Fisiologia Respiratoria. Proyectodocx (1)

7/24/2019 Fisiologia Respiratoria. Proyectodocx (1)

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Universidad de Guayaquil

Escuela de medicina

Terapia respiratoria

Ttulo del proyecto:

COMP!"#C!" PUMO#"$ "P!C"#%O&E#T!"C!'# MEC(#!C" P$E)!'#

#EG"T!&"*

cdo: $a+l castro

Grupo , -

)e.undo semestres

"/o lectivo

01-2301-4


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NDICE

PORTADA 1

INDICE2

INTRODUCCION 3

CAPTULO 2

VOLUMENES PULMONARES Y CAPACIDAD VITAL 10-16

PRESIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO 16-18

MUSCULATURA RESPIRATORIA 19-24

RESISTENCIAS VENTILATORIAS 25-30(Elasa!"#a $ D#s%!s#l#'a'

TENSION SUPER)ICIAL 31-34

RESISTENCIA DE LA VIA AEREA 34-41

CURVA )LU*O VOLUMEN 42-45

)LU*O INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO 46-48

COMPLIANCIA PULMONAR (P+l,!%s '% A"%. 48-50

PROCEDIMIENTO DEL PROYECTO 51(C!"l+s#!%s $ R%",%!'a"#!%s

IN)ORME LINDE/ 55

IN)ORME MURAL 62

ANEOS 65-83


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FISIOLOGIARESPIRATORIA


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ESQUEMA GENERALDE LA

FUNCION PULMONAR

Introduccin


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84El organismo puede considerarse como una mquina de combustininterna que quema fundamentalmente grasas e hidratos de carbono yobtiene as la energa que necesita para realizar sus mltiples funciones.Este proceso consume oxgeno y produce anhdrido carbnico. El aireatmosfrico suministra el primero y recibe el segundo.

Como la combustin tiene lugar en las clulas situadas profundamenteen los teidos! es necesario un medio de conexin con la atmsfera. Estenexo es la corriente sangunea! que transporta los gases en solucinfsica y en combinaciones "sicoqumicas.

#e comprende que a mayor trabao del organismo hay ms gastoenergtico y! por lo tanto! mayor necesidad de transporte de gasesentre las clulas y el ambiente. Este se logra aumentando el gastocardaco con redistribucin del $uo sanguneo hacia los rganos enacti%idad que! adems! extraen una mayor cantidad de oxgeno de la

sangre que pasa por los teidos. &or estos mecanismos se puede llegar aaumentar diez %eces el intercambio gaseoso entre clulas y sangre! loque exige aumentar el intercambio entre sangre y atmsfera

Este ltimo proceso! o respiracin externa! requiere que la sangre seexponga al contacto con el aire en una amplia super"cie! y para ello$uye por un extenso territorio capilar separado de la atmsfera por unamembrana de medio a un micrn de espesor que prcticamente nointer"ere con una rpida difusin gaseosa. 'al super"cie %ascular nopuede! por su extensin ()*+,* m- y su fragilidad! estar en la super"ciedel cuerpo. En los mamferos el problema se soluciona con la existencia

de los pulmones! que pueden considerarse como una in%aginacin delespacio externo hacia el interior del organismo bao la forma de %asareas y "nalmente! al%olos! los cuales tienen amplio y estrechocontacto con una densa malla capilar. Este conunto constituye lospulmones que quedan contenidos y protegidos dentro de la caa torcicaque! adems! acta como elemento motor.

Es e%idente que si el aire de los al%olos no se renue%a en proporcin ala perfusin sangunea! sta agotar rpidamente el oxgeno al%eolarreemplazndolo por C/-. 0n fenmeno mecnico! la %entilacinpulmonar! renue%a en forma parcial y peridica el aire al%eolar y

mantiene dentro del pulmn una composicin adecuada para elintercambio gaseoso o hematosis.

En suma1 el pulmn es un intercambiador de gases que recibe! por unlado! aire que se renue%a continuamente por accin del fuelle o bomba


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84toracopulmonar y! por el otro! sangre que se mantiene en circulacinentre teidos y pulmn por accin de la bomba cardiaca.

2a coordinacin entre la funcin de estos dos sistemas entre s y deambos con las necesidades del organismo est a cargo del sistema

ner%ioso! con sus centros respiratorios y circulatorios. 2a acti%idad deestos ncleos coordinadores es modulada por la informacinsuministrada por receptores situados en mltiples regiones delorganismo.

3e acuerdo a lo expuesto! se puede apreciar que la funcin respiratoriaes complea y que requiere de la participacin coordinada de %ariosgrupos de rganos! uno de los cuales es el aparato respiratorio (4igura5.


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Figura I:Esquema simpli"cado del sistema respiratorio. El oxgenoambiental llega al al%olo por efecto de la %entilacin al%eolar (67! lacual se distribuye en forma proporcional a la irrigacin que reciben los

al%olos. El /-luego difunde a tra%s de la pared al%olo capilar (32 !pasa a la sangre capilar donde se une a la hemoglobina (8b! que lotransporta a tra%s de las arterias hasta que llega los capilares tisularesde todo el organismo! desde donde difunde hacia las clulas que loconsumirn. El C/-producido en las clulas difunde a los capilaressistmicos y es transportado por las %enas hasta el corazn derecho yde ah al pulmn! donde difunde a los al%olos. 2a %entilacin eliminareste gas hacia el ambiente. &ara mantener la %entilacin adecuada a losrequerimientos metablicos existen sensores a ni%el arterial queinforman a los centros respiratorios de la presin de oxgeno y anhdridocarbnico en la sangre.

2a separacin del aparato respiratorio del aparato circulatorio! sistemaner%ioso! teidos y sangre slo se usti"ca por razones didcticas! y conesta misma usti"cacin abordaremos la funcin respiratoria como sifuera una sucesin de fenmenos o etapas diferentes1

9. 6entilacin pulmonar1 fenmeno mecnico que asegura el recambiodel aire contenido dentro de los al%olos.

-. 3istribucin y relacin %entilacin:perfusin1 reno%acin proporcional

del aire y de la sangre a cada lado de la membrana de difusin.

;. 3ifusin o transferencia1 intercambio de gases entre aire y sangre atra%s de la membrana al%eolocapilar.


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84@. Aecanismos de defensa mecnicos! celulares y humorales! que tienenun importante papel! dado el amplio contacto del pulmn con loscontaminantes ambientales a tra%s de los ms de 9*.*** litros de aireque se %entilan diariamente. 7dems! la entrada al aparato respiratorioest en la faringe y contigua a la boca! ca%idades de gran poblacin

microbiana.,. 4iltro de partculas que circulan por la sangre (cogulos! agregadosplaquetarios! trozos de teidos! etc.! funcin para la cual tiene la %entaade ser el nico rgano! aparte del corazn! por el cual pasacontinuamente el total de la sangre.

9*. 7cti%idad metablica local1 los neumocitos tipo 55 elaboran elsurfactante! sustancia que regula la tensin super"cial en la interfaseaire:liquido en las paredes al%eolares y! adems inacti%an algunassustancias circulantes.

99. >eser%orio de sangre1 por la amplitud y distensibilidad de su lecho%ascular.

9-. Equilibrio cido base

9;. Balance hdrico1 el aire inspirado es saturado de %apor de agua en lanariz y %as areas y! al ser expirado es responsable de un 9*+-* deltotal de la prdida de agua del organismo.

