DECLARACION JURADA DE CONCUBINA (O)

DECLARACION JURADA DE CONCUBINA (O)

Ley 26790 ESSALUD

Yo _____________________________________________________________________________

(Nombre de la concubina (o)

DECLARO BAJO JURAMENTO MANTENER UNA RELACION DE CONCUBINATO CON

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(Nombre del Titular o asegurado)

DESDE HACE MAS DE DOS AOS CONTINUOS CON DOMICILIO EN:

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IGUALMENTE DECLARO ESTAR LIBRE DE IMPEDIMENTO MATRIMONIAL Y DEPENDER ECONOMICAMENTE DE MI CONCUBINA (O). CONOZCO QUE DE RESULTAR FALSA ESTA PRESENTE DECLARACIN SER ANULADA ESTA INSCRIPCIN. SIN PERJUICIO DE QUE ESSALUD SE COBRE EL VALOR DE LA PRESTACIN OTORGADA Y REALICE LAS ACCIONES PENALES A QUE HUBIERA LUGAR, ASIMISMO ME COMPROMETO A COMUNICAR A ESSALUD CUALQUIER CAMBIO EN MI CONDICIN DE DEPENDENCIA ECONOMICA O TERMINO DE MI RELACION DE CONCUBINATO.

FIRMA DEL TITULAR

FIRMA DE LA CONCUBINA (O)

DNI_________________

DNI ____________________