ITEM 1. DATOS PERSONALES

NOMBRES :

APELLIDOS :

DOMICILIO ACTUAL :

DISTRITO/DPTO/PAIS :

TELEFONOS : CELULAR :

CARGO ACTUAL :

CÓDIGO DE PERSONAL :

ITEM 2. DEVOLUCIONES AREA DE TRABAJO

INVENTARIO Y DEVOLUCION DE HERRAMIENTAS ASIGNADAS SI NO NA

AREA DE TRABAJO A LA QUE PERTENECE

LOGISTICA

MANTENIMIENTO

ADMINISTRACIÓN FIRMA JEFE INMEDIATO SUPERIOR

CERTIFICA INFORMACION ITEM # 2 DE ESTE FORMATO

ITEM 3. DEVOLUCIONES ADMINISTRACIÓN

FOTOCHECK SI NO NA LICENCIA INTERNA SI NO NA

TARJETA LOCK OUT SI NO NA CANDADO Y PINZA SI NO NA

CELULAR SI NO NA RADIO SI NO NA

LAPTOP SI NO NA OTROS:______________________________________

DEVOLUCION DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD SI NO NA

CHECK LIST Y DEVOLUCION DE CAMIONETA ASIGNADA SI NO NA

EL TRABAJADOR TIENE PRESTAMOS PENDIENTES CON LA EMPRESA SI NO NA

RINDIÓ EXAMEN MEDICO DE RETIRO DEL TRABAJO SI NO NA

RECIBIÓ CARTA DE RESPUESTA A LA RENUNCIA POR PARTE DE LA EMPRESA SI NO NA

EL TRABAJADOR RECIBIÓ COTIZACIÓN POR CONCEPTOS A DESCONTARSELE SI NO NA

POR PÉRDIDA DE ALGUNA HERRAMIENTA Y/O ACTIVO ASIGNADO

LEYENDA

SI SI SE PROCEDIÓ CON LA DEVOLUCION EFECTIVANO NO SE PROCEDIÓ CON LA DEVOLUCION EFECTIVANA NO APLICA PARA EL TRABAJADOR / NO SE LE ASIGNÓ EL CONCEPTOOTROS ACCESORIOS VARIOS COMO TARJETAS INALAMBRICAS, CAMARAS, ETC

DECLARO QUE LA PRESENTE INFORMACIÓN ES VERAZ

D N I :

FECHA DE RETIRO :

FIRMA DEL TRABAJADOR

HOJA DE RECORRIDO - NO RENOVACION CONTRATO DE TRABAJO

GRAN MINERIA - OPERACIONES