FormasdepresentacióndelatosferinaenUrgenciasdePediatríatraslaintroduccióndelavacunaciónsistemáticaenembarazadas

GarmendiaO,Díez-PérezA,Martínez-FernándezE,MintegiS,GangoitiI.

ServiciodeUrgenciasdePediatría.HospitalUniversitarioCruces

Notenemosconflictodeinterés

Justificación

•  Re-emergencia en países desarrollados,incluidoscasosgravesenlactantes.

J

•  Vacunación sistemática de embarazadas:mejormedidaparaprevenirloscasosgraves.

J

•  Gobierno:2015,PaísVasco.•  Coberturavacunalestimada≈80%

J

AdaptadodelprotocolodevigilanciaepidemiológicadeTosferina(adaptaciónRENAVE).PaísVasco.Marzo2018

•  No estudio de la re-emergencia en serviciosdeurgenciaspediátricosennuestroentorno.

•  No estudio del posible impacto de lavacunaciónsobre las formasdepresentacióndelaenfermedad.

J

Hipótesis

•  La disminución de casos en lactantesmodificará la forma de presentación de latosferinaenUrgencias.

J

Objetivo

•  Determinar si la vacunación sistemática anti-tosferina de las embarazadas ha conllevadocambios en la forma de presentación de laenfermedadenUrgenciasdePediatría.

J

Método

•  Estudiodecohortesretrospectivo.•  SUPhospitalterciario•  Periodo:2008-2017.•  Se compararon las características de lospacientes con diagnóstico microbiológico detosferina– Antes– Después

vacunaciónsistemáticadelasembarazadas

M

•  Definiciones:– Sospechadetosferina:clínicacompatible– Diagnóstico microbiológico de tosferina:clínica+confirmaciónmicrobiológica

•  Identificacióndepacientes:– RegistroinformáticoMicrobiologíaHUCruces–  Integrado en el sistema de gestión de pacientesdelServicioVascodeSalud

M

Característicasdelosepisodios

Obtencióndedatos Datosobtenidos•  RegistroSUPHU

Cruces•  Sistemadegestión

depacientesdelServicioVascodeSalud

•  Sexo•  Edad•  Inmunizaciónanti-tosferina•  Clínica•  Pruebasrealizadas•  Diagnóstico•  Destino•  Evolucióneningresados

M

•  Vacunacióndelasembarazadas:– sistemainformáticoyllamadastelefónicas.

•  CEICdelHUCruces.CódigoEI5/32

M

Resultados

•  EpisodiosenUrgencias 565.444•  Sospechadetosferina 598•  Diagnósticomicrobiológico 196

Sospecha Diagnóstico

10,5/10.000episodios3,5/10.000episodios32,7%delassospechas

R

Tasadediagnóstico

Vacunación Diagnóstico

Pre-(2008-

julio2015)

Inicio 1,1/10.000episodios

Re-emergencia 8,5/10.000episodios

Post-vacunación(2016-2017)

3,1/10.000episodios

R

Tasadediagnóstico

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Sospechastosferina

Diagnósticostosferina

Vacunaciónembarazadas

R

Epidemiología

TOSFERINA

PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p

Casosfamiliares 22(14,1%) 7(20,6%) n.s.

Prematuridad 5(3,2%) 2(5,9%) n.s.

Sexo(varón) 74(47,1%) 16(47,1%) n.s.

Vacunaciónmaterna

SíNoDesconocido

0157(100%)

0

7(20,6%)24(70,6%)3(8,8%)

<0,001

Vacunacióncorrecta 122(78,7%) 31(93,9%) 0,04

Edadenmeses(mediana) 9 38 0,02

Casos<6meses 77(49%) 6(17,7%) <0,01

R

Síntomas/SignosTOSFERINA

PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p

SÍNTOMAS

TosFiebreDificultadrespiratoriaApneaCambiocoloraciónPérdidaconscienciaVómitos

157(100%)17(10,8%)32(20,4%)24(15,3%)104(66,2%)3(1,9%)

57(36,3%)

34(100%)3(8,8%)2(5,9%)4(11,8%)21(61,8%)2(5,9%)17(50%)

n.s.n.s.0,04n.s.n.s.n.s.n.s.

