Fisioterapia en enfermedades respiratorias

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Bases fisiolgicas de la rehabilitacinpulmonar

Derechos reservados, Copyright 2005:Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, AC

Neumologa y Ciruga de Trax

NmeroNumber 2 2 0 0 5

VolumenVolume 6 4

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Julio-DiciembreJuly-December

Bases fisiolgicas de la rehabilitacin pulmonar MG

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 2, 200572

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Vol. 64(2):72-78, 2005

Trabajo de revisin

1 Medicina Interna, INCMNSZ.

2 Adscrito al Departamento de Rehabilitacin Pulmonar, INER.

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dra. Carmen M. Hernndez Cardenas. Medicina Interna. Instituto Na-cional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Vasco deQuiroga 15 Tlalpan 14000 Mxico D. F.Tel. 5487-0900 ext 2312. [email protected]

Bases fisiolgicas de la rehabilitacin pulmonar

Carmen M. Hernndez Crdenas,1 Roberto Meja Alfaro2

INTRODUCCIN

En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrnica (EPOC) leve moderada o grave, la afectacin delrendimiento en el ejercicio, la calidad de vida y la capaci-dad para realizar actividades de la vida diaria no guardaproporcin con el grado de afeccin pulmonar. En estecontexto, resulta comprensible que las estrategias enca-minadas a mejorar las pruebas de funcin pulmonar nosiempre traen consigo mejoras palpables en la vida diariadel paciente. Un impacto o mejora real se observa confrecuencia nicamente despus de agregar al tratamien-to un programa de rehabilitacin pulmonar.

RESUMEN. El grado de afeccin pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar no guarda relacin con la disminucin enla capacidad para realizar sus actividades. Con frecuencia el impacto de la teraputica en la EPOC sobre el desempeo delpaciente slo se observa al agregar un programa de rehabilitacin pulmonar a su tratamiento. La mejora en la tolerancia alejercicio es medible con pruebas incrementales o de carga constante, los cuales muestran mejora significativa despus dellevar a cabo esta terapia. La mejora es atribuible a factores como: mayor eficiencia mecnica, aumento en la fuerza musculary capacidad oxidativa, adaptaciones en el patrn respiratorio y disminucin en la hiperinflacin dinmica. El diseo de programasde ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) contempla tres a cinco sesiones por semanacon intensidad de 40 a 80% de la reserva del consumo de oxgeno por ms de 20 minutos, siendo el tpico de mayor controversiala duracin en semanas que el programa debe tener. La recomendacin actual propone un mnimo de ocho semanas.Palabras clave: Rehabilitacin pulmonar, EPOC, pruebas incrementales, pruebas de trabajo constante, tolerancia al ejercicio.

ABSTRACT. The degree of lung impairment and the daily living activities has no relation. Frequently, the impact of the COPDtherapeutics on the daily living activities can only be seen after a rehabilitation program is instituted. The evaluation of theimprovement on the exercise endurance is achieved by constant work rate test or incremental exercise test. Such improvementis significant after the rehabilitation program is started, and can be explained by multiple factors (improved muscle force, improvedmechanical efficiency oxidative capacity, breathing pattern adaptation, and reduced dynamic hyperinflation). The COPD exer-cise-training program consists of 3 5, 20 min-duration sessions per week at intensity between 40 80% of the oxygen uptakereserve, with a minimum duration of 8 weeks, although there is some controversy about the ideally duration time of the trainingprogram.Key words: Pulmonar rehabilitation, COPD, incremental exercise test, constant work rate test, exercise endurance.

La propuesta de la rehabilitacin pulmonar como com-plemento teraputico en pacientes con EPOC es relati-vamente reciente. En las ltimas dcadas se han realiza-do estudios con un buen diseo metodolgico que ponende manifiesto los efectos benficos de esta terapia.1 Se-gn la Iniciativa Global para el Tratamiento de la EPOC,la rehabilitacin pulmonar debe considerarse en los pa-cientes con un FEV1 menor al 80% del valor predicho. Elcandidato ideal es aquel que a pesar de recibir tratamien-to mdico completo contina presentando sntomas y/oincapacidad para su adecuado desempeo en la vida dia-ria, y que adems es capaz de comprometerse a llevarun proceso de entrenamiento y rehabilitacin.

Otro grupo importante de pacientes a considerar sonaqullos con enfisema pulmonar candidatos para cirugade reduccin de volumen, en quienes la rehabilitacin pul-monar debe ser un prembulo al procedimiento.2 Actual-mente los esfuerzos internacionales en el rea de rehabi-litacin pulmonar se encuentran encaminados a evaluarlas modalidades o estrategias de tratamiento ms ben-ficas segn el tipo de paciente a tratar. Este trabajo seenfocar en la revisin de algunos de los estudios quehan mostrado los efectos fisiolgicos de la rehabilitacinpulmonar en pacientes con EPOC.

Neumologa y Ciruga de Trax

CM Hernndez Crdenas, R Meja Alfaro

73NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 2, 2005

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EFECTIVIDAD DE LA REHABILITACIN PULMONAR

Todo programa de rehabilitacin pulmonar tiene comoobjetivo reducir los sntomas, mejorar la actividad y lafuncin y recuperar el mayor nivel de independencia po-sible en el paciente con una enfermedad respiratoria cr-nica. Los logros alcanzados pueden ser medidos utilizan-do variables fisiolgicas e incluso psicosociales queevalen la percepcin de los sujetos participantes.

RENDIMIENTO EN EL EJERCICIO

La mejora en el rendimiento o la tolerancia al ejercicio esposible medirla con pruebas de ejercicio, ya sean incre-mentales, de trabajo constante o pruebas de caminatalibre. Diversos estudios que han evaluado los cambiosen la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC an-tes y despus de rehabilitacin pulmonar han sido com-parados en un meta-anlisis, en donde a pesar de la va-riacin de las caractersticas de los programas incluidos,se mostr que existen mejoras significativas en cuantoal consumo pico de oxgeno (18% en promedio compara-do contra el valor basal). Estos resultados se muestranan mejores si se toma en cuenta la tolerancia en unaprueba de trabajo constante.1 Otros estudios aleatoriza-dos muestran una importante mejora en el tiempo quese logra mantener el ejercicio (87% en promedio).3

Entre los factores a los que se atribuye la mejora enla tolerancia al ejercicio se encuentran una mayor efi-ciencia mecnica, aumento en la fuerza muscular y en lacapacidad oxidativa, adaptaciones en el patrn respirato-rio y una disminucin en el desarrollo de hiperinflacindinmica.4 Otro sntoma que se reporta consistentemen-te con mejora despus de la rehabilitacin pulmonar esla disnea en el ejercicio; se cree que esta respuesta estparcialmente determinada por una reduccin en el reque-rimiento ventilatorio en situaciones de trabajo y consumode oxgeno idnticas. Adems de que podran existir tam-bin mecanismos de desensibilizacin a la disnea. Enalgunos pacientes se observa una disminucin en el sn-toma en niveles similares de ventilacin, lo cual podraser consecuencia de una menor hiperinflacin dinmica.En los casos en que existe debilidad muscular, la mejo-ra podra estar relacionada con un aumento de la funcincontrctil despus de la terapia.

Tal vez la mayor relevancia clnica en cuanto a losbeneficios globales de la rehabilitacin pulmonar se veareflejada en la prueba de caminata de seis minutos. Estaprueba es un buen indicador de mejora en la capacidadfuncional, y en varios estudios se ha encontrado que lospacientes consiguen rebasar la diferencia mnima clni-camente significativa (54 m), aun tomando en cuenta queel anlisis se realiz con los datos de estudios de muy

diversas caractersticas, en donde adems se observaque los programas con un mayor nmero de sesionestienen un efecto mayor que los de menor cantidad desesiones.1 Agregar este tratamiento a los pacientes conEPOC parece tener resultados ms significativos que elagregar un nuevo broncodilatador.5

ENTRENAMIENTO

El objetivo de la terapia de rehabilitacin pulmonar esdisear un programa de entrenamiento que estimule alsistema cardiovascular y al musculoesqueltico de talforma que se provoquen cambios que reviertan el impac-to deletreo del desacondicionamiento fsico y de otrasmanifestaciones sistmicas de la EPOC. Adems, estosprogramas deben disearse de acuerdo a las limitacio-nes fsicas que la enfermedad impone en los sistemascardiovascular, respiratorio y musculoesqueltico de losindividuos.

DISFUNCIN DEL MSCULO ESQUELTICOEN EPOC

La debilidad musculoesqueltica es un factor de mal pro-nstico6 y requiere de atencin especfica en los progra-mas de rehabilitacin, ya que la reversibilidad potencialde esta deficiencia es una de las variables determinan-tes de la mejora lograda a travs de estos programas.

Entre los cambios observados en los pacientes conEPOC se encuentran: una disminucin en la duracin dela contraccin, aumento en la fatigabilidad, disminucinen el umbral de produccin de lactato (metabolismo anae-robio) y un aumento en los requerimientos ventilatoriosdurante el ejercicio.7,8 Es importante considerar que elgrado de afeccin muscular vara ampliamente, desde lanormalidad hasta la incapacidad grave.

Entre los mecanismos propuestos para explicar el daomuscular, uno de los principales es la atrofia secundariaa un estilo de vida sedentario habitual en los pacientescon EPOC. Los cambios pueden observarse en todo elmsculo o en el miocito pero tambin pueden ser evalua-dos indirectamente a travs de la prdida de la libre masade grasa.9 La reduccin proporcional de la masa y fuerzamuscular y la conservacin de las propiedades contrcti-les del cuadrceps in vitro dan sustento a la teora de laatrofia por inactividad.

Con los programas de acondicionamiento se observauna reversibilidad parcial de la baja capacidad oxidativamuscular y tambin un aumento en el rea transversalmuscular, adems de provocar mejora en la fuerza mus-cular y disminucin de la fatigabilidad.10,11 El tratamientoagudo o crnico con esteroides en pacientes con EPOCtambin ha sido asociado con un incremento en la debili-



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dad muscular, entre otros mecanismos.12 Tambin se hadescrito en un grupo de pacientes con EPOC que lasrespuestas del msculo esqueltico al ejercicio resulta-ron anormales, con una disminucin en el potencial dereduccin de radicales libres y un aumento en la presen-cia de superxidos a nivel muscular, con un incrementoen el estrs oxidativo y una mayor formacin de radica-les como resultado del incremento en la actividad mito-condrial con el resultante dao a protenas y lpidos.13Tambin un estado de inflamacin sistmica podra estarrelacionado con la debilidad muscular. Se ha encontradopor ejemplo una correlacin entre los niveles de interleu-cina-8 y la fuerza muscular.14

DISEO DE PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO

En sujetos sanos se observa una mejora de la capaci-dad cardiovascular cuando se llevan a cabo tres a cincosesiones de ejercicio por semana, con una intensidadque vara entre el 40 y 85% de la reserva del consumo deoxgeno (resultado de la resta del consumo pico menosel consumo en reposo) por ms de 20 minutos (o a unaintensidad menor por 30 minutos) en forma continua o enintervalos de acuerdo con lo propuesto por el ColegioAmericano de Medicina del Deporte. En el caso de lospacientes con EPOC no existen estudios que permitandeterminar de forma similar los parmetros de ejerciciorequeridos para mejorar la funcin cardiovascular, pero alno existir evidencias de diferencias con lo establecido ensujetos sanos, se ha utilizado una estrategia similar.

El tpico de mayor controversia en cuanto a los par-metros del programa es la duracin en semanas. En ge-neral se tiene el concepto de que los programas mslargos tienen una probabilidad mayor de provocar efectosbenficos. Esto tal vez se deba a que para lograr efectosduraderos es necesario modificar los hbitos sedentariosde los pacientes, lo cual podra ser ms probable conse-guir con entrenamientos ms prolongados. En el estudioms grande realizado hasta el momento con un diseomulticntrico que compar los efectos de 6 contra 3 me-ses de rehabilitacin, se encontr que los efectos fueronmayores en el programa de 6 meses.15 La recomenda-cin actual con respecto a la duracin de los programases que proporcionen un mnimo de 8 semanas para lograrefectos palpables en la reduccin de los sntomas, elaumento en la tolerancia al ejercicio, la mejora en la con-tractilidad muscular y en la calidad de vida.

