Subdirección: (1) Gerencia/Activo/Unidad: (2) Folio: (3)

Ubicación:(4) Instalación/Equipo: (5) Fecha:(5)

Trabajo a Realizar: (7)

Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Actividades (8) Responsable (Iniciales)(9)

¿Requiere PPTR? (Si o No)(10)

Riesgos Potenciales (11) Controles de Riesgos (12)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Equipos y herramientas especiales: (13)

Grupo Multidisciplinario de AST : (14)

Firmas (15) Autoriza Ejecución del Trabajo Valida el AST Valida el AST _________________________________ ______________________________________ _________________________________ Autoridad de la Instalación Jefe de quien fungirá como Supervisor Supervisor

Instrucciones de llenado del formato de AST

Campo 1.- Subdirección: Colocar el nombre de la Subdirección a la que corresponda la instalación

donde se ejecutara el trabajo.

Campo 2.- Gerencia/Activo/Unidad: Anotar la gerencia, el activo o la unidad de perforación

correspondiente.

Campo 3.- Folio: Anote el número de folio conforme a la descripción del apartado 8 inciso a.

Apartado 8. a) Para su conservación, los AST deben identificarse con una clave integrada de la

siguiente manera:

AST-Subdirección-Gerencia-Instalación-Año-Consecutivo

Donde “Subdirección” identificará la Subdirección (3 dígitos), “Gerencia” identificará a la Gerencia,

Activo o Unidad (3 dígitos), “Instalación” identifica la Instalación/Equipo (3 dígitos),“Año” (2

dígitos) y “Consecutivo” (3 dígitos) corresponde a la Máxima Autoridad de la instalación asignar

estos consecutivos.

Campo 4.- Ubicación: Lugar donde se desarrollaran los trabajos. Especificar el lugar dentro de la

instalación por ejemplo zona o área de separadores, de trampas, de compresión, de

almacenamiento, pozo entre otros.

Campo 5.- Instalación/Equipo: Colocar el nombre de la instalación o del equipo de perforación

donde se realizará el trabajo o actividades (Es toda infraestructura tales como edificios,

plataformas marinas, embarcaciones, localización o macropera, áreas o terrenos, entre otros).

Campo 6.- Fecha: Fecha de verificación de las condiciones en sitio durante la elaboración del AST.

Campo 7.- Trabajo a realizar: Describa el trabajo a realizar.

Campo 8.- Actividad: Describa cada una de las actividades a desarrollar para la ejecución del

trabajo.

Campo 9.- Responsable (iniciales): Anote las iniciales del responsable de la ejecución de la

actividad.

Campo 10.- ¿Requiere PPTR? (Sí o No): Anote si se requiere un permiso para trabajos con riesgos,

SÍ o NO.

Campo 11.-Riesgos Potenciales: Citar para cada actividad los riesgos potenciales para la actividad

a desarrollar.

Campo 12.- Controles de Riesgos: Citar para cada riesgo potencial los controles para su mitigación

o eliminación, para lo cual deberá considerar al menos los aspectos siguientes:

Requerimientos contraincendios y de recuperación de hidrocarburos.

Procedimientos/Instrucciones de Trabajos/Prácticas aplicables.

Requisitos de Salud.

Equipo de protección personal especial (EPPE) requerido.

Fuentes probables de ignición y/o liberación de energía o materiales peligrosos.

Controles de los riesgos asociados a la liberación de energía o materiales peligrosos.

Control de los riesgos asociados al sitio de realización del trabajo u otros tipos de riesgos

presentes.

Planes de respuesta a emergencia y recursos para su implementación.

Campo 13.- Equipos y herramientas especiales: Describir los equipos y herramientas especiales a

utilizar durante la ejecución de las actividades.

Campo 14.- Grupo Multidisciplinario de AST: Anotar los nombres de las personas de las distintas

disciplinas que participaron en la realización del AST.

Campo 15.- Firmas: Deben firmarse los tres campos que se indican, por parte de los responsables

detallados en la Tabla No.1.