EXPL.FÍSICA

TEPanormalDificultadrespiratoriaAPpatológicaCambiodecoloración

3(1,9%)13(8,3%)20(12,7%)2(1,3%)

000

1(2,9%)

n.s.n.s.0,02n.s.

R

Destino

TOSFERINA PERIODO

PREVACUNALN(%)PERIODO

POSTVACUNALN(%) p

DestinoAltaObs+altaPlantaUCI

77(49%)22(14%)46(29,3%)12(7,6%)

30(88,2%)1(2,9%)3(8,8%)

0

<0,001

Ingresos(PlantaoUCIP) 58(36,9%) 3(8,8%) 0,001Díashospitalización(mediana)PlantaUCI

9

11,5

7--

n.s.

Reconsulta 20(12,7%) 8(23,5%) n.s.

R

Vacunación

•  Las madres de cuatro de los 6 pacientesmenores de 6 meses diagnosticados detosferina en la época postvacunal (66%)habían recibido vacunación durante elembarazo.

R

Limitaciones

•  Estudioretrospectivo•  Estudiounicéntrico•  Periodopostvacunaldedosaños

L

Conclusión

•  Lavacunaciónsistemáticaanti-tosferinadelasembarazadas ha cambiado significativamenteelpatróndepresentacióndeestaenfermedadenUrgencias, objetivándose una disminucióndelagravedaddelospacientes.

C

Discusión:¿Quésabíamos?•  En los últimos años ha habido unareemergenciadecasosdetosferinaconcasosgravesenlactantespequeños.

•  La vacunación en embarazadas es unamedidaeficazparareducirdichoscasos.

D

¿Quéaportaesteestudio?•  Lavacunaciónsistemáticaanti-tosferinasehaacompañado de un cambio en la forma depresentación de la enfermedad enUrgenciasdePediatría.

•  Apoya que el SUP es un lugar idóneo paraanalizar el impacto de medidas de saludpública.

D

MUCHASGRACIASESKERRIKASKO

Diagnósticomicrobiológico•  Cult ivo: STOP mayo 2015 por menorrentabilidad

•  PCR:

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Cultivo

PCRBordetellapertussis

PCRBordetellaparapertussis

•  B.pertussisdesdeiniciodelestudio•  B.parapertussisdesdeoctubre2008

R

Tasadediagnóstico

Vacunación Diagnóstico

Pre-(2008-

julio2015)

Inicio1,1/10.000episodios26%delassospechas

Re-emergencia

8,5/10.000episodios30%delassospechas

Post-vacunación(2016-2017)

3,1/10.000episodios21,6%delassospechas

R

Menores6mesesRTOSFERINA

PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p

Casosfamiliares 9(11,7%) 1(16,7%) n.s.

Prematuridad 4(5,1%) 0 n.s.

Sexo(varón) 41(52,6%) 1(16,7%) n.s.

Edadenmeses(mediana) 2 3 n.s

PruebascomplementariasR

TOSFERINA

PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p

Rx 46(28,3%) 4(11,7%) n.s.

Rxalterada 8(4,9%) 1(2,9%) n.s.

Analítica 26(16%) 2(5,9%) n.s.

Leucocitos(mediana) 14800 16800 n.s

Neutrófilos(mediana) 4386 2958 n.s

Punciónlumbar 0 0 --

Urocultivo 2(1,2%) 0 n.s.

Hemocultivo 1(0,6%) 0 n.s.

Testrápidoinfluenza 7(4,3%) 0 n.s.

TratamientourgenciasR

TOSFERINA

PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p

Azitromicina 3(13,6%) 29(85,3%) <0,001

Oxigenoterapia 16(9,9%) 0 n.s.

Broncodilatador 6(3,7%) 0 n.s.

Accesovenoso 3(1,9%) 0 n.s.

Antibiótico 31(19,1%) 2(5,9%) n.s.

Analgesia 4(2.5%) 1(2,9%) n.s.

Corticoide 2(1,2%) 2(5,9%) n.s.

TiempoestanciaurgenciasR

TratamientohospitalizaciónR

TOSFERINA

PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p

Oxigenoterapia 15(26,8%) 0 n.s.

Broncodilatador 9(16,1%) 0 n.s.

Accesovenoso 1(1,8%) 0 n.s.

Antibiótico 52(92,9%) 3(100%) n.s.Ventilaciónmecánicanoinvasiva

0 0 --

Sondanasogástrica 22(39,3%) 0 n.s.Ventilaciónmecánica(UCIP)

4(33,3%) -- --

Destino•  Ingresosplanta:–  Prevacunal46(29,3%)–  Postvacunal3(8,8%)

•  IngresosUCIP:–  Prevacunal12(7,6%.Estanciamediana11,5días)

–  Ventana1–  Postvacunal0

R

Mortalidad

•  Mortalidad:– Prevacunal=1à♂1mes,agosto2012,tosferinamaligna.Estancia48díasenUCIP

– Postvacunal=0

R

VentilaciónmecánicaenUCIP

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Prevacunal Ventana Postvacunal

R

23%

8%

Tosferina

•  Infecciónrespiratoria•  BaciloGramnegativodelgéneroBordetella•  Trasmisiónporgotasaerosolizadasencontactospróximos.Tasadeataque90%.

•  Noinmunidadpermanente

J

Tosferina

•  Enfermedadendémica•  Inviernoyprimavera•  Epidemiascada3–5años

J

Tosferina

•  FasecatarralàParoxísticaàDeconvalecencia•  Tosferina maligna: apnea + insuficienciacardio-respiratoria+hipertensiónpulmonarehipoxemiaàshockymuerte70%.(Lactantes)

J

Tosferina

•  Diagnóstico:– Cultivo:especificidad100%– PCR:↑sensibilidad,rápidoàMásutilizado

•  Tratamiento:↓transmisibilidad.Macrólidos.•  Prevención:– Vacuna– Quimioprofilaxis:encontactosderiesgo

J

CDC,2013

J

Vacunación

•  Vacunasinactivadasacelulares•  Eficacia:– 85%paraprevenircuadrostípicos.– 71-78%paraprevenirformasleves.

•  Duracióninmunidad≈4años

J

Vacunación•  Antesde2017(AEP,2015):

J

Vacunación•  Desde2017(AEP,2019):

J

VacunaciónJ

DepartamentodeSalud,GobiernoVasco,2018

Reemergencia

•  Reemergenciaenpaísesdesarrollados:– < 6 meses (importante morbimortabilidad). Nohaniniciado/completadoprimovacunación.

– Adolescentesyadultos:pérdidadeinmunidad.•  Otrascausas:– Mayorniveldesospecha– Métodosdiagnósticosmássensibles– Registrosdecasos– Cambiosgenéticosencepas

J

ReemergenciaJ

ReemergenciaJ

Reemergencia

ProtocolodevigilanciaepidemiológicadeTosferina(adaptaciónRENAVE).PaísVasco.Marzo2018

J

Reemergencia

•  Estrategiaspararevertirlareemergencia:– Dosisrecuerdoenadolescentes(11-14a)– Dosisenadultoscada10años– Estrategiadelnido(pocoeficiente)– Vacunación embarazadas: lo más eficaz paraprevenircasosgravesenlactantes

J

Vacunaciónembarazadas•  Vacunaciónapartirdesemana27•  2 semanas para seroconversión y pasotrasplacentariodeanticuerpos

•  Efectividad(CDC,2017):– 78%paraprevenircasos.– 90%paraprevenirhospitalización.

•  Vacunaciónencadaembarazo

J

VacunaciónembarazadasJ