INTENSIDAD DEL ENTRENAMIENTO ENPACIENTES CON EPOC

Cuando se realiza entrenamiento en todos los gruposmusculares, la baja capacidad ventilatoria de los pacien-

tes con EPOC hace que la capacidad muscular no puedaser entrenada al mximo, lo cual no ocurre al realizar ejer-cicios en grupos musculares aislados, que requiere unamenor demanda ventilatoria.16 El estudio de Belman ycols. condujo a la idea de que en los pacientes con EPOCno era posible lograr un nivel de entrenamiento suficientepara provocar efectos fisiolgicos debido a sus restric-ciones ventilatorias. Una dcada ms tarde, Casaburi ycols. informan las adaptaciones fisiolgicas conseguidasen un grupo de pacientes con EPOC moderado despusde 12 semanas de entrenamiento. Recientemente se hamostrado que es posible el entrenamiento por periodosprolongados en fracciones altas de la tolerancia pico alejercicio y que se pueden lograr estos efectos.17 Tambinen otros estudios se ha confirmado que para lograr efec-tos fisiolgicos suficientes se requiere la utilizacin deentrenamientos de alta intensidad, esto puede explicarque en los estudios previos donde este parmetro no erautilizado, no se lograran los efectos deseados.18 El entre-namiento al 60% del trabajo mximo alcanzado en unaprueba incremental de ejercicio provoca una mejora sig-nificativa en la tolerancia al ejercicio, pero son pocos lospacientes capaces de lograr un entrenamiento a intensi-dades cercanas al 80%.19

La intensidad del ejercicio a desarrollar puede encon-trarse entre el 60 y el 80% del trabajo mximo realizado,aunque est claro que esto depender de la tasa de in-cremento de trabajo empleada durante la prueba incre-mental, as como del tipo de ejercicio. Parece que mien-tras mayor sea la intensidad lograda el efecto fisiolgicoser mejor, sin embargo, es importante recalcar que lasupervisin del paciente en sus primeras sesiones y elajuste de la intensidad del ejercicio es lo que finalmentedeterminar esta variable.

Se ha propuesto la utilizacin de algunas escalas parala medicin de sntomas como la disnea (escala modifi-cada de Borg) para monitorizar la intensidad del ejercicio,y se ha mostrado que la intensidad de la disnea perma-nece estable a lo largo del programa de rehabilitacin apesar de que la intensidad del ejercicio se vaya incre-mentando.20

OTRAS ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR LAINTENSIDAD DEL EJERCICIO

1. Reduccin del trabajo respiratorio durante el entrena-miento. Las intervenciones que permiten niveles deventilacin mayores o la reduccin del requerimientoventilatorio en un nivel determinado de ejercicio pue-de permitir el incremento de la intensidad en el entre-namiento. Esto puede mejorar los resultados del mis-mo, especialmente en pacientes con FEV1 menor al50% (en etapas III y IV del sistema GOLD).



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2. Suplementos de oxgeno. El uso de oxgeno suplemen-tario reduce el requerimiento ventilatorio para un traba-jo dado y aumenta la tolerancia mxima al ejercicioincluso en pacientes con saturaciones normales, puesen niveles altos de ejercicio se facilita la entrega peri-frica a los msculos.21 En niveles submximos, exis-te una correlacin entre la disminucin de los nivelesde lactato y la disminucin del trabajo ventilatorio, ob-servndose el mayor beneficio a expensas de la re-duccin en el estmulo del cuerpo carotdeo.Existen diversos estudios que han tratado de correla-cionar la utilizacin de oxgeno con mejores nivelesde entrenamiento y han fallado en demostrarlo. Sinembargo, al analizar pacientes sin desaturacin, seencuentra que en quienes se utiliza, los niveles deintensidad alcanzados son mayores, por lo tanto lamejora en la tolerancia al ejercicio es mayor en quie-nes utilizan oxgeno suplementario.22 A pesar de loanterior, resulta difcil hacer una recomendacin acer-ca del uso de oxgeno suplementario durante el entre-namiento, ya que no se ha demostrado que provoqueuna mejora en la calidad de vida o el desempeo enactividades de la vida diaria.

3. Ventilacin mecnica no invasiva. El uso de soporteen la inspiracin disminuye el trabajo de los mscu-los respiratorios con la lgica disminucin del trabajorespiratorio. As existe una mejora en la gasometray por lo tanto disminucin en el cido lctico, con loque potencialmente se puede aumentar la intensidaddel ejercicio. Esto ha sido demostrado nicamente enpacientes con enfermedad grave.23,24 Sin embargo, esteefecto benfico no ha podido demostrarse en pacien-tes con enfermedad leve o moderada. As mismo pa-rece que los beneficios son mayores en pacientescon debilidad muscular. La aplicacin de este recursode forma ptima depende de la seleccin adecuadade los pacientes y de la tolerancia de los mismos aeste tipo de sistemas.

