CONSORCIO XXXINFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOOBJETO DEL CONTRATOCONTRATO N XXX

ISO 9001:2008Certificado CO13/5080Construccin de acueductos, alcantarillados, plantas de tratamiento de aguas residuales o potables, puentes, vas e interventora de obras civiles. Excluye 7.3

CONSORCIO XXXINFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOOBJETO DEL CONTRATOCONTRATO N XXX

ISO 9001:2008Certificado CO13/5080Construccin de acueductos, alcantarillados, plantas de tratamiento de aguas residuales o potables, puentes, vas e interventora de obras civiles. Excluye 7.3

FECHAELABORREVISAPROB

Supervisor HSEQ o Profesional SISODirector HSEQDirector Operativo

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma:

Firma:

Firma:

TABLA DE CONTENIDO

Pgina

LISTADO DE ANEXOSLos anexos se colocan al final del informe con el ttulo de cada uno, indicando cul es el que est escaneado.Ejemplo 1: Anexo A. Registro entrega de dotacin (Muestra: 3 trabajadores)Ejemplo 2: Anexo L: Registro de permisos de trabajo (ltimo realizado durante el periodo)

1. OBJETIVO

2. ALCANCE

Indicar claramente el periodo sobre el que se elabora, fecha de inicio y fecha de finalizacin.

3. INFORMACIN GENERAL DE LA EMPRESA O CONSORCIO

Razn Social: NIT: Contrato Nmero: Objeto del contrato Ubicacin de obra: Clase de riesgo: ALTO (V) Telfonos: (1) 6799926 / 3163492487 Representante Legal: ING. DORIS AMPARO BRAVO CASTRO Administradora de Riesgos Laborales: POSITIVA COMPAA DE SEGUROS

4. TRABAJADORES DURANTE EL PERIODO

LISTADO DE TRABAJADORES

NOMBRECARGOAFILIACIONES

ARLEPSAFP

5. EXMENES MDICOS OCUPACIONALES

EXAMENES MDICOS OCUPACIONALES

NOMBRETIPO DE EXAMENEXAMEN REALIZADO

DE INGRESOPERIODICODE EGRESOGENERAL CON ENFASIS OSTEOMUSCULARVISIOMETRIAESPIROMETRIAAUDIOMETRIA

Incluir anlisis general obligatorio (grfico opcional).

6. ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

NOMBRECARGOFECHA DE ENTREGAEPP SUMINISTRADOS

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).Anexo A: Registro entrega de dotacin (de tres trabajadores).

7. CHARLAS DIARIAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

CHARLAS DIARIAS DE SEGURIDAD IDNUSTRIAL

FECHATEMADESCRIPCINN DE ASISTENTES

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).

8. CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO

CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO

FECHATEMADESCRIPCINCAPACITADORN DE ASISTENTES

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).Anexo B: PROG - 001 PROGRAMA DE CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO.Anexo C: FORM003 - PROC006 CONTROL DE ASISTENCIA.

9. INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHAINSPECCINRESPONSABLE DE LA INSPECCINHALLAZGOS

CONDICIONES LOCATIVASEPPEXTINTORESELEMENTOS PRIMEROS AUXILIOS

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).Anexo D: Registro inspeccin de condiciones locativas (la ltima realizada durante el periodo). Anexo E: Registro inspeccin de extintores (la ltima realizada durante el periodo). Anexo F: Registro inspeccin de EPP (la ltima realizada durante el periodo). Anexo G: Registro inspeccin de elementos de primeros auxilios (la ltima realizada durante el periodo).

10. INSPECCIONES PRE-OPERACIONALES

INSPECCIONES PRE-OPERACIONALES

MAQUINA, EQUIPO O HERRAMIENTARESPONSABLE DE LA INSPECCINHALLAZGOS

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).Anexo H: Registro inspeccin pre-operacional de maquinaria y equipo (la ltima realizada por cada mquina o equipo durante el periodo).

11. PERMISOS DE TRABAJO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

PERMISOS DE TRABAJO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

FECHATIPO DE PERMISODESCRIPCIN DE LA ACTIVIDADN DE TRABAJADORES INVOLUCRADOS

EXCAVACIONALTURASESPACIOSCONFINADOTRABAJO EN CALIENTE

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).Anexo I. Registro de permisos de trabajo (ltimos dos realizados durante el periodo).

12. COMIT PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO COPASST

REUNIONES COPASO

FECHATEMAS TRATADOSCONCLUSIONES

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrficoAnexo J: Acta de reunin COPASST (la del mes respectivo al periodo del informe).

13. ESTADSTICAS DE ACCIDENTALIDAD

13.1 INDICADOR FRECUENCIA DE ACCIDENTALIDAD

Para el clculo del Indicador de Frecuencia de Accidentalidad se emplea la siguiente frmula:

IF AT = (N total de AT en el mes x 1000 / N Horas Hombre Trabajadas en el mes)

INDICADOR FRECUENCIA DE ACCIDENTALIDAD

HORAS HOMBRE TRABAJADASN ACCIDENTES DE TRABAJORESULTADO DEL INDICADOR

Incluir anlisis obligatorio (grfico opcional).

13.2 INDICADOR SEVERIDAD DE ACCIDENTALIDAD

Para el clculo del Indicador de Severidad de Accidentalidad se emplea la siguiente frmula:

IS AT = (N das perdidos por AT en el mes x 1000 / N Horas Hombre Trabajadas en el mes)

INDICADOR SEVERIDAD DE ACCIDENTALIDAD

HORAS HOMBRE TRABAJADASN DIAS PERDIDOS POR ATRESULTADO DEL INDICADOR

Incluir anlisis obligatorio (grfico opcional).

13.3 TASA DE ACCIDENTALIDAD

Para el clculo de la Tasa de Accidentalidad se emplea la siguiente frmula:

TA = N Accidentes de Trabajo / N de trabajadores

TASA DE ACCIDENTALIDAD

N DE TRABAJADORESN ACCIDENTES DE TRABAJORESULTADO DEL INDICADOR

Incluir anlisis obligatorio (grfico opcional).14. ATENCIN DE EMERGENCIAS

ATENCIN DE EMERGENCIAS

FECHADESCRIPCIN DE LA EMERGENCIACONSOLIDADO AFECTACIN A PERSONASCONSOLIDADO DE AFECTACIN A INFRAESTRUCTURACONSOLIDADO DE AFECTACIN AMBIENTAL

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico.Anexo K: Registro de reporte final de emergencias.Pgina 7 de 8