Desempleo Incapacidad total temporal Enfermedades Graves Muerte Accidental

Tipo de identificación: C.C. C.E. PS.

D D M M A A A A Actividad económica: Empleado Independiente Estudiante

Crédito de Moto AKT

Crédito de vehículo

Crédito de Moto Yamaha

A A A A M M D D

Tipo de identificación: C.C. C.E. PS.

No. de cuenta: Tipo de cuenta: Ahorros Corriente Entidad Financiera:

Firma del Asegurado/Apoderado del Asegurado/Beneficiario

C.C.

Fecha de reclamación

En caso de desempleo: En caso de incapacidad total temporal:

Primer pago *

* *

* *

* Tabla de amortización del crédito o extracto de la cuota mensual *

* Copia autenticada del documento en el que conste la terminación de la relación laboral o carta de despido

* * Certificado del último pago efectuado al Sistema de Seguridad Social (pensión, salud, riesgos profesionales)

*

*

En caso de enfermedades graves:

*

* Tabla de amortización del crédito o extracto de la cuota mensual

* Fotocopia legible de documento de identidad del asegurado *

*

*

En caso de muerte accidental:

*

* Documento o prueba de identidad de los beneficiarios

* Registro civil de defunción del asegurado en copia autentica

* Copia autentica del acta de levantamiento del cadaver

* Original o Copia autentica del acta de levantamiento del cadáver y necropsia

Recuerde que las cédulas de ciudadanía blanca laminada y café plastificada, mantendrán, para todos los efectos, su vigencia

hasta el 30 de julio de 2010,y por lo cual, si aún no lo ha hecho, le recomendamos renovar su documento de identidad.

Formulario de declaración de siniestro debidamente diligenciado y firmado por el asegurado

Certificados y exámenes médicos que acrediten la incapacidad total temporal de acuerdo a la tabla de incapacidad, expedidos por el

médico afiliado a la EPS o ARP o médico especialista en medicina ocupacional.

LISTA DE DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR AL PRESENTE FORMULARIOSin perjuicio de la libertad probatoria, a título simplemente informativo, y con el fin de facilitar el proceso de reclamación se podrán allegar los siguientes documentos sin que se constituyan los únicos por medio de los cuales se puede probar la

ocurrencia y la cuantía de la pérdida

Nota: En aquellos casos en los que la reclamación se presente por intermedio de apoderado, se hará necesario aportar documento debidamente autenticado, en el cual conste tal situación, y el cual deberá tener máximo cinco (5) días de expedición.

Apellidos:

Fecha de ocurrencia del siniestro:

Departamento:

Número de identificación:

Dirección:

Ciudad:

Fotocopia legible de documento de identidad del asegurado *Formulario de declaración de siniestro debidamente diligenciado y firmado por el asegurado

Tabla de amortización del crédito o extracto de la cuota mensual

Declaración juramentada ante notario en la que se deje constancia de continuar en estado de desempleo. Esta

declaración debe enviarse cada 30 días contados a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro.

Ampliación de la Incapacidad total temporal:

Copia autenticada del documento en el que conste la liquidación de salarios y de prestaciones sociales

DE CONFORMIDAD CON LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO 1077 DEL CÓDIGO DE COMERCIO CORRESPONDERÁ AL ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO DEMOSTRAR LA OCURRENCIA Y LA

CUANTÍA DEL SINIESTRO.

IMPORTANTE

Nota: Si un asegurado presenta una nueva incapacidad de más de 15 días dentro de los 60 días siguientes a la primera incapacidad

reportada, ésta se tomará como parte del primer evento y en consecuencia, se acumularán las cuotas generadas antes de la recaída y las

que surjan como consecuencia de la misma. Si la nueva incapacidad sucede después de transcurridos 60 días desde la primera incapacidad

reportada, se constituirá como un nuevo evento y tendrá derecho al pago de hasta 5 cuotas de acuerdo al plan elegido:

Fotocopia legible del documento de identicación del asegurado *

Plan 2Plan 1

*Cuando la muerte se produce en accidente de tránsito, fotocopia autenticada del informe de autoridad de tránsito

correspondiente

Apellidos:

Dirección Residencia:

Número de identificación:

Datos del Asegurado

DECLARACIÓN DE SINIESTRO Nro.

Correo electrónico:

Ciudad:

Celular:

Departamento:

Teléfono fijo:

Fecha de nacimiento:

Nombres:

Cobertura afectada

Reclamación sobre:

Huella asegurado / reclamante/ beneficiario

Fecha

Nombres:

Exámenes que comprueben el padecimiento de la enfermedad (biopsia, radiografías, etc.)

Si el asegurado continúa en estado de incapacidad total temporal, debe presentar Certificados y exámenes médicos que acrediten

continuidad de incapacidad total temporal por más de 30 días corrientes, expedidos por el médico afiliado a la EPS o ARP o médico

especialista en medicina ocupacional.

Declaración de los hechos constitutivos de siniestro:

Celular:

Firma y sello de SUFI

Teléfono fijo:

Correo electrónico:

Diligenciar únicamente en caso de muerte accidental del asegurado

Datos del apoderado del asegurado o beneficiario principal (completar sólo si es distinto al asegurado)

Datos del Siniestro

Nota: Declaro que toda la información entregada es verdadera y completa. Autorizo a la compañía de seguros, para solicitar cualquier información y hacer cualquier verificación que eventualmente sea necesaria para el pago de la indemnización.

Igualmente, autorizo a cualquier entidad hospitalaria, médico o empleado de la misma, así como a cualquier persona que me haya atendido o haya sido consultada por mí, para suministrar a Cardif mi historia clínica.

(*) Recuerde que las cédulas de ciudadanía blanca laminada y café plastificada, mantendrán, para todos los efectos, su vigencia hasta el 30

de julio de 2010,y por lo cual, si aún no lo ha hecho, le recomendamos renovar su documento de identidad.

Fotocopia legible de documento de identidad del asegurado *

Por cada mes de desempleo y hasta el máximo periodo cubierto:

La aceptación del siniestro y el pago de la indemnización correspondiente dependen, en su totalidad del análisis realizado por la Aseguradora. Para las coberturas del seguro desempleo y enfermedades graves aplican un periodo de espera de un

(1) mes para el pago de la indemnización, contado a partir de la presentación de la reclamación.

Formulario de declaración de siniestro debidamente diligenciado y firmado por el asegurado o su apoderado

Certificados y exámenes médicos originales del dictamen médico en que conste el tiempo de evolución y fecha de

diagnóstico de la enfermedad, expedidos por el médico afiliado a la EPS o ARP o médico especialista en medicina

ocupacional. El médico o especialista que emita el dictamen no podrá ser familiar en tercer grado de consanguinidad

y segundo de afinidad

Certificado del último pago de aportes al Sistema de Seguridad Social