4. Utilizacin de mezclas de oxgeno y helio. Esta estra-tegia busca disminuir la resistencia al flujo del gas yas disminuir la hiperinflacin que induce el ejercicio.Aunque se mejora la tolerancia al ejercicio no se halogrado concluir que la respiracin de helio durante elentrenamiento mejore significativamente la toleranciacon un efecto sobre la calidad de vida. Adems, elcosto aumenta considerablemente.

5. Ejercicios respiratorios. Entre las tcnicas de ejerci-cios respiratorios la respiracin diafragmtica habasido utilizada hasta que se encontr que en realidaddisminua la eficiencia del esfuerzo respiratorio. Otratcnica que incluso es adoptada por los pacientesespontneamente, la de respiracin ayudada con loslabios, aunque no ha sido estudiada adecuadamente

en cuanto a los efectos finales en la rehabilitacin, sha mostrado favorecer la mecnica ventilatoria, au-mentar el volumen tidal, reducir el radio tiempo inspi-ratorio/ciclo respiratorio, y disminuir la disnea, anms, mediante pletismografa se puede observar queesta tcnica disminuye los volmenes residuales ypor tanto la hiperinflacin.25

6. Entrenamiento en intervalos. En ocasiones los pacien-tes no logran cumplir la expectativa de entrenamientopor espacio de 20 a 30 minutos consecutivos. En es-tos casos los 30 minutos se dividen en periodos msbreves, incluso hasta de 30 segundos, con intensida-des apropiadas (70 a 100% del trabajo mximo alcan-zado). Esta maniobra disminuye los requerimientosventilatorios del entrenamiento, y adems se logra unmayor trabajo con menores manifestaciones sintom-ticas durante el entrenamiento. Esta forma de entre-namiento disminuye tambin los niveles de hiperinfla-cin por lo que puede ser incluso ms efectiva enpacientes con hiperinflacin dinmica ms grave.

7. Resistencia. El entrenamiento de grupos muscularespequeos disminuye el requerimiento ventilatorio, porlo cual estos msculos pueden alcanzar mayor traba-jo relativo. El entrenamiento de resistencia como ellevantamiento de pesas es una forma de entrenar es-tos grupos musculares. Los estudios que utilizan estetipo de entrenamiento como la nica modalidad en-contraron mejora de la fuerza muscular despus deocho semanas, adems de mejora en la resistenciaal ejercicio. La distancia recorrida en la caminata delos 6 minutos y el consumo pico de oxgeno tambinse han mejorado con este tipo de entrenamiento.26Actualmente el entrenamiento de resistencia se utili-za en combinacin con entrenamiento aerbico, aun-que en realidad el agregar entrenamiento de resisten-cia no ha mostrado agregar ms mejora en la calidadde vida o la sintomatologa de los individuos.

8. Estimulacin elctrica neuromuscular. En esta modali-dad se estimulan grupos musculares especficos, usual-mente de los miembros inferiores con corrientes elc-tricas de baja intensidad. En los estudios que hanutilizado la estimulacin elctrica han mostrado que enlos pacientes con EPOC estable y debilidad muscularmejoran la fuerza muscular y la capacidad funcional.27,28En los pacientes en que la debilidad muscular fue se-cundaria a un periodo prolongado en cama la recupera-cin cuando se utiliza la estimulacin elctrica es msrpida. Este tratamiento se ha aplicado en pocos ca-sos y requiere ser evaluada en estudios controladosms grandes, para establecer mejor su utilidad.

