Fistulas Intestinales
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Fistulas intestinales1FistulaComunicacin anormal y bien establecida entre dos superficies epitelizadas.Puede ser entre un rgano,un vaso o el intestino y otra estructura.
4-6 diasAntecedentesMediados del S. XX 30-35% cierre espontaneoMortalidad 65-70%30% Reintervencin Qx10-l5% ExitoMortalidad Actual 20-25% EpidemiologaCentros Medicos de Tercer 70 por ao.
2 y el 5% de todas las cirugas realizadas en el aparato digestivo.
La mortalidad por fstulas del aparato digestivo en nuestro medio oscila entre el 20 y el 30%.
Entre 85% y 90% de las fstulas son postoperatorias.
Un 10% son espontneas.Postoperatorio de ciruga secundaria a factores como :
Factores de Riesgo
FisiopatologaClasificacinExternas
Internas
Esta clasificacin depende del sitio hacia donde el gasto drene.
Anatmica
EsfagoEstmagoDuodenoIntestino delgadoColonPncreasBiliaresOrganica
Gasto alto: + 500 ml en 24 hrs
Gasto moderado: entre 200 y 500 ml en 24 hrs
Gasto bajo: - 200 ml en 24hrsFisiolgica
Fstulas pancreticas gasto alto: +200 ml en 24 horas gasto bajo: - 200 ml en 24 horasAnatmica y Fisiologica
Clasificacin de FistulasFistulas Gastricas y DuodenalesResultan de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal.
80 - 85%
Fistulas GastricasIatrognicas en 80% de los casos.
Secundarias a cncer, radiacin, isquemia (Kozell y Martins, 2001).
Cuando ocurren por cncer residual su mortalidad asciende hasta 75%. Endoscopia
Laparotoma
Laparoscopia
Polipectoma cauterio lesin termicaGastrostomia percutanea
Pickleman et alSerie de 318 gastrectomias parciales 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia1.4% Gastrectoma Total + Esofagoyeyunostomia en Y de Roux1.5% Banda Gastrica6% By Pass
FunduplicaturaPerdikis et al 2,453 procedimientos0.3 a 1.9%Incidencia global del 1 %Dehiscencia de Anastomosis
Anastomosis a tensinVascularizacin insuficienteMala preparacin de bordesAnastomosis sobre tubo digestivo patolgico.
Fistulas DuodenalesPostquirrgica en 85% de los casos.
Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman y Dunphy, 1964).
Endoscopia
Laparotoma
Laparoscopia
CPRE(Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)
Uso de engrapadoras 13.2%Sutura 2.3%
ColecistectomaMortalidad1950 62% 1975 24%
Schein and Decker 1990 17% ClnicaIleo persistenteDolor AbdominalIntolerancia OralFiebreTaquicardiaInflamacin en hxqx o sitio de drenajesGasto intestinal o gasClnicaEsofago SalivaEstomago Mucoso, quemadura de la pielDuodenoDorado / Amarilllo-VerdosoYeyuno Verdodo con grumosIleon terminal Semiliquido, color mostaza o caf.Colon FecaliodeClinicaFlujo Valor pronostico
Fuga Lquidos, ES, Proteinas, Lpidos, Vitaminas.
Mala digestin, falta de enzimas pancreaticas, malabsorcin, anorexia.
Aumento gasto energetico
Trayecto fistuloso
Toxicidad de lquido
Septicidad
ExploracinFuga mnima asintomticaAnastomosis estenosis
Sutura esofagica:intratoracica 4%Gastricas 2.7%
Fuga abundante y precoz Peritonitis Mortalidad 50%
Gravedad Evolucin Clnica
Abordaje DxLabsFistulografa Gold standarEsofagogramaSEGDTransito intestinalColon por enemaTACUSG
TratamientoChapman: la clave del manejo exitoso es: controlar la fstulacombatir la sepsis desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional.
Principios Generales1. Diagnstico y reconocimiento2. Estabilizacin3.Tratamiento y cuidado definitivo Estabilizacin
Restitucin:
- Condicionado a la evaluacin inicial del paciente
-Manejo interdisciplinario Sepsis: Tx. MedicoProlongacin de la duracin del drenajeSomatostatina 6mg/daReposo de tubo digestivoCuidados de la pielGasto alto nutricin parenteral total
Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon enteral desde su inicio
Fstulas biliares dieta normal
Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va enteral, Inmunomoduladoras
Pacientes estables dietas polimricas estndar. Requerimientos calricos 25 a 30 kcal por kg/ dia
Los pacientes con fstulas del aparato digestivo que requieren nutricin artificial debern ser manejados por un equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutricin artificial c) Nutricin:
d) Octreotide
Gastrointestinal: Disminuye las secrecionesFlujo sanguneo mesentricoResistencia vascular Flujo heptico
Cir Gen 2000;22:221-225
Cir Gen 2000;22:221-225
Reintervecin QuirurgicaDrenaje externo de fugasExclusin temporal o definitiva de los segmentos patologicos.
Tx. QxFistula de mun duodenal3 semanasReintervencinLAPERevisin abdominal completa.SuturaFistulizacin dirigida
Fistula de anastomosis gastroduodenal
Reintervencin
Revisin abdominalDesmontaje de anastomosis dehiscenteCierre de muon duodenalGastrectomaAnastomosis gastroyeyunal
Cierre primario