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Figura II. >epresentacin esquemtica de los compartimientospulmonares1 %as areas (9D espacios al%eolares (- e intersticio (;.

2os compartimientos que con%encionalmente se reconocen son1

6as areas1 elementos de conduccin entre el ambiente y losal%olos.

Espacios al%eolares1 rea destinada al intercambio gaseoso que serealiza a tra%s de su contacto con el endotelio capilar

5ntersticio pulmonar1 teido de sostn que forma una %aina a losbronquios y %asos intra pulmonares! contiene di%ersos tipos declulas y la red capilar que en%uel%e a los sacos al%eolares.

7 pesar de la separacin en funciones y captulos! en todo momentodebe tenerse presente que el aparato respiratorio es un todo conmltiples interrelaciones! de manera que el dao de cualquier eslabndebe considerarse como un problema de toda la cadena.

CAPITULO 2

En este y los prximos captulos nos referiremos mltiples %eces apresiones de gases y lquidos en unidades de mm8g (milmetros demercurio o en cm8-/ (centmetros de agua. 3ado que en otros textosy re%istas mdicas pueden aplicarse en forma diferente o usarse launidad de F&a (Filo pascales es con%eniente tener anotadas lasequi%alencias entre estas unidades1

1 mmHg = 1,36 cmH2O =0,13 kPa


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841KPa = 7,5mmHg =10,2CmmH2O

MECANICA VENTILATORIA

2a %entilacin es un fenmeno bsicamente mecnico que renue%acclicamente el aire al%eolar alternando la entrada de aire o inspiracin yla salida del mismo o espiracin. En relacin con este aspecto! elaparato respiratorio puede ser comparado con un fuelle! en el que

con%iene diferenciar los siguientes componentes1a 2as %as areas! que son tubos de calibre regulable que comunican elambiente exterior con la super"cie de intercambio.

b El trax! que acta como continente protector del pulmn y motor dela %entilacin.

c El pulmn! que es! en esencia! una extensa super"cie de intercambiogaseoso entre aire y sangre! contenida dentro del trax que es el motorque lo %entila.

2as caractersticas estructurales y la funcin mecnica de este fuellepueden describirse a tra%s de1

9. 3imensiones del fuelle.

-. &resiones que se generan.

;. 4uerzas que lo mue%en.

esistencias que se oponen a la %entilacin

=. 4luos resultantes.

). >endimiento y e"ciencia mecnica.

DIMENSIONES DEL FUELLE:


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84VOLUMENES Y CAPACIDADES

2as dimensiones del fuelle toracopulmonar se miden a tra%s de sucontenido areo. Esta medicin se realiza usualmente con unespirmetro! una de cuyas formas bsicas se ilustra en la 4igura -+9! en

la cual el indi%iduo en estudio respira a tra%s de una boquilla dentro deuna campana calibrada y sellada por agua.

Figura 2-1.Esquema de un espirmetro1 el sueto respira a tra%s de laboquilla (B! dentro de la campana (C! sellada por agua (7. 2osmo%imientos de la campana son transmitidos a la plumilla (& queinscribe los mo%imientos respiratorios sobre un quimgrafo (G.

2os desplazamientos de esta campana! producidos por la entrada ysalida de aire! se transmiten a un elemento inscriptor que traza unacur%a en un papel que corre a una %elocidad conocida y regulable. En laactualidad la mayora de los espirmetros miden los %olmenesintegrndolos a partir de los $uos respiratorios! que se miden con unneumotacgrafo y entregan los %alores calculados por un programa


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84computacional.

2a cur%a obtenida en un espirmetro de agua durante la respiracinespontnea! en reposo y en maniobras de inspiracin y espiracinmximas! permite diferenciar %arios ni%eles y %olmenes (4ig. -+-.

Figura 2-2.6olmenes y capacidades pulmonares. 2os ni%eles deinspiracin mxima! reposo inspiratorio y espiratorio! espiracin mximadeterminan los %olmenes de reser%a inspiratoria (6>5! corriente (6C!de reser%a espiratoria (6>E y residual (6>. 2a suma de distintos%olmenes resulta en las capacidades inspiratorias (C5! residualfuncional (C>4! %ital (C6 y pulmonar total (C&'.

En primer lugar se pueden diferenciar < ni%eles1

a Hi%el de "nal de espiracin normal.b Hi%el de "nal de inspiracin normal.

c Hi%el de inspiracin mxima.d Hi%el de espiracin mxima.

Con%encionalmente las cantidades de aire comprendidas entre dosni%eles contiguos se denominan %olmenes! y la suma de dos o ms deestos! capacidades. #e distinguen < %olmenes1


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849. 6olumen corriente (6C1 cantidad de aire que entra en una inspiracino sale en una espiracin! en las condiciones de acti%idad que seespeci"quen (reposo! eercicio.

-. 6olumen de reser%a inspiratoria (6>51 cantidad mxima de aire que

se puede inspirar por sobre el ni%el de inspiracin espontnea dereposo.

;. 6olumen de reser%a espiratoria (6>E1 mxima cantidad de aire quese puede expulsar a partir del ni%el espiratorio espontneo normal.

1 cantidad de aire que queda en el pulmndespus de una espiracin forzada mxima. Este %olumen no puedemedirse con el espirmetro.

2as capacidades son tambin


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84una dcima parte de lo que el pulmn puede mo%ilizar! existiendo! por lotanto! importantes reser%as de inspiracin y espiracin! a las cuales serecurre cuando aumentan las demandas por eercicio fsico! fonacin!risa! llanto! etc.

CAPACIDAD VITAL

Esta capacidad est constituida por la suma del %olumen corriente y lasreser%as inspiratoria y espiratoria. >epresenta el mximo de aire que sepuede mo%ilizar en una sola maniobra respiratoria. En 9@espiratorias! tras un anlisis de esta informacin! ha publicado tablasque se recomienda aplicar a nuestra poblacin. (>e%ista ChilenaEnfermedades >espiratorias -*9*D 6ol. -) + H9

Es importante tener presente que el %alor de referencia es un promedio

con mrgenes de %ariacin de -* a -=! lo que puede conducir a serioserrores de interpretacin. #upongamos el siguiente eemplo1 unapersona normal que! de haber sido examinado cuando estaba sano!hubiera tenido una C6 de 9-* del %alor terico promedio! presentauna enfermedad pulmonar que reduce su C6 a un @= del mismopromedio terico. Este ltimo %alor deber ser informado como Jdentro


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84de los lmites normalesJ! aunque para el paciente signi"ca una prdidade un tercio de su capacidad %ital. &or esta razn es importante instruira la persona sana que se hace una espirometra en un examen de saludo en un examen pre+ocupacional! que guarde siempre sus resultados !yaque as contar con un %alor de referencia personal.

2os %alores tericos se expresan en las condiciones fsicas que imperandentro del aparato respiratorio! o sea! a ;?LC! a la presin ambiental ysaturados de %apor de agua! condicin que se denomina B'(bodytemperature! ambientpressure! saturated M temperatura corporal!presin ambiental y saturado de %apor de agua. Como las medicionesclnicas se realizan en un espirmetro a una temperatura muy inferior a;?LC! el %olumen de aire espirado se reduce a uno menor que el queocupaba dentro del pulmn! por lo que es necesario corregirlo. &ara elloel %olumen medido a la temperatura y presin ambientales y saturadode %apor de agua (7' ambienttemperature and pressure! saturated

se multiplica por un factor de correccin! que lo con%ierte a B'. Este%alor es el que se compara con el %alor terico! expresndose comoporcentae de ste. 2os espirmetros actuales entregan los %alorescorregidos a B'

2a C6 depende de la correcta integracin entre la generacin y laconduccin de los estmulos respiratorios! de la capacidad muscularrespiratoria! de la mecnica esqueltica y del estado del pulmn. Elni%el de inspiracin mxima! lmite superior de la C6! no estdeterminado por impedimentos mecnicos sino por re$eospropiocepti%os generados en el pulmn distendido! que frenan la

contraccin muscular. Esto explica que en el cad%er con el traxabierto! ste pueda distenderse hasta un mayor %olumen.

3ada la amplia reser%a del fuelle! las alteraciones funcionales le%essuelen pasar inad%ertidas para el paciente! pero pueden ser captadas enla medicin de la C6. Esta puede disminuir por mltiples mecanismos!que pueden reducirse a dos tipos fundamentales1 los trastornosobstructi%os que reducen la C6 por aumento del %olumen residualatrapado en elpulmn y los trastornos restrictivos que, como su nombre lo indica,restringen el volumen del pulmn utilizable, debido a ocupacin o colapso de alvolos,

infiltracin del intersticio, ocupacin del espacio pleural, restricciones a la movilidad del

trax, debilidad muscular, etc. Al referirnos a la fisiopatologa del aparato respiratorioanalizaremos estos aspectos con mayor detalle.

VOLUMEN RESIDUAL Y CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL


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84El %olumen residual (6> es el aire que queda en el pulmn despus deuna espiracin forzada mxima! por lo que no se puede medir en laespirometra! debiendo recurrirse a mtodos indirectos de mayorcompleidad. #umado al %olumen de reser%a espiratoria! constituye lacapacidad residual funcional (C>4! que es la cantidad de gas que se

mantiene en el pulmn durante la respiracin espontnea! cumpliendodi%ersas funciones1

a &ermite que la composicin del aire al%eolar oscile muyle%emente! ya que los - a ; litros de gas que permanecen en elpulmn diluyen el aire inspirado! impidiendo cambios bruscos enla composicin del aire al%eolar. #i el aire al%eolar se recambiaratotalmente por aire atmosfrico! el C/-de la sangre %enosa alllegar al al%olo se liberara explosi%amente en forma de burbuasy se produciran cambios bruscos y %iolentos en el equilibrio cidobase.

b #ir%e como reser%orio de oxgeno! lo que permite que la sangresiga remo%iendo este gas del pulmn en forma continua durantela espiracin y en perodos cortos de apnea.

c Aantiene un %olumen al%eolar mnimo que da estabilidad a losal%olos! impidiendo su colapso! situacin que exigira generargrandes presiones para %ol%er a expandirlos 2a capacidadresidual funcional est determinada por la interaccin de lasfuerzas elsticas del pulmn! que tienden al colapso! y las deltrax! que tienden a la expansin. #u posicin de equilibriocorresponde al ni%el de "nal de espiracin en reposo.

&ara llegar al %olumen residual la espiracin forzada tiene que %encer laelasticidad torcica! siendo "nalmente limitada por re$eospropiocepti%os toracopulmonares y por el cierre de las pequeas %asareas. Este ltimo fenmeno se debe a que la disminucin del %olumenpulmonar reduce la traccin elstica que el parnquima pulmonar eercesobre los bronquolos! mantenindolos abiertos. &or el en%eecimientonormal de los elementos elsticos del pulmn! este fenmeno de cierrese acenta con la edad! con lo que el 6> aumenta! representando unafraccin progresi%amente mayor de la capacidad pulmonar total (;*hasta los ;= aos y de un hombre de -* aos! 9!?* m de estatura!con una C&' de ) 2! es de aproximadamente 9!@ 2. Existen %alores dereferencia que permiten establecer si el paciente tiene alteraciones o node los %olmenes y capacidades.


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PRESIONES EN APARATO RESPIRATORIO

En la complea interrelacin entre trax! pulmn y %entilacin!inter%ienen fuerzas y se generan presiones oscilantes que analizaremos

en relacin con los fenmenos mecnicos pertinentes (4ig. -+;.

Figura 2-3.&resiones respiratorias en condiciones estticas y durantela respiracin tranquila.2as presiones se expresan como diferencia enrelacin a la presin atmosfrica que en "siologa respiratoria seconsidera como cero.2a presin al%eolar (&al% es la suma algebraica dela presin elstica del pulmn (&el y de la presin pleural (&pl. Encondiciones estticas la presin transpulmonar (& tp M & boca + & pl esidntica a la presin elstica del pulmn! ya que & boca M & al%. Encambio! en condiciones dinmicas de inspiracin o espiracin loscambios de presin pleural! debidos cambios de %olumen del trax!producen una gradiente entre al%eolo y boca de diferente direccin eninspiracin y espiracin.

2as presiones con que nos encontraremos son las siguientes1

a &resin atmosfrica. En "siologa respiratoria con%encionalmentese la considera como punto de referencia cero! expresndose lasdems presiones como diferencias positi%as o negati%as

b &resin en la boca o entrada del aparato respiratorio. En situacinesttica! sin $uo de aire y con la boca y glotis abiertas! es decero! o sea! igual a la atmosfrica y a la de las %as areas yal%olos. Cuando hay mo%imientos respiratorios oscila le%ementepor encima o por debao de la presin atmosfrica! segn la fasede la respiracin.

c &resin en las %as areas. Es la que impulsa el $uo areo! segnla direccin de ste! es decreciente hacia el al%olo o hacia laboca.


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84d &resin al%eolar. En condiciones estticas y con la glotis abierta es

igual a la presin atmosfrica! pero! por efecto de los mo%imientosdel trax! se hace mayor o menor que la de la boca! generando el$uo a tra%s de las %as areas.

e &resin pleural (&pl. En la respiracin espontnea es

habitualmente subatmosfrica o negati%a! porque el tamao dereposo del pulmn es menor que el del trax. En la 4igura -+< seilustra la situacin obser%ada al "nal de espiracin tranquila (C>4!en que el conunto trax+pulmn est en equilibrio.

Figura 2-4.&osicin de reposo del trax ('! pulmn (& y del conuntotrax+pulmn (&'. 7 ni%el C>4 el trax y el pulmn se encuentranaleados de su posicin de reposo y tracciona en sentidos opuestossobre el espacio pleural! determinando la negati%idad de su presin.

2a posicin de reposo del pulmn aislado se encuentra por debao de laC>4! y la posicin de reposo del trax por sobre la C>4. &or consiguiente!

a este %olumen pulmonar el espacio pleural est sometido a fuerzasopuestas que tienden a ampliarlo y! como este espacio es cerrado! en suinterior se desarrolla una presin negati%a. 2a &pl puede medirsedirectamente insertando una agua en el espacio pleural! pero enestudios "siolgicos habitualmente se e%ala en forma indirecta atra%s de la presin intraesofgica! que la representa adecuadamente ycuya medicin es menos in%asi%a. &ara ello! se introduce un catterplstico pro%isto de un baln de ltex en su extremo hasta el tercioinferior del esfago. 2as presiones as registradas representan la presinpleural media.

f Presi!es "ra!s#ura$es: el %olumen de rganos o estructurashuecas y distensibles! como el pulmn y el trax! es determinadoen parte por la diferencia de presiones en su interior y exterior opresin transmural.#i la presin interior es ms alta que la exteriorel %olumen de la estructura aumenta y si es menor! el %olumen sereduce.


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84 Presi%! "ra!s&u$#!ar 'P"&(es la diferencia entre la presinen la boca y la presin pleural. En condiciones estticasdetermina el grado de distensin del pulmn y en condicionesdinmicas debe! adems! %encer las resistencias opuestas almo%imiento del aire

.Presi%! "ras-"r)*i*a: es la diferencia entre la presin pleural yla atmosfrica

2o esencial de lo expuesto es que la %entilacin es determinada por lasdiferencias de presin entre la atmsfera y el al%eolo que oscilan porefecto de la acti%idad rtmica de los msculos respiratorios encombinacin con la elasticidad toracopulmonar y las resistenciasopuestas al $uo areo

MUSCULATURA RESPIRATORIA

3esde el punto de %ista funcional! puede considerarse que el trax seextiende desde el cuello hasta la pel%is e incluye! adems de la caatorcica propiamente tal! el diafragma y el abdomen. Esta ca%idad tienedos componentes rgidos1 la columna %ertebral y la pel%is!cuya forma no

es modi"cada por la contraccin de los msculos respiratorios. Encambio! las paredes anteriores y laterales se desplazan directamentepor la accin muscular e indirectamente por los cambios de presin questa pro%oca. En la 'abla -+9 se indican los msculos respiratorios msimportantes.

ROL DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS

INSPIRA+ORIOS

0tilizados durante respiracin tranquila +3iafragma

+Escalenos+&ara esternales

7ccesorios de la inspiracin +Esternocleidomastoideo+'rapecio

+&ectorales


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844iadores de la pared torcica + 5ntercostalesexternos

ESPIRA+ORIOS

0tilizados en espiracin forzada! +5ntercostales internos+7bdominales

2a respiracin en reposo es sostenida bsicamente por el diafragma!pero! para que su accin sea e"caz! es necesario que los msculosintercostales externos estabilicen el trax impidiendo que ste se hundacuando se contrae el diafragma! lo que es especialmente importante enrecin nacidos. 3ado que la elasticidad del pulmn y traxcooperan pasi%amente en la respiracin el gasto energtico de losmsculos respiratorios durante el reposo representa slo un


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84de rgano esencial para toda la %ida. Este carcter crucial del diafragmase %e con"rmado por el hecho de que en insu"ciencias circulatoriasgra%es! como el shocF! son el diafragma! el corazn y el cerebro losrganos que reciben prcticamente todo el $uo sanguneo disponible!quedando el resto del organismo con una mnima irrigacin.

El diafragma tiene una morfologa nica entre los msculosesquelticos1 forma una estructura en forma de cpula entre el trax yel abdomen cuyas "bras nacen de un tendn central dispuesto en formahorizontal a ni%el del apndice xifoides y se dirigen radial y caudalmentehacia sus inserciones perifricas. 0na parte de ellas se inserta en las )costillas inferiores y el esternn (diafragma costal! y la otra! en lasprimeras %rtebras lumbares (diafragma crural. Est iner%ado por losner%ios frnicos cuyas races se originan desde C; a C=.

El $uo sanguneo lo recibe de las arterias mamaria interna!

intercostales y frnicas inferiores! que presentan abundantesanastomosis entre ellas y forman una red alrededor del tendn central.Esta buena perfusin del diafragma permite que su $uo sanguneopueda aumentar = a ) %eces cuando trabaa contra una cargarespiratoria "siolgica o patolgicamente aumentada.

&ara comprender el efecto inspiratorio de la contraccin diafragmticaes necesario tener presente la particular disposicin anatmica de estemsculo(4igura -+=.

Figura 2-,.Aecnica de la contraccin del diafragma. 7l ni%el de C>4una parte importante del diafragma est en contacto directo con la

pared costal! formando la zona de aposicin (N.7..7l descender hacia elabdomen la contraccin del diafragma incrementa el tamao del traxaumentando su dimetro %ertical. El aumento de los dimetrosanteroposterior y lateral se debe a la transmisin de la presin positi%aabdominal a la caa torcica a tra%s de la zona de aposicin queele%a e las costillas inferiores con un mo%imiento en asa de balde.


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842as "bras del diafragma parten del tendn central en forma radiada y!en su primera porcin! forman las cpulas diafragmticas dispuestashorizontalmente con su con%exidad hacia el trax. 8acia la periferia las"bras toman una direccin crneo+caudal! adosndose a la cara internade la caa torcica! para "nalmente insertarse en las costillas inferiores.

#e forma as una zona de aposicin! que permite que la presinintrabdominal acte sobre la parrilla costal inferior. En posicin de pies!la zona de aposicin representa 9:; de la super"cie endotorcica delmsculo. Estas caractersticas morfolgicas determinan que lacontraccin del diafragma aumente el tamao del trax en todos susees a tra%s de los siguientes mecanismos1

a El acortamiento de las "bras diafragmticas produce elaplanamiento de las cpulas! que se desplazan hacia el abdomen!aumentando el ee longitudinal del trax y subiendo la presinabdominal.

b El acortamiento en sentido crneo+caudal de las "bras de la zonade aposicin le%anta las costillas y! por la forma en que stasarticulan con la columna %ertebral! las desplaza hacia afuera(mo%imiento en asa de balde. &ara que esta accin ocurra! serequiere que exista un mecanismo que impida que el tendncentral del diafragma descienda libremente hacia el abdomen.Esto se logra por la resistencia que oponen en conunto elcontenido del abdomen y la tonicidad de sus msculos. 2a "acinde la cpula diafragmtica as lograda pro%ee a las "brasdiafragmticas del punto de apoyo necesario para le%antar lascostillas.

c El aumento de la presin intraabdominal durante la inspiracin setransmite! a tra%s de la zona de aposicin! a la caa torcicainferior contribuyendo tambin a su expansin. 2a magnitud deeste efecto depende del tamao del rea de aposicin y del gradoen que aumenta la presin intraabdominal.

0n factor que afecta importantemente la accin del diafragma es el%olumen pulmonar. 7 medida que ste aumenta! como sucede en elen"sema! la elongacin del msculo al "nal de espiracin es menor conla consiguiente reduccin de e"cacia en la inspiracin que sigue.7dems! el rea de aposicin se reduce progresi%amente para

desaparecer cuando el pulmn se acerca a su capacidad mxima (C&'.En ella las "bras diafragmticas se disponen perpendicularmente a lapared costal! y su contraccin puede traccionar hacia adentro el bordeinferior de la caa torcica! en lugar de ele%arlo.


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842a presin generada por el diafragma se estudia en "siologa y"siopatologa registrando las presiones que se generan al ni%el del trax(presin intraesofgica y del abdomen (presin intragstrica cuando eldiafragma se contrae. 7 medida que progresa la inspiracin la presinpleural se hace ms negati%a y la abdominal ms positi%a y la diferencia

de presin que se produce entre el abdomen y el trax comoconsecuencia de la contraccin del diafragma se denomina presintransdiafragmtica (&di. 3urante la respiracin tranquila el cambio depresin transdiafragmtica es de aproximadamente de 99 cm 8-/.determinado por un aumento de ? cm 8-/ en la presin abdominal yuna disminucin de < cm 8-/ en la presin torcica.

EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULAR RESPIRATORIA

&or la forma de insercin y tipo de efectos que tiene la musculaturarespiratoria! resulta imposible medir directamente las caractersticasque se miden fcilmente en un msculo esqueltico1 fuerza generada!%elocidad de contraccin y grado de acortamiento. &or ello se usan laspresiones como ndice de fuerzaD el $uo areo alcanzado! como ndicede %elocidad de contraccin! y el cambio de %olumen pulmonar comoexpresin del acortamiento muscular.

7l igual que otros msculos esquelticos! la fuerza de los msculosrespiratorios depende de su longitud inicial. 5n %itro! la relacin tensin+longitud de estos msculos es del tipo 4ranF+#tarling e in %i%o se puede

obtener una cur%a similar! relacionando las presionestransdiafragmticas mximas (tensin con los %olmenes pulmonares aque fueron medidas ya que! como se dio! estos ltimos son ndices de lalongitud de los msculos respiratorios (4igura -+).


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Figura 2-. >elacin longitud+tensin del diafragma aislado. 2a mximatensin acti%a durante una contraccin isomtrica se alcanza con una

longitud le%emente superior a la longitud de reposo (2! quecorresponde! aproximadamente! a la longitud del diafragma al "nal deespiracin normal o C>4. El acortamiento del msculo hasta cerca deC&' disminuye acentuadamente su capacidad de generar tensin.

En esta cur%a! se puede apreciar que el diafragma genera la mximatensin cuando se encuentra alongado entre un = a 9* por encima desu longitud de reposo! o sea! al "nal de una espiracin forzada. #i enestas condiciones se le aplica un estmulo mximo! ya sea %oluntario oelctrico! se obtiene la mxima presin que es capaz de generar.Cuando el diafragma se encuentra acortado! la presin que puede

generar ante un mismo estmulo disminuye en forma considerable1 al?= de su longitud de reposo! la presin corresponde slo a un -* dela mxima.

Esta caracterstica explica que los msculos inspiratorios generen sumxima presin al ni%el de %olumen residual! condicin en que seencuentran alongados. &or el contrario! los msculos espiratorios tienensu mxima fuerza en el ni%el de capacidad pulmonar total.

El parmetro de fuerza muscular inspiratoria ms usado en clnica es lapresin inspiratoria mxima (&5Aax que se mide realizando! al ni%el de

C>4! un esfuerzo inspiratorio %oluntario mximo! contra una %l%ula conla rama inspiratoria ocluida. En esta maniobra se mide la fuerza detodos los msculos inspiratorios en conunto y tiene la %entaa de sersimple y no in%asi%a. 7dems de medir el ni%el mximo de presininspiratoria alcanzada! debe determinarse el ni%el que el pacientemantiene un segundo despus de alcanzado el mximo (&resininspiratoria mxima sostenible.

2a fuerza mxima que desarrollan los msculos inspiratorios depende dela edad del indi%iduo1 el %alor ms alto se alcanza alrededor de los -*aos y decrece a razn de *!= cm8-/ por ao de edad. 2as mueres

generan aproximadamente un ?= de las presiones mximas quegeneran los hombres. 2as cifras normales de &5max para un suetopueden predecirse a partir de su sexo y edad! pero el rango de %ariacindel %alor as calculado es muy amplio por diferencias indi%iduales decontextura general! estado nutricional y acti%idad fsica. En todo caso!


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84se considera como reducido un %alor inferior a ?* cm 8-/ para loshombres y de =* cm 8-/ para las mueres.

3urante la respiracin tranquila existe una importante reser%a muscular!ya que normalmente se utiliza menos del 9* de la presin

transdiafragmtica mxima (&dimax. En condiciones de mayorexigencia %entilatoria! este porcentae aumenta! pero mientras no sesobrepase el


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84inspiracin y es propulsora de la espiracin en cualquier ni%el de%olumen pulmonar. 2a situacin para el trax es ms complea1 enforma simpli"cada puede decirse que esta estructura se expandefcilmente cuando el %olumen pulmonar est sobre la C>4! y quese resiste a reducir su %olumen bao este ni%el.

2a elasticidad del sistema respiratorio en globo! pulmn y traxacoplados! es el balance entre la elasticidad de ambos componentes. Elpunto de reposo del sistema corresponde al "nal de una espiracintranquila (C>4 y la elastancia del sistema se opone tanto a lainspiracin como a parte de la espiracin. En suma1 la elastancia delpulmn es la principal fuerza elstica que se opone a la inspiracinnormal! mientras que en la espiracin forzada bajo C! "tos#, la elastancia deltrax es la principal fuerza que deben vencer los m$sculos espiratorios.

2 Las resis"e!*ias ri**i!a$es que se deben principalmente al

roce del aire en las %as areas y! en menor grado! a la friccininterna de los teidos del aparato respiratorio. 2a energa in%ertidaen %encer estas resistencias no es recuperable.

Dtr!in"nt# d $" $"#ticid"d %u$!on"r & tor'cic"

Como se dio! un cuerpo elstico se caracteriza por recuperar! sin nue%ogasto energtico! su posicin o forma original cuando cesa la fuerzaexterna que lo deform. 2a elasticidad del pulmn es producto dedi%ersos factores1

a 2a estructura "bro+elstica del parnquima pulmonar.b 2a tensin super"cial en la interfase aire+lquido al%eolar.c El teido elstico y conecti%o de %asos y bronquios.d El contenido de sangre del lecho %ascular pulmonar.

#lo nos detendremos en los dos primeros factores + malla elstica y latensin super"cial! pero antes %eremos los mtodos que permitenestudiar la elastancia global y su resultante! la distensibilidad! con elsolo obeti%o de explicar meor los conceptos ya que su eecucincorresponde al rea de la especializacin.

MEDICION DE LA ELASTICIDAD Y DISTENSI(ILIDAD

Existen %arios mtodos para estudiar las propiedades elsticas delpulmn! pero solo consideraremos el ilustrado en la "gura -+, quepermite proyecciones importantes a la clnica.En ella se muestrantrazados de %olumen pulmonar y &tp simultneos! obtenidos en un


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84sueto normal que hace una inspiracin mxima y luego espiraescalonadamente! deteniendo la respiracin en %olmenes decrecientes.#e registra la &tp correspondiente a cada %olumen y con estos datos seconstruye la cur%a &+6 ilustrada en la 4igura -+9*.

Figura 2-.Aedicin de cur%a presin+%olumen pulmonar1 trazados de%olumen pulmonar (6 y presin transpulmonar (&tp. El sueto inspirahasta C&' y luego espira escalonadamente hasta %olumen residual. Encada detencin se mide el %olumen pulmonar y la presintranspulmonarcorrespondiente!paraconstruir la cur%a presin+%olumenpulmonar de la 4igura -+9*.

Figura 2-1. Cur%a de presin+%olumen pulmonar obtenida de lostrazados de la 4igura -+,. 2a distensibilidad pulmonar disminuye

progresi%amente al aumentar el %olumen pulmonar1 la distensibilidadentre ; y ;!= 2 es de =** ml : - cm 8 -/ M -=* ml:cm 8-/. En cambio!entre < y

#e puede obser%ar que! la distensibilidad disminuye progresi%amente alaumentar el %olumen pulmonar y que para lograr la capacidad pulmonar


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84total se necesitan alrededor de ;* cm:8. 2as cur%as &6 de indi%iduosnormales %aran con la edad! ya que el pulmn se %a haciendo msdistensible con el en%eecimiento

.2a cur%a tambin %ara por alteraciones patolgicas de las propiedades

elsticas del pulmn en estudio (4ig. -+991

Figura 2-11.Cur%as presin+%olumen pulmonar en "brosis y en"semapulmonar. En la "brosis pulmonar la cur%a &+6 se hace ms horizontal!se desplaza hacia abao y a la derecha! con disminucin de C>4 y C&'.En el en"sema pulmonar la cur%a &+6 es ms %ertical! est desplazadahacia arriba y a la izquierda con aumento de C>4 y C&'.