9. Drogas ergognicas. Esteroides anablicos y facto-res de crecimiento similares a la insulina. Los esteroi-des que se han utilizado en pacientes masculinos con



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EPOC incluyen oxandrolona, nandrolona, estanozol ytestosterona,29 los efectos positivos observados in-cluyen la ganancia de peso a expensas de masamagra, factor que se asocia a una disminucin en lamortalidad en pacientes con EPOC.30 Sin embargo,aunque son capaces de mejorar la fuerza musculardebido a la hipertrofia que provocan en la fibra mus-cular, no son capaces de mejorar la tolerancia al ejer-cicio, ya que no aumentan en igual cantidad las enzi-mas del metabolismo aerobio. La relevancia clnicadel uso de estas drogas no ha podido ser establecidadel todo.31 Una de las principales propuestas es lautilizacin de anlogos de testosterona en los pacien-tes en quienes los niveles sricos se encuentran bajola normalidad o en lmites normales bajos, dentro deellos podran considerarse a los pacientes en trata-miento con corticoesteroides que pueden provocarcomo efecto secundario una disminucin en los nive-les normales de testosterona. Es importante recalcarlos efectos secundarios de este tratamiento entre losque se encuentran la retencin de sodio y agua, ascomo el aumento en el hematcrito.Tambin se ha utilizado el factor de crecimiento simi-lar a la insulina con el mismo propsito descrito, losresultados en los escasos ensayos que lo han utiliza-do no han sido concluyentes y la elevacin del costoes importante.

10. Entrenamiento enfocado a los msculos respiratorios.Estos ejercicios pueden llevarse a cabo en casa utili-zando respiracin contra resistencia con el objetivode alcanzar presiones o flujos inspiratorios determi-nados. Cuando este entrenamiento se lleva a cabo aun 30 a 40% correspondiente a la presin inspiratoriamxima, se ha encontrado una reduccin consistenteen la disnea y una mejora en el rendimiento de losmsculos inspiratorios, pero no se ha podido determi-nar si tienen o no efecto sobre la calidad de vida.32Este tipo de terapia no forma parte de la rehabilitacinhabitual dado que no en todos los pacientes con EPOCse observa desacondicionamiento de los msculosrespiratorios ni fatigabilidad despus del ejercicio, so-bre todo en los casos de enfermedad estable.

SELECCIN DE PACIENTES CON EPOC

En general, los pacientes con EPOC se benefician clara-mente de los programas de rehabilitacin pulmonar, aun-que durante mucho tiempo se pens que deba excluirsea los pacientes con enfermedad grave. Actualmente losestudios han mostrado que aquellos pacientes con unFEV1 menor al 40% del predicho o quienes presentanhipercapnea no deben ser excluidos, pues los pacientescon enfermedad leve, moderada o grave presentan igual-

mente mejora en la tolerancia al ejercicio.33 Y aunque esreconocido que existe un porcentaje de pacientes consi-derados como no respondedores desde el punto vista fi-siolgico; a pesar de esto, es posible observar mejora enla calidad de vida de algunos de ellos, por lo que no de-bieran dejar de ser referidos a esta terapia.

CALIDAD DE VIDA

La medicin en la mejora en la calidad de vida requie-re la utilizacin de instrumentos muy heterogneos, losnicos ensayos que de acuerdo a su instrumento demedicin no han mostrado mejora en la calidad de vidacon rehabilitacin pulmonar fueron un estudio que sellev a cabo en pacientes con disnea grave y que reci-bieron el entrenamiento en sus propias casas y el otrofue un ensayo en el que la frecuencia de las sesionesfue baja. Es importante destacar que aun cuando nose encuentra cambio en la capacidad para hacer ejer-cicio, es posible observar una mejora en la calidad devida, probablemente relacionada con una mayor tole-rancia a la actividad. As mismo poner de relevanciaque en los anlisis basados en terapias farmacolgi-cas solamente es comn no encontrar mejora en lacalidad de vida.

Tambin el cambio en variables psicosociales comoson ansiedad y depresin podra considerarse comomejora en la calidad de vida, aunque stas no hansido analizadas exhaustivamente. Hasta el momentolos resultados existentes al respecto son contradicto-rios, pero debemos considerar que en los estudios re-portados, no se toma en cuenta si el sujeto se encuen-tra o no ansioso o deprimido al iniciar el programa. Laincidencia de estas variables en los pacientes referi-dos a rehabilitacin pulmonar se encuentra entre el 20y el 40%.34

SOBREVIDA

Hasta el momento no existen estudios diseados espe-cficamente para detectar una mejora en la sobrevidade los pacientes en tratamiento. El mejor de los estima-dos al revisar los resultados de varios estudios muestrauna sobrevida hasta de un 31% mayor en el grupo trata-do, pero sin llegar a ser significativa dado el tamao dela muestra. Al analizar grupos de alto riesgo en rehabili-tacin pulmonar se encuentra que la inactividad es unfactor que aumenta la probabilidad de readmisin y mor-talidad.35 Se requieren estudios con periodos de segui-miento ms prolongados para detectar cambios en lasobrevida, ya que la poblacin sometida a rehabilitacinpulmonar es en general estable y la mortalidad espera-da es pequea.



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NUTRICIN

La prdida de peso en el paciente con EPOC es un pro-blema importante que incluso causa un aumento en lamortalidad. En el estudio ya citado de Schols y cols. semostr que el incremento de 2 kg de peso corporal mejo-r la sobrevida significativamente.30 Los especialistas ennutricin de los programas de rehabilitacin deben reali-zar un balance de caloras tomando en cuenta que elrequerimiento basal de los pacientes con EPOC es ma-yor, y que si el paciente se encuentra en un programa deentrenamiento o logra una vida ms activa su balanceproteico puede volverse negativo. En estos pacientes eluso de suplementos puede ser benfico. Una de las sus-tancias propuestas como suplementos son los cidos gra-sos poliinsaturados que en un estudio mostraron mejorarla duracin en el ejercicio y el trabajo mximo que lospacientes fueron capaces de tolerar.36 Sin embargo, losdatos disponibles no permiten hacer conclusiones conrespecto al uso rutinario de los suplementos.

ESTRATEGIAS PARA MANTENER LOSBENEFICIOS OBTENIDOS

Hasta este momento no se tienen recomendaciones acer-ca del seguimiento que debe darse a los pacientes des-pus de completar un programa de rehabilitacin pulmo-nar. Despus de un programa de 6 meses se ha encontradoque los beneficios permanecen hasta por un ao sin unprograma riguroso de seguimiento, pero en programas mscortos no se han visto los mismos resultados. Actualmen-te se recomienda establecer programas de mantenimientocon sesiones una vez a la semana, de preferencia con lasupervisin de un fisioterapista calificado.37

REFERENCIAS

1. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al. Pulmonary rehabil-itation for chronic obstructive pulmonary disease. Co-chrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003793.

2. National emphysema treatment trial research group. Arandomized trial comparing lung-volume-reduction sur-gery with medical therapy for severe emphysema. N EnglJ Med 2003; 348: 20059-73.

3. Ries AL, Kaplan RM, Limbarg TM, Prewitt LM. Effects ofpulmonary rehabilitation on physiologic and psychoso-cial outcomes in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Ann Intern Med 1995; 122: 823-832.

4. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pul-monary rehabilitation in chronic obstructive pulmonarydisease. Am J Resp Crit Care Med 2005; 172: 19-38.

5. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Hajiro T, Ikeda A, Izumi T.The effects of oxitropium bromide on exercise perfor-

mance in patients with stable chronic obstructive pulmo-nary disease: a comparison of three different exercisetests. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1897-1901.

6. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al. Midthigh musclecross-sectional area is a better predictor of mortality thanbody mass index in patients with chronic obstructive pul-monary disease . Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:809-813.

7. Mador MJ, Deniz O, Aggarwal A, Kufel TJ. Quadricepsfatigability after single muscle exercise in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir CritCare Med 2003; 168: 102-108.

8. Saey D, Michaud A, Couillard A, et al. Contractile fatigue,muscle morphometry, and blood lactate in chronic ob-structive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med2005; 171: 1109-1115.

9. Engelen MP, Schols AM, Does JD, Wouters EF. Skeletalmuscle weakness is associated with wasting of extremityfat-free mass but not with airflow obstruction in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Am J ClinNutr 2000; 71: 733-738.

10. Troosters T, Gosseink R, Decramer M. Short-and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients withchronic obstructive pulmonary disease: a randomized tri-al. Am J Med 2000; 109: 207-212.

11. Ortega F, Toral J, Cejudo P, et al. Comparison of effects ofstrength and endurance training in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 2002; 166: 669-674.

12. Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histolog-ic picture of steroid-induced myopathy in chronic obstruc-tive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: 1958-1964.

13. Rabinovich RA, Ardite E, Troosters T, et al. Reduced mus-cle REDOX capacity after endurance training in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCrit Care Med 2001; 164: 1114-1118.

14. Spruit M, Gosselink R, Troosters T, et al. Muscle forceduring an acute exacerbation in hospitalized COPD pa-tients and its relationship with CXCL8 and IGF-1. Thorax2003; 58: 752-756.

