FORMATO HISTORIA CLINICA

PSICOLOGIA

CODIGO FO-GSP-

VERSION 1

ENTREVISTA

1. MOTIVO DE CONSULTA: (En palabras del paciente entre comillas)

2. FACTORES DESENCADENANTES: (Hechos que produjeron el problema, tiempo en el que aparecieron, como comenzaron, porque no ha podido solucionar los problemas)

3. MANTENEDORES DEL PROBLEMA: (Que personas, situaciones o actividades empeoran las dificultades)

4. BREVE EXAMEN MENTAL: Afecto, Pensamiento, Atencin, Memoria, Alteracin del sueo, Apetito, Somatizaciones, Introspeccin y Prospeccin.

CONCIENCIA

ORIENTACION

MEMORIA

FECHA:

HORA: N

NOMBRES Y APELLIDOS

GENERO: F____ M____

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

DIRECCION:

NUMEROS DE TELEFONOS:

ESCOLARIDAD:

GRADO:

OCUPACION

INSTITUCION:

ETNIA:

EPS: RELIGION:

GRUPO POBLACIONAL: Discapacidad: SI___NO___ Desplazado: SI___NO___ Gestante: SI___NO___ Victima Conflicto Armado: SI___NO___ Indgena: SI___NO___ Afrodescendiente: SI___NO___ Adulto Mayor: SI___NO___ Trabajador Informal: SI___NO___ LGTB: SI___NO___

FORMATO HISTORIA CLINICA

PSICOLOGIA

CODIGO FO-GSP-

VERSION 1

ATENCION

PENSAMIENTO

LENGUAJE

ACTITUD

AFECTO

5. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE PATOLOGA MENTAL: Casos de Suicidios, Intentos Suicidas, Hospitalizaciones Psiquitricas, Consumo de SPA.

SI NO CUAL:

OBSERVCION: En caso de evidenciar ideacin o intento de suicidio, aplicar protocolo para intento de suicidio y remitir.

6. COMPOSICION FAMILIAR: Miembros que componen la familia (con las personas que habita o con las que mantienen lazos emocionales ms fuertes), (familiograma)

7. EXISTE LA PRESENCIA DE ALGUN TIPO DE VIOLENCIA EN SU FAMILIA (Fsica, psicolgica, verbal, sexual. Narrar de forma breve los hechos, precisando la severidad y la frecuencia as como la relacin con el problema actual.)

SI NO CUAL

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VERSION 1

8. SATISFACCION Y PROBLEMAS SEXUALES:

SI NO CUAL

9. HABITOS: Consumo de bebidas alcohlicas, consumo de SPA, comienzo y frecuencia

SI NO CUAL

OBSERVACION

10. EVALUACION DE ACTIVIDADES COTIDIANAS:

AREA PERSONAL: Auto valoracin personal (como me veo y me siento)

AREA ESCOLAR: (Adaptacin, lectoescritura y aprendizaje) SIN DIFICULTAD EN EL AREA DEL DESEMPEO ESCOLAR

CON DIFICULTAD CUAL

AREA LABORAL :Desempeo (Adaptacin, satisfaccin, rendimiento) SIN DIFICULTAD EN EL AREA LABORAL

CON DIFICULTAD CUAL

AREA FAMILIAR: Dinmica de las relaciones intrafamiliares, informacin sobre los cuidadores primarios y hermanos o hijos

AREA DE PAREJA: Dinmica de interaccin de la pareja, informacin sobre el compaero(a)

AREA SOCIAL: Habilidades sociales (tiene o ha tenido dificultad para establecer relaciones interpersonales) SIN DIFICULTAD PARA ESTABLECER RELACIONES INTERPERSONALES

CON DIFICULTAD CUAL

11. RED DE APOYO: A que personas/instituciones le ha pedido ayuda con relacin al problema.

FORMATO HISTORIA CLINICA

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VERSION 1

12. EXPECTATIVAS FRENTE AL PROCESO DE INTERVENCION: Que espera del presente proceso.

13. DIAGNOSTICO INICIAL. Segn CIE-10, considerando diagnostico multiaxial:

EJE I: Trastornos clnicos y problemas relacionados: Estos incluyen tanto enfermedades como problemas del individuo (codificados de acuerdo a los cdigos Z de la CIE-10). Todos los trastornos identificados en un individuo deben ser listados y codificados de acuerdo con los veinte captulos de enfermedades en la clasificacin central de la CIE-10

EJE II: reas y grados de Discapacidad: Respecto al cuidado personal, funcionamiento ocupacional, funcionamiento con la familia y social en general. La escala de evaluacin se basa en la intensidad y frecuencia.

0. Ninguna: No hay discapacidad identificable en esta rea. 1. Mnima: Perceptible, pero baja en intensidad y frecuencia. 2. Moderada: Mediana en intensidad o frecuencia, baja en la otra. 3. Importante: Mediana en intensidad y frecuencia. 4. Grave: Alta en intensidad o frecuencia, moderada o baja en la otra. 5. Masiva: Alta en intensidad y frecuencia

EJE III: Factores Contextuales: Problemas psicosociales/ambientales con respecto a familia y vivienda, educacin y trabajo, economa y aspectos legales, cultura y ambiente.

EJE IV: Calidad de vida: Basada principalmente en la percepcin que el paciente tenga de su propia calidad de vida, y formulada, sea a travs de una calificacin global directa o de un instrumento estandarizado apropiado. Es til tambin considerar la perspectiva de la familia y la del clnico en la formulacin de una calificacin clnicamente apropiada de este eje.

14. PLAN DE MANEJO: Nivel de riesgo, que tipo de intervencin se va a realizar, frecuencia, educacin, recomendaciones y/o remisin.

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