HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: NUMERO DE EXPEDIENTE:

EDAD: SEXO:

RAZA: RELIGIÓN:

NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

OCUPACIÓN U OFICIO:

LUGAR DE RESIDENCIA:

TELÉFONO: ESCOLARIDAD:

INFORMANTE Y CREDIBILIDAD:

FECHA DE INGRESO:

SALA: CAMA #:

FECHA: HORA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA:

HOSPITAL:

ELABORADOR:

I. MOTIVO DE CONSULTA

II. SÍNTOMA PRINCIPAL

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Elaborado por:

Dr. L. Membreño

IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

1

FOG Antes de la Enfermedad Durante la Enfermedad Estando bajo TratamientoApetitoSed Micción Defecación Sueño NOTA:

• Color, Olor, Aspecto de la Orina:

• Color, Olor, Aspecto Físico de las Heces:

• Calidad del Sueño:

V. REVISION ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS

S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )Nota:OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( ) diplopía ( ) cataratas ( )

pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( )

acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo ( )Nota:NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( )Nota:BOCA Y GARGANTA: Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( ) halitosis ( )

queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( ) Nota:CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis ( ) fístula ( )

quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )Nota:RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía ( ) asma ( )

bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:CARDIOVASCULAR: disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ) cianosis ( ) colapso

( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( ) ginecomastia ( )

mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( ) otros ( ) Niega Todo ( )Nota:DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión abdominal ( ) dolor

abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:

OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( ) hematomas ( )

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equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) Nota:GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( ) anuria ( ) cálculos

( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )Nota:ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al frío ( ) al calor

( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( ) petequias ( )

prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la Niñez: Varicela ( ), viruela ( ), sarampión ( ), rubéola ( ), escarlatina ( ), poliomielitis ( ), tos ferina ( ), difteria ( ), parotiditis ( ) otras ( ): a que edad: años

Nota:Enfermedades del adulto: TBC ( ), Neumonía ( ), ETS ( ), Hepatitis ( ), Paludismo ( ),Epilepsia( ) ,Fiebre de Tifoidea

( ), otras( ) : A que edad añosNota:Antecedentes personales: • Hospitalarios:

• Traumáticos:

• Quirúrgicos:Esquema de vacunación: Completo Incompleto

• DPT • BCG • Sarampión• Polio• TT• SR

Alergias: Penicilina ( ), Salicilatos ( ), Corticoides ( ), Antiácidos ( ), Antibióticos ( ), Laxantes ( ), Psico estimulantes ( ), Polen ( ), Lana ( ), Pintura ( ), Polvo ( ), Picadura de abeja ( ), Gasolina ( ) Antitetánica ( ), otras ( ).

Nota:

VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Nacimiento:Medico [ ], Enfermera [ ], Partera [ ], Espontáneo [ ], Fórceps [ ] Cesárea [ ], Otros: A termino [ ], Pre termino [ ], Pos termino [ ], Prematuro [ ].

• Atendido por:

Desarrollo Físico y Mental: Pre escolar [ ]Escolar [ ] Secundaria [ ] Universitario [ ]

Ajuste Social:Ajuste sexual: Ajuste marital:Ajuste Laboral:

Ambiente Físico: Casa:

Piso: Cemento [ ], Tierra [ ], Mosaico [ ]Techo: Lamina [ ], Teja [ ], Cartón [ ]Pared: Madera [ ], Ladrillo [ ], Adobe [ ] Cartón [ ], Lamina [ ]

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Cocina: Leña [ ], Gas [ ], Eléctrica [ ], Fuera de la casa [ ], Adentro [ ]Disposición de excretas: Sanitario [ ], Aire libre [ ],Letrina [ ].Numero de habitaciones:Numero de personas:Disposición de la basura: Tren de aseo [ ], La queman [ ], La entierran [ ]. Suministro de agua:Animales dentro de la casa:

Potable [ ], No potable [ ], De llave [ ],La compran [ ], De río [ ].Perro [ ], Gato [ ], Gallinas [ ], Cerdos [ ] Aves [ ]

Dieta y Hábitos por semana: Alimento Sí No # Veces por semanaCarne Veces por semanaFrutas Veces por semanaVegetales Veces por semanaLeche Veces por semana

Adicciones: Si Cuantas veces por semana No Cuantas veces por semanaDeportesFumaBebeDrogas

VIII. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

Ginecológicos:• Menarquia: a los años

• Menopausia: A los añosMenstruación: Duración: Cantidad: Periodicidad:Obstétricos: Abortos: [ ] Partos: [ ] Cesáreas: [ ] Hijos Vivos: [ ] Hijos Muertos: [ ]

Partos Pélvicos [ ] FUM: Fecha última Citologia:Control del ultimo embarazo:Gravindex:

Antecedentes patológicos durante sus Embarazos:

Diabetes [ ], Hipertensión [ ] , ITU [ ], ETS [ ], Placenta Previa [ ]Sangrado [ ]

Nota:

IX. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades de transmisión vertical: Obesidad [ ], Diabetes [ ], HTA [ ],Gota [ ], Enfermedad Cardiaca [ ] Asma [ ], Artritis Reumatoide [ ], Cáncer [ ]Epilepsia [ ], Otras:Enfermedades de transmisión horizontal: TBC [ ], Hepatitis [ ], Fiebre de Tifoidea [ ], ETS [ ], Neumonía [ ] Paludismo [ ]

X. EXAMEN FÍSICOApariencia General:

Signos Vitales:

P/A: Sentado:Decubito:Decubito lat. Izq.:

FC: FR: Pulso: Talla: Glasgow: Peso: T°:

EXAMEN FISICO DE REGIONES

NOTA: X = Que está presente. Cabeza y Cara:

• Inspección: Masas [ ], protuberancias [ ], edema [ ], Simétrica [ ], Estado de la piel [ ], Vello facial [ ], Estado del cabello [ ], Alopecia [ ].

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• Palpación: Protuberancias [ ], Hundimientos [ ], Áreas de dolor [ ], Adenopatías [ ].Nota:

Ojos: Ojo Derecho Ojo Izquierdo• Agudeza visual: A 20 pies:

Cuenta dedos: Visión colores: Agujero Estenopeico:

A 20 pies:Cuenta dedos:Visión colores:Agujero Estenopeico:

• Párpados Simetría [ ], Masas[ ],edema [ ], Ptosis[ ]Pestañas[ ] puntos lagrimales[ ]

Simetría [ ], Masas[ ],edema [ ], Ptosis[ ]Pestañas[ ] puntos lagrimales[ ]

• Conjuntiva: Bulbar:Tarsal: Fondo de saco:

• Escleras: Blanca [ ] ictérica[ ]

• Cornea: Diámetro Vertical [ ] Horizontal [ ] Opacidad [ ] Transparente [ ]Cámara anterior [ ], Ulceración [ ]Nota:

Diámetro Vertical [ ] Horizontal [ ] Opacidad [ ] Transparente [ ] Cámara anterior [ ], Ulceración [ ]Nota:

• Iris: Reflejo consensual [ ],Acomodación[ ] Fotomotor [ ] Color [ ]

Reflejo consensual [ ],Acomodación [ ] Fotomotor [ ] Color [ ]

• Cristalino: Transparente [ ] Opaco [ ] Transparente [ ] Opaco [ ]

• Fondo de ojo: Papila óptica:

Borde [ ] Color [ ] Emergencia de los Vasos [ ] Excavación [ ]

Borde [ ] Color [ ] Emergencia de los Vasos [ ]Excavación [ ]

Relación A-V OD OIParénquima Retiniano:

• Movimientos extra oculares:

Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [ ] Abajo y afuera[ ], visión central [ ]

Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [ ] Abajo y afuera[ ], visión central [ ]

Nota:

Oídos:• Pabellones: Simétricos [ ], bien implantados [ ],Tamaño [ ], Nódulos [ ] Posición [ ].

• Oído interno: Conducto auditivo externo [ ], Piel [ ], Vellos [ ], Cerumen [ ], Cuerpo extraño [ ], Osteomas [ ].

• Tímpano: Posición [ ], Color [ ], Forma [ ], Reflejo luminoso [ ], Prominente [ ], Retraído [ ], Perforaciones [ ].

Nota:

Nariz:• Externa: Cambio de tamaño [ ], Forma [ ], Color [ ], Desviaciones [ ]

Dolor a la palpación [ ].• Interna: Tabique: Trans-iluminación [ ], Forma [ ] Sangrado [ ]

Cornetes: Color [ ], Inflamación [ ], Pólipos [ ], secreción sinusal [ ].Senos Paranasales: Palpación [ ], Percusión [ ], Transiluminación [ ].

Nota:

Boca:• Inspección: Movilidad del maxilar inferior [ ], Desviaciones [ ],Articulación temporomaxilar [ ].

• Labios y Encías: Color [ ], Estado de la piel [ ], Fisuras [ ], Ulceras [ ], Grietas [ ], Sequedad [ ] Induraciones [ ], Hidratación [ ], Edema [ ].

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• Dientes: Número[ ], Prótesis [ ], Caries [ ], Sarro [ ], Dolor [ ], Color [ ],Formas [ ]

• Mucosa: Color [ ], Textura [ ], Humedad [ ], Pigmentación [ ], Conducto Parotideo [ ].

• Lengua: Color [ ], Superficie [ ], Temblor [ ], Ulceración [ ], Desviación [ ]• Piso de la boca: Conductos submaxilares [ ]

Nota:

Faringe:• Paladar: Color [ ],Petequias[ ], Ulceras[ ].

• Úvula: Ubicación[ ], Color[ ], Numero[ ]• Amígdalas: Color [ ], Tamaño[ ],Exudados[ ],Ulceraciones[ ].

Nota:

Cuello:• Inspección: Simétrico[ ],Masas Visibles [ ], Cartílago Tiroides[ ], Músculos

Esterncleidomastoideos [ ], Pulso vascular [ ], Cicatrices[ ].• Ganglios

linfáticos:Preauriculares[ ], Retroauriculares[ ], Occipitales[ ], Submentonianos[ ], Submaxilares[ ], Cervicales anteriores[ ], Cervicales posteriores[ ], Cadena cervical profunda[ ], Supraclaviculares[ ].

Nota:

Glándula Tiroides:• Inspección: Movimiento con la deglución [ ].

• Palpación: Istmo: Consistencia[ ], Grosor[ ].Lóbulos: Tamaño[ ],Consistencia[ ], Hipersensibilidad[ ], Nódulos[ ], Paratiroides [ ].

Nota:

Tórax y Pulmones: • Patrón de

respiración:Regularidad[ ], Ritmo[ ] , Facilidad [ ], Respiración audible[ ], Respiración superficial[ ]

• Inspección de tórax:

Forma[ ], Elevación esternal [ ], Depresión Esternal[ ], Simetría [ ], movimientos de costillas [ ], Empleo de músculos accesorios del cuello[ ]

• Columna vertebral:

Cifosis torácica[ ], Lordosis lumbar[ ], Escoliosis[ ]

• Palpación: Fremito táctil[ ], Excursión Costal[ ]

• Percusión: Matidez[ ], Resonancia[ ].

• Auscultación: Estertores [ ], Roncus[ ], Sibilancias[ ], Murmullo vesicular[ ], Pectoriloquia áfona[ ], Broncofonia [ ], Roce pleural[ ].

Nota:

Corazón:• Inspección: Reflujo hepato yugular [ ], Choque de punta[ ]: ubicación[ ]

• Palpación: Choque de la punta palpable[ ], Fremitos vibratorios[ ], Arteria carótida[ ]

• Auscultación:Foco pulmonar [ ], Foco mitral[ ], Foco tricuspideo[ ], Foco aórtico[ ], Presenta soplos[ ], Ruidos cardiacos R1 y R2 [ ],Tono[ ], Desdoblamiento [ ] Chasquido [ ], Roces R3 [ ], R4 [ ].

Nota:

Abdomen:• Inspección: Simétrico [ ], depresible [ ], ombligo central [ ], Presenta movimientos en la superficie[ ],

Hernias[ ], Tipo de abdomen[ ].• Piel: Textura[ ], Cicatrices[ ], Cambios de pigmentación[

], Distribución del vello [ ] Estrías[ ], Venas visibles[ ].• Auscultación: Ruidos peristálticos[ ]: frecuencia [ ], tono[ ], Soplos[ ]

• Percusión:Hipocondrio derecho [ ], Epigastrio[ ], Hipocondrio izquierdo[ ] Flanco derecho [ ], Mesogastrio[ ], Flanco izquierdo[ ],

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Fosa iliaca derecha [ ], Hipogastrio[ ], Fosa iliaca izquierda[ ]Puño Percusión Renal Der. [ + , - ], Izq. [ + , - ]

• Palpación: Hipersensibilidad a la Palpación superficial [ ], Media[ ],Profunda[ ], Calor[ ], Viceromegalia[ ], Defensa muscular[ ]. Masas[ ]: forma[ ],tamaño aprox.[ ], Localizacion[ ], consistencia[ ], bordes[ ], sensibilidad[ ], peloteo[ ].

Nota:

Extremidades: Extremidades inferiores simétricas [ ] o asimétricas [ ], Edema [ ], fovea positiva [ ], Motilidad [ ]Reflejos: Bicipital [ ], Braquiorradial [ ], Tricipital [ ], Olecraneano [ ] Cubito Pronador [ ], Medio Pubiano [ ]Rotuleano [ ] Aquileo [ ]

Nota:

Músculo Esquelético: Dolor muscular [ ], o Articular[ ], limitación de sus funciones [ ] Deformaciones articulares[ ].