En el en"sema el pulmn se hace ms $cido por la destruccin detabiques al%eolares elsticos! la cur%a es ms %ertical y est desplazadahacia la izquierda. Esto signi"ca que para un determinado cambio depresin el cambio de %olumen producido es mayor y que las presionestranspulmonar que es necesario desarrollar son baas. Existe! por lo


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84tanto! una distensibilidad pulmonar aumentada! que si bien facilita lainspiracin! signi"ca una disminucin de la retraccin elstica! necesariapara la espiracin y para e%itar el colapso de las pequeas %as areasque carecen de cartlago. En cambio! en la "brosis pulmonar! en quehay reemplazo del teido pulmonar elstico por teido colgeno rgido!

esta cur%a se hace ms horizontal y se desplaza hacia la derecha! loque signi"ca que para alcanzar un %olumen determinado la magnitud dela presin transpulmonar que se deber generar ser mucho mayor! o.#ea! aumenta el trabao respiratorio

Aedida en esta forma! la distensibilidad del pulmn aparece menor ennios y personas pequeas. Ello no se debe a que sus pulmones seanms rgidos! sino a que un determinado cambio de %olumen puedesigni"car una distensin muy importante para un pulmn pequeo!mientras que slo representa una fraccin de la distensin potencialpara un pulmn grande. Este factor de distorsin se corrige calculando

el cambio por litro de %olumen pulmonar! o sea! di%idiendo ladistensibilidad absoluta por la C>4 del pulmn. #e obtiene as ladistensibilidad espec"ca! que es independiente del tamao pulmonar.#u %alor! tanto en nios y adultos normales! es de =* a )* ml : cm 8 -/por cada litro de C>4.

En clnica slo excepcionalmente es necesario medir la distensibilidad!siendo su"ciente deducir su estado segn la enfermedad del paciente yconsiderar las concrescencias "siopatologas correspondientes.

8asta el momento slo hemos considerado la distensibilidad y retraccin

elstica del pulmn! pero los msculos respiratorios tambin tienen que%encer la elasticidad y la resistencia friccional de los teidos del trax.!que representan alrededor de un


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Figura 2-12. &ropiedades elsticas del pulmn! trax y sistemarespiratorio en conunto. En un sueto normal la cur%a &+6 del pulmnmuestra que su posicin de reposo o colapso est por debao del 6>. Encambio! la posicin de reposo del trax est situada aproximadamenteen el )* de la C6. 2a cur%a &+6 del sistema respiratorio se construye atra%s de la suma algebraica de las cur%as del pulmn y trax. &uedeapreciarse posicin de reposo (C>4 del sistema respiratorio se alcanzaaproximadamente a un ;* de la C6! %olumen en el cual las presionesdel pulmn y trax son de igual %alor! pero de sentido opuesto. 3e loanterior se deduce que en la inspiracin corriente que parte desde estepunto la elasticidad del trax se suma a la accin de la musculaturainspiratoria.

&uede apreciarse que la cur%a &+6 del sistema respiratorio (trax ypulmn en conunto tiene forma de # itlica con su punto de reposo alni%el de capacidad residual funcional y que! a %olmenes altos! elconunto trax+pulmn eerce una presin positi%a tendiente a disminuirel %olumen del sistema y %ol%er a la posicin de reposo. 7l ni%el deinspiracin mxima o capacidad pulmonar total! esta presin es dealrededor de 4 el sistema eerce una presin negati%a que tiende a aumentar el%olumen pulmonar hasta %ol%er a la posicin de reposo. 7l ni%el de%olumen residual esta presin es de +


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843el gr"co tambin puede deducirse que alteraciones que rigidizan eltrax! como la cifoescoliosis! pueden llegar a ser un factorlimitante importante de la funcin %entilatoria del sistema respiratorio

E#tructur" )i*ro $'#tic" d$ %u$!n

2as "bras elsticas y colgenas del pulmn! aunque se encuentranacopladas! responden en forma diferente al estiramiento producido porla inspiracin. 2as "bras elsticas son elongadas realmente y estnexpuestas a romperse si el alargamiento es excesi%oD las "brascolgenos! en cambio! se encuentran plegadas o formando redes! comoun teido de lana! que puede elongarse en globo sin que las "brasindi%iduales lo hagan. 0na %ez totalmente estiradas! las "brascolgenas! de mayor "rmeza! limitan la distensin del pulmn. En la4igura -+9; se esquematiza la accin conunta de estos dos elementos.

Figura 2-13.Contribucin de las "bras elsticas y colgenas a laelasticidad pulmonar. 7 %olmenes pulmonares baos! las "brascolgenas estn plegadas! por lo que contribuyen poco a la elasticidadpulmonar! la que est determinada por las "bras elsticas. 7 %olmenespulmonares altos! en cambio! las "bras colgenas se despliegan ylimitan la inspiracin! ya que son muy poco extensibles.

+ENSION SUPERFICIAL


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842a tensin super"cial es un determinante importante de la elasticidadpulmonar! que no est ligado a elementos estructurales sino que es unafuerza fsica presente en la super"cie o interfase de contacto lquido+aire. 7cta sobre las molculas super"ciales del lquido! atrayndolasentre s y hacia su centro geomtrico! lo que explica por qu las gotas

de agua o de mercurio tienden a la forma esfrica.Cada al%olo est internamente cubierto de una pelcula de agua! lacual se comporta como una burbua que! por accin de la tensinsuper"cial en la interfase lquido+aire! tiende a achicarse y colapsar.#egn la ley de 2aplace! la presin necesaria para impedir el colapso deuna burbua se describe con la siguiente ecuacin1

%&'

(resin )*************

3e ella se desprende que si aumenta la tensin super"cial ('#! quefa%orece el colapso! se necesita mayor presin para impedirlo! mientrasque si aumenta el radio (r! que tiene una relacin in%ersa! disminuye latendencia al colapso. Esto explica que! en al%olos bienin$ados! senecesite una pequea presin para impedir el colapsoD en cambio! en losal%olos de radio reducido! como sucede normalmente en el recinnacido y en los al%olos basales del adulto o en algunas condiciones

patolgicas (hipo%entilacin! edema al%eolar! la presin positi%aintraal%eolar o negati%a peri al%eolar necesaria para distender esosal%olos y mantenerlos distendidos es considerablemente mayor (4ig. -+

9


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84Figura 2-14.5n$uencia del radio en la presin por tensin super"cial.En un pulmn sin surfactante! la presin por tensin super"cial de unal%olo con radio pequeo es mayor que la de uno de radio mayor! loque determina inestabilidad pulmonar! ya que los al%olos pequeostienden al colapso! %acindose hacia los de mayor tamao. En

condiciones normales esto no ocurre! ya que en los al%olos de menorradio el surfactante est ms concentrado! moti%o por el cual la tensinsuper"cial de stos disminuye! lo que estabiliza al pulmn.

