATOS PERSONALES

Nombre completo.(de acuerdo con documento de identidad)PEDRO VICENTE GONZLEZ ROMEROIdentificacin(incluir tipo y sitio de expedicin)V-1173671 ( CEDULA - VENEZOLANA)Pas y ciudad de origen (de la movilidad)VENEZUELA MARACAIBOInstitucin de origen La Universidad del Zulia (L.U.Z) Universidad Privada Dr. Rafael Belloso Chacn (U.R.B.EVinculacin con la institucin de origen (cargo)Docente e Investigador (LUZ) Comit Acadmico Postgrado de la Maestra en Ingeniera de Control y Automatizacin de Procesos (URBE). Dependencia / Programa de vinculacinCiclo Bsico de Ingeniera, Departamento de computacin (LUZ)- Vicerrectorado acadmico, Maestra en Ingeniera de Control y Automatizacin de Procesos (URBE). Correo electrnico de contactoPEDROVGR@GMAIL.COMTelfonos en ciudad de residencia(Mvil y/o fijo)0412-5270069 / 0261-6356216 Direccin en lugar de residenciaAv. Milagro Norte. Sector Isla Dorada, edificio Corina. Dpto. 10-D.Ciudad de Maracaibo. Estado. Zulia. Pas Venezuela.Responsable en caso de emergencia(Nombre, parentesco y telfono mvil /fijo)AMPARO VILLARROYA PETROActividad acadmica o investigativa a realizar en ColombiaActividad acadmicaDependencia (s) donde se llevar a cabo la actividad en UniguajiraSala De Lectura Neillit Abuchaibe Universidad de La Guajira-ColombiaFecha de llegada a Colombia2 de SeptiembreFecha de regreso al pas de origen3 de SeptiembreFecha de inicio de actividades en la Universidad de La Guajira3 de SeptiembreFecha de finalizacin de actividades en la Universidad de La Guajira3 de SeptiembreDireccin del lugar donde permanecer en Colombia.(Residencia/hotel).

Hotel ARIMACA, calla 1era, entre carreteras 8a y 9a frente al Mar CaribeIndique el origen de los fondos con los cuales realizar la actividad (monto aproximado por origen en pesos colombianos)

EXPERIENCIA EN COLOMBIA

A) Cul es el objetivo de la experiencia internacional?

Llevar a cabo la realizacin de Ponencia para intercambiar experiencias en el rea cientfica EN ENVESTIGACION Y DESARROLLO TECNOLOGICO TANTO EN Venezuela como en Colombia.

ADJUNTOS DE VERIFICACIN

ESTUDIANTES EXTRANJEROSDOCENTES Y ADMINISTRATIVOS EXTRANJEROSCopia de la carta de aprobacin de institucin de origen

Copia de la visa (solo para nacionalidades restringidas)

Copia de la visa de estudiante

Hoja de Vida

Copia de seguro mdico de viaje

Copia de seguro mdico de viaje

Copia del Certificado de notas en institucin de origen (intercambio).

Estos documentos sern entregados mnimo 20 das antes de la actividad o inicio de clases.

Muchas gracias por su colaboracin.

FIRMA DEL DILIGENCIADOR ASESOR ORIDOCUMENTO CONTROLADO

Fecha: