Formato e3 y e4 Blanco
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HOJA No. ………………… DE ……………………….
Ministerio de la Protección Social LOCALIZACION IDENTIFICACIONRepública de Colombia Departamento GUAJIRA
Dirección General de Calidad de Servicios 4 4 4 3 0 0 0 2 8 5 0 1 Municipio MAICAO
Grupo de Infraestructura Física y Tecnología DEPTO MUNICIPIO INSTITUCION SEDE Hospital ASOCABILDO
1 Q. UBICACIÓN DEL EQUIPO 2 Q. REGISTRO HISTORICO
CODIGO DE ESPACIO CODIGO DE USO Código del equipo:A 0 1
EDIFICIO PISO SECCION ESPACIO SERVICIO UNIDAD AMBIENTE Nombre del equipo: EQUIPO DE ORGANOS
EL EQUIPO ES COMPARTIDO CON: Número del activo
3 Q. REGISTRO TECNICO Código internacional
FUENTES DE ALIMENTACION
FORMA DE ADQUISICIONAgua Gas Electricidad Derivados del
petroleoAire Vapor Energia solar Otros Compra directa Asignado por el Ministerio
Donación Asignado por el Depto.4 Q. REGISTRO APOYO TECNICO
Asignado por el MunicipioMANUALES PLANOS USOS
Operación Eléctricos MédicoAÑO MES DIA
Mantenimiento Electrónicos Básico Fecha de compra o adquisición:
Partes Hidráulicos Apoyo X Fecha de instalación:
Despieces Neumáticos Costo de adquisición $
MecánicosMarca:
CLASE DE TECNOLOGIA PREDOMINANTE CLASIFICACION BIOMEDICA Modelo:Tipo:
Electrico Hidráulico Diagnóstico X Número de serie:Número catálogo:
Electrónico Neumático Año de fabricación:nimiento de la vida
Mecánico Vapor Rehabilitación Fabricante RepresentanteNombre
Electromecánico Solar Prevención PaísCiudad
Análisis de laboratorio Tel - Fax
E3
CATASTRO FISICO HOSPITALARIO
PRIMER NIVEL
E Q U I P O S (Se deben diligenciar dos hojas por equipos)
Tratamiento y mante- nimiento de la vida
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HOJA No. ………………… DE ……………………….
Ministerio de la Protección Social LOCALIZACION IDENTIFICACIONRepública de Colombia Departamento GUAJIRA
Dirección General de Calidad de Servicios 4 4 4 3 0 0 0 2 8 5 0 1 Municipio MAICAO
Grupo de Infraestructura Física y TecnologíaDEPTO MUNICIPIO INSTITUCION SEDE Hospital ASOCABILDO
5 Q. EVALUACION FISICA Y FUNCIONAL DEL EQUIPO CODIGO EQUIPO
CARACTERISTICAS DE OPERACIÓNEQUIPO FIJO EQUIPO MOVIL
CAUSAS DE LA IRREGULARIDAD
El equipo tiene mantenimiento? Equipo con daños eléctricosNO
Preventivo CorrectivoEquipos con daños electrónicos ALTERNATIVAS
SI Contratado Equipos con daños mecánicos MantenerPropioPor garantía Equipo con daños hidráulicos Reparar
Equipo con daños neumáticos Desechar
El equipo es propio? Falta de capacitación del operario ReponerFirma
SI NO Médico Equipo con problemas de calibración DevolverOtro
Equipo fuera de servicio por falta de insumos Reubicar
Está ubicado en el lugar asignado?Equipo instalado provisionalmente
SI NO Faltan condiciones de seguridad
Por qué? Equipo viejo o de tecnología antigua
Está en reparación Equipo sobredimensionado para el servicio
Está en mantenimiento Equipo subdimensionado para el servicio
Está prestado Fuentes de alimentación deficientes
Está instalado fuera del hospital Falta presupuesto para compra de repuesto
Está en almacen No hay repuestos en el país
Está dañado Falta información técnica para mantenimiento
Otro Falta personal técnico para reparación
E4
CATASTRO FISICO HOSPITALARIO
PRIMER NIVEL
6 Q. RECOMENDACIONES PARA REPARACION O MANTENIMIENTO