AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZANOMBRE ANIBAL QUEZADA MOGROVEJO FECHA DE AUTORIZACION 9/25/2014

MOTIVO VISITA TÉCNICA REPUESTOS OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA

* DNI * DNI * DNI * DNI* SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompañante. * Seguro contra accidentes.* Antecedentes policiales * Acompañante. * Acompañante.* Inducción * Guía de remisión

DATOS Y AUTORIZACIONES

EMPRESA EAGLE BURGMANN

VIGENCIA INGRESO DESDE: 9/25/2014 HASTA: 9/25/2014

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA

ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO

S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO 4/19/2023

Basso Garrido Luis Leonardo ID 10698090K3S54

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR TIPO DE VISITA

La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de conformidad.

FECHA QUE VENCE SCTR SALUD

FECHA QUE VENCE SCTR PENSION

FECHA EMISION CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA

FECHA EMISION ANTECEDENTES

POLICIALES

FECHA EN QUE RECIBIO LA

CHARLA INDUCCION

Equipos de Comunicación (Celulares) Consignar

Nro. Serie, marca, modelo

Otros equipos (cámara digital, Laptop) Consignar

Nro. de Serie, marca, modelo

EQUIPOS VEHICULOS Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Modelo Marca Placa Color Año Soat

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso

Autorización SSO

Tarjeta de propiedad

Brevete (autos y camionetas A1 / camiones y buses A2)