formato de Antecedentes personales

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Antecedentes personales no patológicos: Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos. Antecedentes personales patológicos: Estados de consciencia, salud en relación a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc... Percepción del conflicto: Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticos Padecimiento actual: ________________________________________… Tratamiento: ________________________________________… Dosis: _______________________ Institución o clínica a la que esta afiliado, o medico particular de intención: ______________________ Intervenciones quirúrgicas: Traumatismos: Hospitalizaciones: Antecedentes gineco-obstétricos (Mujeres) Embarazos: Área Marital (en caso de vivir en pareja) Nombre de la pareja: ________________________________________… Edad: _____ Escolaridad: ___________________Ocupación: ________________________________________… Descripción de su relación: ________________________________________… En este apartado puedo resaltar que Nombre de la madre: ____________

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Antecedentes personales no patológicos:

Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.Antecedentes personales patológicos:Estados de consciencia, salud en relación a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc...Percepción del conflicto:Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticosPadecimiento actual: ________________________________________…Tratamiento: ________________________________________… Dosis: _______________________Institución o clínica a la que esta afiliado, o medico particular de intención: ______________________Intervenciones quirúrgicas:Traumatismos:Hospitalizaciones:Antecedentes gineco-obstétricos (Mujeres)Embarazos: Área Marital (en caso de vivir en pareja)Nombre de la pareja: ________________________________________… Edad: _____Escolaridad: ___________________Ocupación: ________________________________________…Descripción de su relación: ________________________________________…

En este apartado puedo resaltar que

Nombre de la madre: ____________

Vive: Si – No Edad:34Escolaridad: PREPARATORIA Ocupación: JEFA DE DPTO

Nombre del padre: JORGE LUIS NANGUCE ASTUDILLO

Vive: Si - No Edad: 42Escolaridad:

Ocupación: Obras publicas

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JORGE ALBERTO NAGUCE CRUZ HERMANO 10 AÑOS, PRIMARIA 5 GRADO

Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación… Civil

Información sobre otros familiares que habiten en su casa:Han existido cambios en su familia por:

Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separación…Antecedentes familiares no patológicos:Relaciones familiares:Antecedentes familiares patológicos:Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos.AREA PERSONAL


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