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Colangiopatía isquémica
Cristina Dopazo
Servicio de Cirugía HBP y Trasplantes
Hospital Vall d´Hebron (Barcelona)
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• Introducción
• Etiología
• Clasificación
• Evolución
• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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• Etiología
• Clasificación
• Evolución
• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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10-40% Complicaciones biliares post-trasplante
Estenóticas Fístula biliar Colédocolitiasis
Anastomóticas 5-10%
No anastomóticas (NAS) 1-17%
Trombosis arterial (60%)
Sin trombosis arterial (40%)
Lesión biliar tipo isquémico
Colangiopatía isquémica
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Seehofer D. Am J Transpl 2013; 13: 253-265
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Seehofer D. Am J Transpl 2013; 13: 253-265
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• Etiología
• Clasificación
• Evolución
• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
Microangiopática
Inmunológicas
-Match donante/receptor: femenino/masculino -Incompatiblidad AB0 -Enfermedades autoinmunes (hepatitis autoinmune o colangitis esclerosante primaria) -Infección por citomegalovirus -Mutación CCR5 delta 32 -Papel de los microRNAs
-Sales biliares hidrofílicas son citoprotectoras -Sales biliares hidrofóbicas son citotóxicas
Rol de las sales biliares
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Microangiopática
MM Mourad. W J Gastroenterol 2014; 28: 6159
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-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
Microangiopática
Carlin I Buis. Liver Transpl 2007; 13: 708-718
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-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
Microangiopática
Macroesteatosis >25% OR 5,21 p=0,002
The role of steatosis of the liver graft in the development of post-transplant biliary complications.
Baccarani U. Transpl Int 2010; 23: 239
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-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
Microangiopática
Moench C. Liver Transpl 2003; 9: 285-289
Perfusión estándar Perfusión arterial
Colangiopatía isquémica
15% 2%
P 0,004
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Edad donante 0.028
Tiempo de Isquemia fría>13h 0.002
CHILD C vs A/B 6% vs 3% 0.021
Wisconsin vs HTK 4,4 % vs 1% 0.036
Perfusión arterial a gravedad vs a presión 6% vs 2% 0.001
-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
Microangiopática
Heidenhain C. Transpl Int 2010; 23: 14-22
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-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
Microangiopática
Sanna op den Dries. J Hepatol 2014; 60: 1172-1179
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Microangiopática
CB Tarner. Transpl Int 2012; 25: 838-846
-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
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Microangiopática
-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
CB Tarner. Transpl Int 2012; 25: 838-846
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Microangiopática
-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
CB Tarner. Transpl Int 2012; 25: 838-846
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Microangiopática
Chan EY. Liver Transpl 2008; 14: 604-610
-Edad donante -Isquemia fría prolongada -Isquemia caliente durante el implante -Lesión de reperfusión moderada-grave -Esteatosis macrovascular -Inadecuada preservación plexos capilares peribiliares -Donante a corazón parado (DCD)
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Inmunológicas
-Match donante/receptor: femenino/masculino -Incompatiblidad AB0 -Enfermedades autoinmunes -Infección por citomegalovirus -Mutación CCR5 delta 32 -Papel microRNAs
Carlin I Buis. Liver Transpl 2007; 13: 708-718
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Inmunológicas
-Match donante/receptor: femenino/masculino -Incompatiblidad AB0 -Enfermedades autoinmunes -Infección por citomegalovirus -Mutación CCR5 delta 32 -Papel microRNAs
Cytomegalovirus infection and development of biliary complications after liver transplantation.
Halme L. Transplant Proc 2003; 75: 1853-8
CMV antigenemia positiva en el 75% de los pacientes
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Inmunológicas
-Match donante/receptor: femenino/masculino -Incompatiblidad AB0 -Enfermedades autoinmunes -Infección por citomegalovirus -Mutación CCR5 delta 32 -Papel microRNAs
S. Iacob. Liver Int 2012; 32: 1253-1261
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Inmunológicas
-Match donante/receptor: femenino/masculino -Incompatiblidad AB0 -Enfermedades autoinmunes -Infección por citomegalovirus -Mutación CCR5 delta 32 -Papel microRNAs
T Lankisch. Liver Transpl 2014; 20: 673-679
miR-517a, miR-892a y miR-106 en líquido biliar
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-Sales biliares hidrofílicas son citoprotectoras -Sales biliares hidrofóbicas son citotóxicas
Rol de las sales biliares
Sanna op den Dries. Transplantation 2011; 13: 373-379
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• Introducción
• Etiología
• Clasificación
• Evolución
• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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Buis CI. Liver Transpl 2007; 13: 708-718
1. TIPO I
Lesiones extrahepáticas
2. TIPO II
Lesiones intrahepáticas
3. TIPO III
Combinación de lesiones
intrahepáticas y
extrahepáticas
Theilmann L. Endoscopy 1994; 26: 517-522
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• Introducción
• Etiología
• Clasificación
• Evolución
• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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RC Verdonk. Liver Transpl 2007; 13: 725-732
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Parámetro evolutivo Factor pronóstico RR P value
Progresión radiológica Aparición precoz <1año 1 o más episodios de colangitis
1.9 2
0,004 0,018
Colangitis de repetición Hepatoyeyunostomía Y de Roux 3.6 0.001
Cirrosis biliar Anomalías en zona B Anomalías en zona C
1.5 1.8
0.021 0.022
Éxitus, retrasplante Anomalías en zona C Progresión radiológica
1.7 1.8
0.029 0.026
Evolución asintomática Anomalías leves en el momento de aparición
1.9 0.002
RC Verdonk. Liver Transpl 2007; 13: 725-732
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• Introducción
• Etiología
• Clasificación
• Evolución
• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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Microangiopática
1. Tiempos de isquemia lo más cortos posible.
2. Solución de preservación de baja viscosidad.
3. Perfusión arterial a presión y lavado retrógrado de la vía biliar en
cirugía de banco.
4. Utilización en el donante: precondicionamiento isquémico, agentes
trombolíticos, Vit E, prostaglandinas, factor activador plaquetario,
pentoxifilina…
5. Revascularización portal y arterial simultánea.
6. Utilización de tubo Kehr en receptores de alto riesgo.
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Macroangiopática Donantes DCD
2.5% 0%
De Oliveira M.
Ann Surgery 2011; 254: 716-723
WIT donante<30min
Esteatosis<30%
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Microangiopática Donantes DCD
IM Shapey. Liver Transpl 2013; 13: 1292-1303
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A. Rojas-Peña. Transplantation 2014; 98: 328-334
13 hígados trasplantados (62%)
1 caso de colangiopatía
isquémica (14%)
Microangiopática Donantes DCD
GC. Oniscu. Am J Transpl 2014; 14: 2846-2854 11 hígados trasplantados (52%)
No casos de colangiopatía
isquémica tras 10 meses de
seguimiento
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Microangiopática Donantes DCD
Normothermic Acellular Ex Vivo Liver Perfusion Reduces Liver and Bile Duct Injury of Pig Livers
Retrieved After Cardiac Death
MU Boehnert. Am J Transplant 2013; 13: 1441-1449
M. U. Boehnert1,y
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Inmunológicas
1. Lograr un equilibrio entre las características del receptor y donante,
evitando la multiplicación de riesgos (sexo F/M , pacientes con enf
autoinmunes que reciben donantes DCD, incompatibilidad AB0).
2. Control infección por CMV.
3. Detección de los receptores con mutación CCR5.
4. Monitorización de los microRNAs.
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Rol de las sales biliares
1. Ac. Ursodesoxicólico.
2. Pendiente de estudio la potenciación de secreción de HC03- por los
colangiocitos con efecto protector.
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JB. Halldorson. Am J Transpl 2015; 15: 251-258
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• Etiología
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• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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ECO-Doppler Angio-TC CRNM
Disfunción hepática, fiebre Asintomático
SEGUIMIENTO
Tipo A
ERCP Hepatoyeyunostomía
Resección hepática
CTPH (Dilatación y colocación
drenaje ext-int)
Tipo B-C-D
RETRASPLANTE ?? (50%)
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• Introducción
• Etiología
• Clasificación
• Evolución
• Profilaxis
• Diagnóstico y Tratamiento
• Caso clínico
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Varón 52a, Cirrosis Child B VHC+.
Trasplante hepático en marzo 2011 (Munich).
Donante 71a, 30% esteatosis.
Mayo 2011 recidiva VHC e inicia tratamiento en
HVH.
Sep 2011 ingreso en HVH por fiebre, ictericia y
dilatación vía biliar por ecografía.
Cultivo biliar:
enterobacter, estreptococo, E. Coli
AG:
BiT 14, BiD 8, TQ 46%, Alb 2.67
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Varón 52a, Cirrosis Child B VHC+.
Trasplante hepático en marzo 2011 (Munich).
Donante 71a, 30% esteatosis.
Mayo 2011 recidiva VHC e inicia tratamiento
Sep 2011 ingreso en HVH por fiebre, ictericia
y dilatación vía biliar por ecografía.
Retrasplante en Nov 2011 por progresión
radiológica y colangitis de repetición.
MELD 25 .
Vivo actualmente. RNA VHC negativo tras
tratamiento.
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Varón 59a, Cirrosis Child C OH.
Trasplante hepático en Sept 2012 HVH.
Donante varón 64a. ACV. No esteatosis.
Tiempo isquemia 8h.
Abril 2014 ingreso para estudio disfunción
hepática. Eco normal. Biopsia muestra
pericolangitis fibrosante.
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Varón 59a, Cirrosis Child C OH.
Trasplante hepático en Sept 2012 HVH.
Donante varón 64a. ACV. No esteatosis.
Tiempo isquemia 8h.
Abril 2014 ingreso para estudio disfunción
hepática. Eco normal. Biopsia muestra
pericolangitis fibrosante.
4 dilataciones por CTPH.
Colocación de prótesis reabsorbible
Dic 2014.
AG:
BiT 2, BiD 1,4, TQ 91%, Alb 2,67
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Minimizar riesgos
Diagnóstico precoz
Retrasplante??