Nota:

Piel y Faneras: Cambio de coloración [ ], Dermatosis [ ], Petequias [ ], Prurito [ ] Equimosis [ ],Pigmentación [ ],Erupción[ ],Lesiones[ ], Ardor[ ], Vello [ ], Tumores[ ]

Nota:

Genitales femeninos:• Genitales

externos:• Labios mayores: simetría [ ], color [ ], grumos de exudado[ ], inflamación [ ],

irritación o excoriación [ ], tumefacción [ ].• Labios Menores: simetría [ ], color [ ], grumos de exudado[ ], inflamación [ ],

irritación o excoriación [ ], tumefacción [ ].• Introito: Secreciones[ ], sangrado[ ]cistocele [ ] rectocele[ ] histerocele [ ]

desgarro [ ]• Meato urinario: exudado [ ], lesiones [ ], pólipos[ ], fístulas [ ]• Perineo: lisura [ ], dolor [ ], inflamación [ ], fístulas [ ], crecimientos [ ]Desgarro [

]• Genitales

Internos:• Cervix : Color [ ], posición [ ], tamaño [ ], exudado [ ],

contenido [ ] sangrado [ ] polipos• Vagina : Color [ ], secreciones [ ].• Fondo de saco : secreciones [ ] color [ ]

• Palpación: • Labios: sensibilidad [ ] Glandulas de Bartolino [ ] Glandulas de

Skene[ ]• Vagina: superficie [ ], sensibilidad [ ], lesiones [ ]• Cérvix: tamaño [ ], forma [ ], longitud [ ], posición [

], movilidad [ ] Permeabilidad del orificio [ ] dolor al tacto[ ]

• Útero: localización [ ], tamaño [ ], forma [ ], longitud [ ], posición [ ], movilidad [ ], sensibilidad dolorosa[ ]

• Ovarios: tamaño [ ], forma [ ], consistencia [ ], sensibilidad dolorosa [ ], masas [ ]

Nota:

Genitales masculinos:• Inspección del

VelloDistribución del vello [ ],Características [ ]

• Inspección del glande:

Color [ ], Esmegma [ ], Meato externo Uretral [ ]

• Inspección de la Meato: Permeable [ ], Cerrado [ ], Lesiones [ ]

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Uretra:• Inspección del

Escroto:Color [ ], Textura [ ], Asimetría [ ], Engrosamiento inhabitual [ ], Presencia de Hernias [ ].

• Palpación en pene:

Dolor [ ], Induración[ ]

• Inspección de Prepucio:

Redundante [ ], Circuncidado [ ], Fimosis [ ], Para Fimosis [ ], Anillo Fimotico [ ]

• Palpación testículos:

Consistencia del Testículo Der[ ], Izq. [ ], tamaño del testículo Der [ ], Izq [ ], Dolor del testículo Der [ ], Izq [ ],

• Palpación de Epidídimo:

Consistencia del Epidídimo Der [ ], Izq [ ],Tamaño del Epidídimo Der [ ], Izq [ ], dolor del Epidídimo Der [ ], Izq [ ], Quistes Der. [ ], Izq [ ]

• Reflejos: Reflejos cremastéricos Der [ ], Izq [ ].• Transilumina

ción: Masas escrotales [ ]

Nota:

Ano, Recto y Próstata:• Zona peri anal: Lesiones [ ], Hendiduras [ ], mechones de pelo [ ], inflamación [ ], excoriaciones

[ ]• Ano: Lesiones [ ], fisuras [ ], hemorroides [ ], Fístulas [ ], prolapso [

]• Esfínter: Tono [ ]• Anillo muscular: Superficie lisa [ ], uniformidad [ ]• Paredes lat, ant,

post del recto.Nódulos [ ], masas [ ], pólipos [ ], sensibilidad dolorosa [ ], irregularidades [ ],

• Próstata: Simetría [ ], Tamaño [ ], contorno [ ], consistencia [ ], movilidad [ ], grado [ ], Nódulos [ ]

• Heces : Color [ ], consistencia [ ], sangre [ ], pus [ ]NOTA:

X. EXAMEN NEUROLÓGICO

Glasgow:Orientación:

Estudio de la palabra y del Lenguaje

Disartria:Afasia:

Praxia:Gnosia: Visual:

Táctil: Auditiva:

Pares Craneales:I. Par: Fosa derecha: Fosa izquierda:

II. Par: Ojo derecho Ojo Izquierdo• Agudeza visual: A 20 pies:

Cuenta dedos: Agujero Estenopeico:Visión colores:

A 20 pies: Cuenta dedos: Agujero Estenopeico: Visión colores:

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• Fondo de ojo: Papila óptica:

Borde [ ] Color [ ] Emergencia de los Vasos [ ] Excavación [ ]

Borde [ ] Color [ ] Emergencia de los Vasos [ ] Excavación [ ]

Relación A-V OD: OI: III, IV, VI Par:

• Párpados: Simetría [ ] Ptosis[ ] Simetría [ ] Ptosis[ ] • Pupila: Forma [ ] Tamaño [ ]

Sometría [ ] Situación [ ]

Forma [ ] Tamaño [ ] Sometría [ ] Situación [ ]

• Mov. Oculares: Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [ ] Abajo y afuera[ ], visión central [ ]

Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [ ] Abajo y afuera[ ], visión central [ ]

• Reflejos oculares:

Reflejo Consensual:Reflejo Fotomotor:Reflejo Acomodación:

Reflejo Consensual:Reflejo Fotomotor:Reflejo Acomodación:

V Par:• Rama Sensitiva: Sensibilidad en cara [ ]• Rama Motora: Tono de músculos: Temporal [ ], Masetérico [ ]

Reflejos: Corneal [ ], Nasal [ ], Faringeo [ ] VII Par:

• Inspección: Simetría Facial [ ], Desviación de la comisura labial [ ], Lagoftalmos [ ], Epifora [ ]

• Facial Superior: Abrir y cerrar ojos [ ], Arrugar Frente [ ]• Facial Inferior: Dilatar Fosas Nasales[ ], Mostrar Dientes [ ], Silbar [ ], Soplar [ ], Sacar la lengua [ ],

Sensibilidad Gustativa 2/3 anteriores de la lengua: Salado [ ], Ácido [ ], Amargo [ ], Dulce[ ]

VIII Par:• Rama Coclear: Percepción del Sonido[ ], Prueba de Rinne [ ], Prueba de Weber [ ]• Rama Vestibular: Nistagmos Espontáneos [ ]

IX par:• Valoración: Percepción gustativa del 1/3 posterior de la lengua [ ], Reflejo nauseoso [ ]

X Par:• Inspección: Simetría del velo del paladar [ ], • Función Parasimpatica:

Frec. Cardiaca [ ]; Motilidad Intestinal [ ], Ruidos: Tono [ ], Frecuencia [ ],Secreción Salival [ ]

XI Par:• Inspección: Músculo Trapecio [ ], Músculo Esternocleidomastoideo [ ], Simetría de Hombros [

], Motilidad de M.Trapecio [ ], Motilidad del M. Esternocleidomastoideo [ ] XII Par:• Inspección de la lengua:

Atrofia [ ], Movimientos Fibrilares [ ], Motilidad Lingual [ ],

• Palpación de la Legua:

Motilidad:a.- Actitud:b.- Marcha:c.- Tono Muscular:d.- Fuerzas: ( 1-5 )

e.- Pruebas Vestibulocerebelosas:

Nistagmos[ ], Romberg [ + , – ]: adelante[ ], atrás [ ] derecho [ ] izquierdo [ ]Pruebas de Metria: Indice – Nariz [ ], Indice – Talón [ ] Indice – Rodilla [ ], Indice – Indice[ ]

f.- Reflejos:

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• Profundos: Bicipital [ ],Tricipital [ ], Olecraneano [ ], Estiloradial [ ], Cubito Pronador [ ], Medio pubiano [ ], Aquiliano [ ], Patelar [ ]

• Superficiales: Plantar [ ], Cremasterico [ ], Abdominales Sup. [ ] Med [ ] Inf [ ]Sensibilidad:

• Superficial: Táctil, [ ] Termica [ ], Dolorosa [ ]• Profunda: Presión [ ], Discriminación de puntos [ ], Sensibilidad Dolorosa Profunda[ ],

Esterognosia [ ]Trofismos: Atrofias de Miembros [ ], Masas Musculares [ ], Medicion de

Perímetros [ ], Conformación Corporal [ ]

Signos Hipotalamicos: Sed [ ], Apetito [ ], Diuresis [ ]Signos Meníngeos: Rigidez de Nuca [ ], Kernig [ ], Brudzinski [ ]Signos Ciaticos: Sg. De lasegue [ ], Sg. De Growes-Bragar [ ], Sg. De Neri [ ], Sg. De Turyn [

] Signos Atavicos: Palmomentoniano [ ], Prensil [ ], Chupeteo [ ]Movimientos Anormales: Temblor [ ], Corea [ ]

Impresión Diagnostica

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