Fom
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(Sello y Firma) Municipalidad de La Esperanza N de Expediente: 1. SOLICITANTE Luna Tejada Junior Yair Apellido Paterno Apellido Materno Nombres 76637712 LE / DNI / CI / CE / RUC Domicilio : La Libertad Trujillo La Esperanza Departamento Provincia Distrito San Martin 8 9 Antonio Mariños 1316 Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lot Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasa 2. UBICACIÓN DEL TERRENO La Libertad Trujillo La Esperanza Departamento Provincia Distrito San Martin 18 7 Benito Juarez 1585 Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lot Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasa 3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA X Chacon Rodriguez Jose Luis Apellido Paterno Apellido Materno Nombres 15789654 165794 LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP 4. TIPO DE TRÁMITE X CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No. REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No. AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): ACONDICIONAMIENTO ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA . FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE FOM LEY Nº 27157 M IN ISTER IO D E TR A N SPO R TE S , C O M U N IC AC IO N ES V IV IEN D A Y C O N STR U C C IO N Arquitect o Ingenier o Civil Ingeniero Sanitario Ingeniero Electricis ta REFACCION
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(Sello y Firma)
Municipalidad de: La Esperanza
N de Expediente:
1. SOLICITANTE
Luna Tejada Junior Yair
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
76637712LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
La Libertad Trujillo La Esperanza
Departamento Provincia Distrito
San Martin 8 9 Antonio Mariños 1316
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
La Libertad Trujillo La EsperanzaDepartamento Provincia Distrito
San Martin 18 7 Benito Juarez 1585
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
X
Chacon Rodriguez Jose Luis
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
15789654 165794
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRÁMITE
X CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN
AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLEFOM
LEY Nº 27157
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES VIVIENDA Y CONSTRUCCION
ArquitectoIngeniero Civil
Ingeniero Sanitario
Ingeniero Electricista
REFACCION
OTRO (especi
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: 17 DIA 9 MES 2015 AÑO
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO FIRMA
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA:
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RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….
