FORMATO DE CONTROL Y SUPERVISIONCAS: POLICLNICO JAUJA - ES SALUD

Mes: _________________Servicio: _________________________

Semana del.al.......Ambientes__________________________Limpieza/

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

desinfeccin

colocar en recuadro segn corresponda D=Diario S =Semanal

PISOS

PASADIZOSMUEBLESTACHOSSS.HH.PAREDESVENTANASZCALOS TECHOSCOCHE TRANSP. RRSSMAMPARAS

ESTANTERASTRAGALUCESTRAPIZONA/ALFOMBRASOTROSVB DEL SERVICIOMateriales Utilizados SemanalmenteLimpieza

Nombre Comercial Cantidad Utilizada

del detergente

Desinfeccin

Nombre Comercial. Dilucin.

del desinfectante

Cantidad Utilizada

EPP utilizados

Marca con una x

Uniforme completo

zapatos suela goma

Guantes (color)

Respirador para polvo

Respiradora para vapores

Equipos utilizados

ObservacinVB responsable de

Conformidad del servicioParea la supervisin de estos trabajos en altura, se debe tener en consideracin lo siguiente.

En el tem de equipos utilizados, se registran los elementos de proteccin del personal y colectiva en empleados en dichas actividades

En el tem de observaciones se registra si las condiciones de los equipos contra cadas son las adecuados, si se encuentran en buen estado de observacin o si se cuentan en cantidad suficiente.

R

N

A

V