15. Troosters T, Gosselink R, Van Hove P, et al. Effects of pul-monary rehabilitation in a clinical setting. Abstract. Am JRespir Crit Care Med 2002; 165: A735.

16. Belman MJ, Kendregan BA. Exercise training fails to in-crease skeletal muscle enzymes in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1981;123: 256-261.

17. Punzal PA, Ries AL, Kaplan RW, Prewitt LM. Maximumintensity exercise training in patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease. Chest 1991; 100: 618-623.

18. Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Ruiz de Ona JM, Ro-drguez-Hermosa JL, Whipp BJ. Effects of two types of train-ing on pulmonary and cardiac responses to moderate exer-cise in patients with COPD. Eur Respir J 2000; 15: 1026-1032.

19. Maltais F, leBlanc P, Jobin J. Intensity of training and phys-iological adaptation in patients with chronic obstructivepulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: 555-561.



edigraphic.com

20. Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ratingsfor prescribing exercise intensity in patients with COPD.Chest 1996; 109: 1169-1175.

21. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Dose-re-sponse effect of oxygen on hyperinflation and exerciseendurance in nonhypoxaemic COPD patients. Eur RespirJ 2001; 18: 77-84.

22. Emtner M, Porszas J, Burns M, Somfay A, Casaburi R.Benefits of supplemental oxygen in exercise training innon-hypoxemic COPD patients. Am J Respir Crit CareMed 2003; 168: 1034-1042.

23. Hawkins P, Johnson LC, Nikoletou D. Proportional assistventilation as an aid to exercise training in severe chronicobstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 853-859.

24. Costes F, Agresti A, Court-Fotune I, Roche F, Vergnon JM,Barthelemy JC. Noninvasive ventilation during exercisetolerance in patients with chronic obstructive pulmonarydisease. J Cardiopulm Rehabil 2003; 23: 307-313.

25. Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli I, et al. Chest wall kine-matics and breathlessness during pursed-lip breathingin patients with COPD. Chest 2004; 125: 459-465.

26. Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, De Paepe C, De-cramer M. Resistance versus endurance training in pa-tients with COPD and skeletal muscle weakness. EurRespir J 2002; 19: 1072-1078.

27. Neder JA, Sword D, Ward SA, Ackay E, Cochrane LM,Clark CJ. Home based neuromuscular electrical stimula-tion as a new rehabilitation strategy for severely disablepatients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD). Thorax 2002; 57: 333-337.

28. Bourjeily-Habr G, Rochester C, Palermo F, Snyder P,Mohsenin V. Randomized controlled trial of transcutane-ous electrical muscle stimulation of the lower extremitiesin patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax 2002; 57: 1045-1049.

29. Casaburi R, Shalender B, Consentino L, et al. Effects ofTestosterone and Resistance Training in Men with Chron-ic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit CareMed 2004; 170: 870-878.

30. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weightloss is a reversible factor in the prognosis of chronic ob-structive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1998; 157: 1791-1797.

31. Creutzberg EC, Casaburi R. Endocrinological disturbanc-es in chronic obstructive pulmonary disease. Eur RespirJ Suppl 2003; 46: 76s-80s.

32. Lotters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects ofcontrolled inspiratory muscle training in patients withCOPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20: 570-576.

33. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, ChangRS, Cooper CB. Physiologic benefits of exercise trainingin rehabilitation of patients with severe chronic obstruc-tive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: 1541-1551.

34. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Respiratoryrehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease:predictors of non-adherence. Eur Respir J 1999; 13: 855-859.

35. Garca-Aymerich J, Farrero E, Felez MA, Izquierdo J, Mar-rades RM, Anto JM. Risk factors of readmission to hospi-tal for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax2003; 58: 100-105.

36. Broekhuizen R, Wouters EFM, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CA, Schols A. Polyunsaturated fatty acids im-prove exercise capacity in chronic obstructive pulmonarydisease. Thorax 2005; 60: 376-382.

37. Spruit MA, Troosters T, Trappenburg JC, Decramer M,Gosselink R. Exercise training during rehabilitation ofpatients with COPD; a current perspective. Patient EducCouns 2004; 52: 243-248.

Fisioterapia en enfermedades respiratorias

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