2a tensin super"cial del lquido pulmonar es menor que la del agua o ladel plasma! lo que ob%iamente facilita la distensin del pulmn. Esto sedebe a la presencia de una sustancia tensoacti%a o surfactante que sedispone entre las molculas del lquido en lasuper"cie al%eolar!disminuyendo la tensin super"cial. 7l disminuir elradio del al%olo estas molculas se concentran! con lo que baa aunms la tensin super"cial. 3e esta manera! la presin necesaria para

mantener distendidos los al%olos resulta relati%amente constantedentro de una amplia gama de radios al%eolares! con la consiguienteestabilizacin al%eolar. 2a accin del surfactante es similar a la del abnque se agrega al agua para el uego de hacer pompas o globos con untubo y agua abonosa. El surfactante es producido por los neumocitostipo 55 del epitelio al%eolar y sus principales elementos acti%os sonfosfolpidos.

En el ni%el corriente de %entilacin la tensin super"cial representa msdel =* de las fuerzas elsticas y es aun ms importante en lasprimeras respiraciones del recin nacido. Cuando falta el surfactante por

prematuridad! se produce una gra%e condicin! llamada distrsrespiratorio del recin nacido! con colapso al%eolar difuso.

Este efecto de la tensin super"cial sobre la cur%a presin+%olumen seilustra en la 4igura -+9=1 la cur%a 7 corresponde a un pulmnnormal con surfactante y distendido con aireD la cur%a B es la del mismopulmn pero lleno con suero! y la C a un pulmn repletado desurfactante y lleno con aire.


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Figura 2-1,.Contribucin del surfactante a la elasticidad pulmonar. 2a

cur%a a muestra la relacin presin+%olumen que se obtiene al in$arconaire un pulmn con surfactantenormal! con lo cual se produce unainterfase aire+surfactante en los al%olos. 2a cur%a b es la relacinpresin+%olumen de un pulmn in$ado con suero "siolgico! en la cualno existe interfase aire+lquido donde acte la tensin super"cial! por loque slo representa las propiedades elsticas del teido pulmonar. 2acur%a c en cambio es la de un pulmn al que se ha remo%ido elsurfactante antes de in$arlo con aire. En este caso la interfase a ni%elal%eolar est constituida por aire+agua! con una alta tensin super"cial!por lo cual el pulmn es mucho ms rgido que aquel con una tensinsuper"cial disminuida por la presencia de surfactante.

#e puede obser%ar que1

a 2as presiones necesarias para distender el pulmn con aireson muy superiores a las que se necesitan para hacerlo consuero "siolgico. Esta diferencia se debe a la tensinsuper"cial! que se desarrolla en la interfase aire+lquido y noen la interfase lquido+lquido.

b 2a presin de colapso de la interfase aire+lquido se reduceconsiderablemente cuando existe surfactante en el lquidoal%eolar.

Experimentalmente se ha obser%ado que para iniciar la distensin de unpulmn colapsado debe aplicarse cambios de presin considerablesantes de obtener un cambio de %olumen notorio. Esto se debe a que senecesita una mayor presin para abrir %as areas y al%olos que estncon sus paredes hmedas en contacto y adheridas. 0na %ezsobrepasado un determinado ni%el de presin! las paredes se despegan


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84y se obtienen cambios de %olumen proporcionales a las %ariaciones de lapresin transpulmonar.

7 %olmenes pulmonares altos la elasticidad pulmonar se %a acercandoa su lmite! por lo que se requieren presiones mayores para lograr un

mismo cambio de %olumen.

R#i#tnci" d $" +," "-r" .RVA/

2a resistencia que opone la %a area al mo%imiento del aire se debe alroce de ste con las paredes de los conductos. #e mide a tra%s de lapresin necesaria para obtener un $uo areo de 9 litro por segundo.>epresenta el @* o ms de las resistencias friccionales que se oponena los mo%imientos %entilatorios. El otro -* corresponde a la resistenciafriccional de los teidos! que no analizaremos mayormente! por su menorimportancia y di"cultades para su medicin en clnica. &ara medir la >67

es necesario conocer la diferencia de presin entre al%olo y boca! y el$uo areo resultante1

&al%+ & boca cm 8-/>67 M ++++++++++++++++++ M ++++++++++++

4luo areo 2:seg

3e los tres factores que deben medirse en esta ecuacin el nico que

constituye problema es la presin al%eolar! que slo puede medirse enforma indirecta. &ara ello se utiliza una cmara hermtica opletismgrafo dentro de la cual se introduce al sueto! quien respira elaire exterior a tra%s de un tubo. 2os cambios de presin que seproducen en la cmara como consecuencia de los cambios de %olumendel trax son registrados y son de la misma magnitud pero de sentidoin%erso alos ocurridos dentro del al%olo.

2a resistencia que opone un tubo al $uo laminar de un $uido dependede %arios factores! que se ilustran en la ecuacin de &oise%ille1

2 es el largo del tuboD la %iscosidad del gas y r! el radio del tubo. 7uncuando esta ecuacin no se aplica exactamente a un sistema con reas


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84de $uo turbulento como la %a area! es %lida para destacar que elradio es el determinante ms importante de la resistencia por estarele%ado a la cuarta potencia 1 una reduccin del radio a la mitadsigni"ca que la resistencia aumenta 9) %eces.

2a resistencia de la %a area durante la respiracin tranquila esnormalmente inferior a - cm 8-/: 2 :seg.

DISTRI(UCION DE LA RESISTENCIA EN LA VIA AEREA

Estudios experimentales realizados en pulmones aislados han logradoestablecer que la contribucin a la resistencia global es muy diferentepara distintas zonas de la %a area. En la 'abla -+- se resume ladistribucin en un indi%iduo normal. #i se respira a tra%s de la nariz la

resistencia se duplica.

DISTRI(UCI0N DE LA RESISTENCIA EN LA V1A AREAOrgano >esistencia2aringe y faringe *!=Bronquios mayores de - mm de dimetro *!=Bronquios menores de - mm *!-+"a$ 12 *# 52O6L6seg

2a escasa participacin de los bronquios menores de - mm! o %aperifrica! en la resistencia total se debe fundamentalmente a lossiguientes hechos1

9 Como se destac en el captulo de morfologa! cuando un bronquiose di%ide en dos el rea conunta de los bronquios hios es mayorque la del bronquio madre. Esto %a aumentando el rea total deseccin en forma muy signi"cati%a! aunque los bronquiosindi%iduales %ayan siendo cada %ez ms "nos. El rea de latrquea es de -!= cm-! mientras que el rea conunta de las %asperifricas llega a 9*.*** cm-! o sea!


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84progresi%amente mayor de la periferia! la %elocidad del aire %adisminuyendo cada %ez ms para llegar prcticamente a cero enlas unidades terminales! donde las molculas se mue%en pordifusin gaseosa y no por $uo. 2a menor %elocidad signi"camenor resistencia! la cual disminuye aun ms porque a este ni%el

el $uo es laminar! lo que opone mucho menos obstculo al $uoque las turbulencias asociadas a la alta %elocidad del aire en losbronquios de mayor dimetro.

; /tro factor determinante es la ley fsica que indica que lasresistencias acopladas en serie se suman en su %alor absoluto!mientras que si se acoplan en paralelo se suman en su %alorrecproco! lo que signi"ca una resistencia total menor. Existen slo-- a -< generaciones de bronquios colocados en serie queparticipan en la resistencia total a tra%s de la suma de sus%alores absolutos! y -** o ms generaciones de bronquios "nosdispuestos en paralelo que participan en la resistencia total como

la suma de sus %alores recprocos. El efecto puede apreciarse atra%s del siguiente eemplo! en que se da un %alor arbitrario de -a cada una de las resistencias1 trquea! laringe y cada uno de losbronquios fuentes.

