Formato de Historia Clínica Médica
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Formato de Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre: ________________________________________________________Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. ( Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____Medicamentos____________________________________________ Especifique____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________Tabaquismo:_____________________________________________Drogas: ________________________________________________Inmunizaciones: _________________________________________Otros._________________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____Enfermedades que padecen:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________
Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo
izquierdo)__________F.C._______Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)