Investigación y Análisis de Accidentes

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Fecha Actualización:28/10/2014

Código:FIAA-MCL-2014

Antecedentes Laborales:Centro de Trabajo:

Dirección:

Horario:

Antecedentes Personales del Afectado(a):Apellidos y Nombres:Cedula de Identidad:

Fecha d Nacimiento:

EdadSexo

Dirección:

Teléfono:

Cargo:

Antigüedad:

Antecedentes del Accidente:Fecha de la Ocurrencia: Hora

Día de la Semana: Jornada

Realizaba su trabajo habitual:

Si No

Actividad que realizaba:

Lugar Preciso del Accidente:

Gravedad del Accidente:Incidente Accidente

LeveAccidente

GraveAccidente

Mortal

Tipo de Lesión:Fractura Luxación

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Torcedura, Esguince o Desgarro

Conmoción o Trauma Interno

Amputación o Enucleación HeridaTrauma Superficial Golpe, Contusión o

AplastamientoQuemadura Envenenamiento o

IntoxicaciónAsfixia Efecto de la Electricidad

Lesiones Múltiples Otros:

Parte del Cuerpo Aparentemente Lesionado:Cabeza OjoCuello TroncoTórax Abdomen

Miembros Superiores

Manos

Miembros Inferiores

Pies

Ubicaciones Múltiples

Lesiones Generales u Otras

Agente del Accidente (Con que se lesiono el trabajador)Maquinas y/o Equipos Medios de Transporte

Aparatos Herramientas y/o Implementos

Materiales o Sustancias Ambiente de TrabajoSeres Vivos (Animales y/o

Personas)Otros:

Tipo del Accidente:Golpe con (Objetos manejados por el mismo accidentado)

Golpe por (objetos o materiales ajenos al accidentado)Golpe contra (la persona se golpea con un objeto de su medio

ambiente)Caída del mismo nivel

Caída distinto nivelAtrapamiento (la persona es oprimida, aplastada, apretada o

comprimida entre objetos)Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la

capacidad)Contacto por (la persona es tocada por algún objeto o

sustancia que le inflige lesión no producida por la fuerza:

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agua caliente, etc.)Contacto con (la persona es tocada por algún objeto o

sustancia que le inflige lesión no producida por la fuerza)Contacto eléctrico

Tránsito (choque o colisión en que la persona tuvo una activa participación)Mordeduras

Otras Causas:

Circunstancia en que ocurrió el Accidente (Descripción de los Hechos):

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Determinación de Causas Inmediatas:

Acción InseguraAsumir posiciones o posturas inseguras

Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad.Desviarse de los procedimientos de trabajo establecidos

Distraerse.No advertir o señalar riesgos según se requiera.

No utilizar los EPPOperar equipos sin autorización.

Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos.Usar de forma insegura materiales, equipos, herramientas.

No se detectó acción inseguraOtras acciones inseguras:

Condición InseguraCongestión y espacio libre insuficiente.

Construcciones o instalaciones inseguras.Defectos en maquinarias, materiales o herramientas.

Equipos sin protección.Falta de adecuados sistemas de advertencia.Falta de adecuados sistemas de seguridad.

Falta de orden y limpieza.Objetos que sobresalen.

No se detectó condición insegura.Otras condiciones inseguras:

Determinación de las Causas Básicas:

Factores PersonalesCapacidad física disminuida.

Capacidad mental/psicológica inadecuada.Tensión física o fisiológica.

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Tensión mental o fisiológica.Falta de conocimiento.

Falta de habilidad.Motivación inadecuada.

Factores del TrabajoSupervisión y liderazgo deficiente.

Ingeniería inadecuada.Mantenimiento deficiente.

Herramientas y equipos inadecuados.Estándares deficientes de trabajo.

Uso y desgaste.Condiciones ambientales adversas.

Acciones Tomadas:

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Valoración de los Hechos:La probabilidad de repetición de

este hecho esBaja(

)Media(

)Alta( )

Que Gravedad podría haber tenido

Leve( )

Grave( )

Muy Grave( )

Medidas Recomendadas de Control y Prevención:

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Antecedentes de la persona que realiza el Análisis:Apellidos y Nombres:

Cargo:

Firma:

Testigo del Evento:Apellidos y Nombres:

Cargo:

Firma:

El Afectado:Apellidos y Nombres:

Cargo:

Firma: