7/29/2019 fitxa activitats extraescolars.pdf

1/1

INSCRIPCI ACTIVITATS EXTRAESCOLARS CURS 13-14

DADES DEL NIN/A

LLINATGES: NOM:

CURS: DATA NAIXAMENT:

TELF.:

ACTIVITATS:

CORREU ELECTRNIC:

SOCI DE LAPIMA - SI - NO

DOMICILIACI BANCRIA

AUTORITZO A LAPIMA DEL COLLEGI CEIP MONTAURA A PASSAR AL MEU CRREC ELS REBUTSMENSUALS DE LES ACTIVITATS EXTRA ESCOLARS:

____________________________________________________________

NOM I LLINATGES DEL TITULAR DE LA C.C O LLIBRETA:

______________________________________________________________

DNI: BANC O CAIXA:

ENTITAT OFICINA D.C N C.C o LLIBRETA

SIGNATURA: