(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO

(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS

Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casil ero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S):

PROVINCIA(S):

DEPARTAMENTO(S):

EXTENSIN(hectreas):

NMERO DE LA HOJA DEL IGN:

Metlica

NOMBRE DE LA HOJA:

No metlica

ZONA : 17 , 18 19 ESCALA____________________________

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIOMINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S) CUADRCULA(S) O POLGONO (Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)VRTICE

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.NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LASCOORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRES: %

NACIONALIDAD

R.U.C.

ESTADO CIVIL

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

(*) opcional.C).- DOMICILIO LEGAL :

:

:

:

: DNI O CARN DE EXT. :

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:

NACIONALIDAD:

Provincia

DNI O CARN DE EXT. :

Departamento

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datossolicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIOPERSONA JURDICAA).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIOB).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL: %

R.U.C.

TELFONO (*)

E-MAIL(*)

N DE RESOLUCIN(*) opcional.

:

:

:

: (Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA

N DE ASIENTO REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

Provincia

DepartamentoE).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

FIRMA ::::::

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOSREGISTROS PBLICOS

N DE FICHA

N DE ASIENTOREGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datossolicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM) (sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO

:APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

R.U.C.

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL :

:

:

:

:

:

:

:

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

RGIMEN A ADOPTAR

:

Provincia

Departamento(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ESSOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NMERO DE PARTICIPACIONES:

VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previoal otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOSI.-Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE

* Banco de la Nacin * Caja del INGEMMET

N de recibo :

II.-Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

BANCO

N de recibo :

Monto:

Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derechode vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado: TITULAR DEL CERTIFICADO:

Fecha de Caducidad:

Monto:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjuntecopia de su Constancia) Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia:

6.- OBSERVACIONES:

Fecha de aprobacin:

Fecha de expiracin: