Fisiopatia Dolor Musculo Esqueletico Cronico DraRico
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Dra. M. Antonieta Rico P.Dra. M. Antonieta Rico P.
AnestesiAnestesióólogologo--Especialista en Especialista en DolorDolor
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MUSCULOESQUELETICOMUSCULOESQUELETICO
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John Loesser IASP
Dolor agudo y crónico no tienen nada en común, salvo la palabra “Dolor”
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Dolor: significado biológicoDolor: significado biolDolor: significado biolóógicogico
DolorAgudo
CrónicoCrónico
Señal de alertabiológica
• Emocionales• Psicosociales• Factores económicos
• Emocionales• Psicosociales• Factores económicos
círculovicioso
"Pérdida función de alerta biológica"
Componentes
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Formas de presentaciFormas de presentacióón n del dolordel dolor
�� Agudo Agudo
�� CrCróóniconico
•• NociceptivoNociceptivo somsomááticotico
•• NociceptivoNociceptivo visceralvisceral
•• NeuropNeuropááticotico
•• MixtoMixto
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Dolor Crónico en ReumatologíaDolor Dolor CrCróóniconico en en ReumatologReumatologííaa
Dolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor MixtoDolor Dolor MixtoMixto
Dolor NociceptivoDolor Dolor NociceptivoNociceptivo
LesiLesióónn o o disfuncidisfuncióónnSistemaSistema nerviosonervioso
LesiLesióónn de de tejidotejidomusculoesquelmusculoesquelééticotico
Y Y cutcutááneoneo
IASP Pain TerminologyIASP Pain Terminology
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FisiologFisiologíía del Dolor a del Dolor
�� VVíías de la as de la nocicepcinocicepcióónn
�� ModulaciModulacióón de la sen de la seññal SNCal SNC
�� PercepciPercepcióón consciente del dolorn consciente del dolor
ExpresiExpresióón conductual del dolorn conductual del dolor
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Vías del Dolor: nivelesde modulación
Vías del Dolor: nivelesde modulación
Nivel periférico
Nivel medular
Nivel encefálico
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ActivaciActivacióónn de de NociceptorNociceptor
Nivel PeriféricoNivelNivel PerifPerifééricorico
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Trasmision SeñalFibras A-Delta y C
TrasmisionTrasmision SeSeññalalFibras AFibras A--Delta y CDelta y C
�� Fibras AFibras A--DDelta:elta:
Gruesas, Gruesas, mielinizadasmielinizadas, ,
transmisitransmisióón rn ráápidapida
�� Fibras C:Fibras C:
MMáás delgadas, no s delgadas, no mielinizadasmielinizadas, ,
transmisitransmisióón mn máás lentas lenta
Sensitivas:
Motoras
�� A betaA beta
�� A betaA beta
�� A deltaA delta
�� A deltaA delta
�� AmielAmielíínicanica CC
�� AmielAmielíínicanica CC
TactoTacto
PosiciPosicióónn, , vibracivibracióónn
FrFrííoo
Dolor Dolor agudoagudo
Dolor Dolor quemantequemante
TibiezaTibieza
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KANDEL E, SCHWARTZ J, JESSELL T.
PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCEMcGraw-Hill, 2.000.
Mastocitos
Neurona del ganglio de Raíz dorsal
Médula espinal
COX-1COX-2
*
PRGC
LESIÓN
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Reflejo nociceptivo
Percepcióndolor
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
C
Aδ
AβWDR
NS
ASTA DORSAL
Asta Dorsal: Procesamiento a nivel segmentario
Asta Dorsal: Procesamiento a nivel segmentario
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ENGLAND M, WAKELY J.
Asta de la raíz dorsal
Nivelmedular
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Cambios Centrales en Dolor Neuropático
Cambios Centrales en Dolor Cambios Centrales en Dolor NeuropNeuropááticotico
Asta dorsal : NPH
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Gottschalk and Smith, Gottschalk and Smith, Am Am FamFam PhysicianPhysician 2001; 63:19792001; 63:1979 --84.84.
dadaññoo
Inte
nsid
adIn
tens
idad
Dol
orD
olor
10
8
6
4
2
0
IntensidadIntensidad EstEst íímulomulo
RespuestaRespuestaNormalNormalDolorDolor
AlodiniaAlodinia
HiperalgesiaHiperalgesia
“Sensibilización” nociceptiva““SensibilizaciSensibilizacióónn”” nociceptivanociceptiva
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Vias AscendentesHaz Espinotalámicolateral
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Corteza cerebral
Núcleos del Tálamo
Formación Reticular
Hipotálamo Sistema Límbico
Procesamiento suprasegmentarioProcesamientoProcesamiento suprasegmentariosuprasegmentario
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ENGLAND M, WAKELY J.
LÓBULO PARIETAL
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Vias Inhibitorias Descendentes
Modulación del Dolor
Sustancia gris periacueductal
Rafe magnum
Locus cerúleos
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CARPENTER M.
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CARPENTER M.
NORADRENALINA
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ENGLAND M, WAKELY J.
DOPAMINA
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El Dolor es una El Dolor es una percepcipercepcióón subjetivan subjetiva
� La transducción, transmisión, percepción y modulación del estímulo doloroso
(fisio-patológico)
� Influida por factores del individuo, del entorno (psico-socio-cultural)
�� La transducciLa transduccióón, transmisin, transmisióón, percepcin, percepcióón n y modulaciy modulacióón del estn del estíímulo dolorosomulo doloroso
((fisiofisio--patolpatolóógico)gico)
�� Influida por factores del individuo, del Influida por factores del individuo, del entorno entorno ((psicopsico--sociosocio--cultural)cultural)
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�� Considerar que los factores Considerar que los factores psicosocialespsicosociales pueden:pueden:
•• Modificar la percepciModificar la percepcióón del dolorn del dolor
•• Modular la experiencia dolorosaModular la experiencia dolorosa
•• RaramenteRaramente son las causas del dolorson las causas del dolor
El Dolor es una El Dolor es una percepcipercepcióón subjetivan subjetiva
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Dolor Dolor musculoesquelmusculoesquelééticotico
No articular: Tejidos blandosMúsculos, bursas, tendones, nervios, ligamentos
Articular Enfermedad inflamatoria/ degenerativa
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PatologPatologíía muscular como a muscular como fuente de dolorfuente de dolor
Dolor miofascial: ( REGIONAL )Dolor Dolor miofascialmiofascial: : ( REGIONAL ))
• Historia de sobrecargas repetidas; traumas de distinto tipo
• Diagnóstico diferencial a vecesdifícil (dolor referido)
• Puntos dolorosos - nódulos palpables (trigger points)
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Entidad poco reconocidaEntidad poco reconocida((prevalenciaprevalencia de 30 % en una clde 30 % en una clíínica general)nica general)
Mecanismo del dolor complejoMecanismo del dolor complejo
Se confunde con otras patologSe confunde con otras patologíías as
Prevalece Prevalece ofof miofascialmiofascial painpain in general in general internalinternal medicine medicine practicepractice
SkootskySkootsky SA SA WestWest J J MedMed 151:157151:157--160;1989160;1989
Presión de los “trigger points”reproduce el dolor descrito
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FibromialgiaFibromialgia
• Prevalencia 2% población general;6 -10% clínica de Medicina Interna
• Mayoritariamente mujeres; dolor generalizado 11/18 ptos sensibles
• Factores psicológicos indudables;alteraciones del sueño
• Hoy se acepta que hay alteraciones enlos sistemas inhibitorios descendentes
Wolfe F.Arthritis Rheumat 38: 19-28;1995
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•• El modelo de procesamiento del dolor corresponde El modelo de procesamiento del dolor corresponde bbáásicamente al dolor cutsicamente al dolor cutááneoneo
•• Hay diferencias con el dolor de origen muscularHay diferencias con el dolor de origen muscular
•• Algunas interpretaciones para explicar la Algunas interpretaciones para explicar la fisiopatologfisiopatologíía de algunos dolores de origen musculara de algunos dolores de origen muscular
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Hechos en la cronificaciHechos en la cronificacióón n del dolor muscular del dolor muscular
•• Dolor y GDolor y Gééneronero
•• Contractura /espasmo muscularContractura /espasmo muscular
•• SensibilizaciSensibilizacióón de n de nociceptoresnociceptores
muscularesmusculares
•• Cambios en la inervaciCambios en la inervacióón muscularn muscular
•• Dolor y GenDolor y Genéética tica
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Dolor y gDolor y gééneronero
• Diferencias entre hombres y mujeres en la fisiología del dolor y la respuesta a analgésicos
• Estudios muestran una diferencia de 50% en el umbral de doloraplicando presión muscular especialmente en el grupo de 10-40 años equilibrándose a edades mayores (algometria)
• La Fibromialgia es 7 veces más frecuente en mujeres que en hombres
Gender and Pain Ruda M Pain 53: 1-2;1993
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Dolor y gDolor y gééneronero
•• En poblaciEn poblacióón con cefalea n con cefalea tensionaltensional y y migramigrañña a las mujeres tienen un las mujeres tienen un umbral mumbral máás bajo al dolor s bajo al dolor ((algometralgometrííaa))
• No es porque las mujeres se “quejen” más de dolor, sino por una verdadera mayor sensibilidad al dolor muscular
Jensen R. Pain 52: 193-99; 1993
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CCíírculo vicioso dolor rculo vicioso dolor espasmo espasmo -- dolordolor (Te(Teóórico)rico)
Reflejo “fisiológico” que busca inmovilizar el segme nto / articulación involucrada --- generador del dolor
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Sensibilización de receptores
Liberac SP
EDEMA
Congestiónvenosa
Isquemia local
Condiciones adversas perpetuantes
Liberación de sustanciasneurovasoactivas
LesiLesióón n (trauma o (trauma o sobreusosobreuso))
Sensibilización de nociceptores
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La isquemia es el mayor problema La isquemia es el mayor problema para la fibra muscularpara la fibra muscular
Pérdida de energía (ATP)
Alteración de la bomba de Ca
Contractura mantenida
Mantención de los “trigger points”miofasciales
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InervaciInervacióón n nociceptivanociceptiva muscularmuscular
Muscle Pain. Lippincott Williams and Wilkins 2001
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Otra explicaciOtra explicacióón de la cronificacin de la cronificacióón n
del dolor musculardel dolor muscular
Cambios en la densidad de la inervación de fibras finasconteniendo neuropéptidos (Subs. P ) HIPERALGESIA
Preparado de músculo gastrocnemio de rata sometido a inflamación por 12 días Fibras nociceptivas inmunoreactivas (Ac anti SP)
Reinert Neuropeptides 24:204-205; 1993
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CronificaciCronificacióón del dolor muscularn del dolor muscular
ReinertReinert ..NeuropeptidesNeuropeptides 24:20424:204--205; 1993205; 1993
Músculo intactoInflamación 10 hrs.Inflamación 20 días
N°fibras-cm
2
Arterias
0
4
8
12 **
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AlteraciAlteracióón de los mecanismos n de los mecanismos inhibitorios descendentesinhibitorios descendentes
•• Aumento de sustancia P en LCRAumento de sustancia P en LCR
•• DisminuciDisminucióón n de los niveles de los niveles plasmplasmááticos de ticos de 55--HH--TriptaminaTriptamina
Moldofsky H . Adv Neurol 33.51-57 ,1982Russell I. J Rheum 19 104-109 , 1992
FIBROMIALGIA
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GenGenéética y Dolortica y Dolor
�� Genes involucrados:Genes involucrados:�� -- Receptor Receptor 55--HTHT2A2A�� -- TransportadorTransportador de de serotoninaserotonina
�� -- Receptor DReceptor D--4 de 4 de dopaminadopamina
�� -- COMT (COMT (catecolamincatecolamin oo--metilmetil transferasatransferasa))
��
�� TeorTeoríía de la deficiencia de a de la deficiencia de serotoninaserotonina en pacientes en pacientes fibromialgicasfibromialgicas
RussellRussell I. I. NeurochemicalNeurochemical PathogenesisPathogenesis ofof fibromialgiafibromialgia
J J MusculoeskeletalMusculoeskeletal PainPain 4 :614 :61--92;199692;1996
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Factores Factores perpetuadoresperpetuadores
del dolor crdel dolor cróónico muscularnico muscular
1.1.-- MecMecáánicos posturas, nicos posturas, asimetrasimetríías,as,
alteracialteracióón funcin funcióón muscularn muscular
2.2.-- SistSistéémicos metabolismo energmicos metabolismo energééticotico
Anemia, Anemia, ferritinaferritina, , áácido fcido fóólico, lico, vitvit BB
Travel Travel andand SimonSimon WilkinsonWilkinson andand WilkinsonWilkinson Baltimore 1983 Baltimore 1983
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ResumenResumen
�� El dolor crEl dolor cróónico nico musculoesquelmusculoesquelééticotico afecta a un porcentaje afecta a un porcentaje
relativamente alto de la poblacirelativamente alto de la poblacióón (11n (11-- 40%)40%)
�� El fenEl fenóómeno inflamatorio no es el mmeno inflamatorio no es el máás importante. s importante. Los mecanismos de Los mecanismos de neuroplasticidadneuroplasticidad e inhibitorios descendentes e inhibitorios descendentes parecen ser fundamentalesparecen ser fundamentales
�� Hay factores biofHay factores biofíísicos y sicos y psicosocialespsicosociales que contribuyen al dolor que contribuyen al dolor crcróónico nico musculoesquelmusculoesquelééticotico. . La interrelaciLa interrelacióón de estos factores no es totalmente comprendida n de estos factores no es totalmente comprendida
�� La vertiente muscular del dolor La vertiente muscular del dolor musculoesquelmusculoesquelééticotico aaúún no es n no es siempre bien valorada siempre bien valorada
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GRACIAS