Resis"e!*ias e! serie:

>. laringe P >. trquea M >. total- P - M elacin entre %olumen pulmonar y resistencia de la %aarea. 2as "guras situadas a la derecha de la cur%a representan elpulmn! el teido elstico pulmonar y la %a area. 7l aumentar el%olumen pulmonar se estira el teido elstico! lo que dilata la %a area ydisminuye su resistencia.

7 %olmenes pulmonares altos la resistencia es menor! debido a que latraccin del teido elstico pulmonar sobre las paredes de la %a area es

mayor! por lo que aumenta el calibre bronquial! sucediendo lo in%erso a%olmenes pulmonares baos. Esta relacin in%ersa explica laacentuacin que suele obser%arse en los fenmenos obstructi%os de la%a area durante la espiracin o en decbito!en el cual disminuye el%olumen pulmonar por desplazamiento ceflico del diafragma porpresin de las %sceras abdominales.


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84RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION TRANQUILA

3urante la respiracin tranquila! la resistencia de la %a area es muybaa y la diferencia obser%ada entre inspiracin y espiracin es mnima!aun cuando la %a area se encuentra algo ms distendida en la

inspiracin.

RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION FOR3ADA

7un cuando la espiracin forzada no es parte de la respiracinespontnea normal! es de uso corriente en pruebas funcionales parae%aluar indirectamente la resistencia de las %as areas.

Figura 2-17.Cur%as $uo+%olumen pulmonar efectuado con esfuerzoscrecientes. 2a cur%a 7 fue efectuada con un esfuerzo pequeoD la 3 conuno mximo y las cur%as B y C con esfuerzos intermedios. El grado delesfuerzo determina inicialmente el $uo mximo que se alcanza pero!ms adelante! los diferentes esfuerzos terminan en iguales $uos que sefunden en una lnea comn para todas las cur%as

2a 4igura -+9? muestra cur%as que relacionan el $uo areo con el%olumen pulmonar! registradas en un sueto normal. &ara ello elindi%iduo espir %arias %eces desde C&' hasta 6>! realizando esfuerzoscrecientes! y las cur%as obtenidas fueron superpuestas. 2a cur%a 7 fueobtenida con un esfuerzo mnimo! mientras que la cur%a 3 se obtu%ocon un esfuerzo mximo. 2as cur%as B y C fueron hechas con esfuerzos


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84intermedios. #e puede obser%ar que a %olmenes pulmonares altos lasramas ascendentes di"eren claramente y que al aumentar el esfuerzose obtiene un mayor $uo espiratorio. 2as ramas descendentes! encambio! terminan siendo coincidentes.

Esto se puede explicar por un aumento de la resistencia de la %aarea a medida que el %olumen pulmonar se %a reduciendo por la salidade aire en la espiracin. 3icho en otra forma! a %olmenes pulmonaresbaos el $uo areo tiene un lmite! y existe un $uo areo mximo queno puede ser sobrepasado por ms que se aumente el esfuerzo. 2aexplicacin de este fenmeno es complea y tiene relacin con loscambios de calibre que experimenta la %a area durante la espiracinforzada. 'anto los al%olos como la %a area se encuentran sometidos ala presin pleuralD la presin intraal%eolar es la resultante de la sumaalgebraica de la presin pleural y la presin de retraccin elstica delpulmn. En la 4igura -+9@ se esquematizan tres situaciones! todas ellas

con el mismo %olumen pulmonar.


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84Figura 2-18.&resin elstica (&el! presin pleural (&pl presin al%eolar(& al% y presin en la %a area en condiciones estati"cas y deinspiracin e espiracin forzadas! a u! #is# 9$u#e! &u$#!ar.Encondiciones estticas existe un equilibrio entre &el y &pl! con una &al%de cero. 3urante la inspiracin forzada! la &al% es negati%a! lo que

determina la entrada de aire al pulmn. 3urante la espiracin forzada!en cambio! la presin al%eolar es positi%a y %a disminuyendo por roceo desgaste a lo largo de la %a area .7s llega un momento en que seiguala a la presin pleural (punto de igual presin &5&. &asado ste! lapresin pleural mayor que la del aire dentro de la %aarea! la colapsa

a 3e la ilustracin se desprende que1

a En condiciones estticas! sin $uo areo y con la glotis abierta!la presin al%eolar y en el interior de la %a area es cero! o sea!igual a la atmosfrica. 2a presin de retraccin elstica! que al

%olumen de este eemplo es de P= cm 8-/! se equilibra con lapresin pleural de +=! lo que mantiene los al%olos y las %asareas en un grado de distensin estable.

b 3urante la inspiracin forzada! la presin pleural se hace msnegati%a (+9- cm 8-/! mientras que la presin de retraccinelstica sigue siendo de P= cm de agua! ya que el %olumenpulmonar se mantiene igual1 la presin intraal%eolar resultante dela suma algebraica es negati%a (+? cm 8-/. Esto signi"ca unadiferencia con la presin atmosfrica que hace entrar el aire. 7pesar de que la presin intraluminal se desgasta por el roce delaire a medida que penetra por la %a area! la presin pleural es

siempre ms negati%a que la de la %a area! por lo cual sta semantiene distendida.c En la espiracin forzada! la presin intrapleural se hace positi%a

(P9- cm 8-/! la presin de retraccin elstica es siempre P= cm8-/ ya que el %olumen pulmonar es el mismo y la presin al%eolarresultante es positi%a! P9? cm 8-/. &or el roce del aire que sale! lapresin cae a lo largo de la %a area en proporcin a la resistenciaencontrada! hasta el punto en que la presin intrabronquial seiguala a la extrabronquial o pleural (punto de igual presin o &5&.0n poco ms all de este punto la presin intraluminal es menorque la pleural y se produce el colapso de la %a areaD con ello

cesa el $uo y! por lo tanto! la resistencia desaparece y elsegmento colapsado se reabre. 3e esta manera se establece unacondicin oscilatoria que determina que el $uo alcanza un ni%elmximo no sobre pasable en la espiracin forzada. 'odo estefenmeno ha sido llamado compresin dinmica


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843e lo expuesto se deduce que durante la inspiracin el esfuerzodesplegado distiende la %a area y la limitante principal del $uo es lapresin que el sueto es capaz de generar por accin de su musculaturainspiratoria. 3urante la espiracin forzada! en cambio! el aumento delesfuerzo espiratorio incrementa la presin al%eolar que impulsa el $uo

perotambin aumenta la presin pleural quecomprime la %a area! porlo que la resistencia espiratoria aumenta. 3e esta manera! un mayoresfuerzo espiratorio crea su propia mayor resistencia! "ndose un $uomximo que es imposible de sobrepasar! por ms esfuerzo %oluntarioque se haga.

#i la relacin entre presin transpulmonar y $uo espiratorio se mide adi%ersos ni%eles de %olumen pulmonar! se obser%a que en posicin deinspiracin mxima! o C&'! el $uo aumenta en la medida que el suetohace un mayor esfuerzo. Esto se debe a que a este %olumen la traccinelstica est en su mximo! lo que! por una parte! distiende las %as

areas y! por otra! genera una gran presin al%eolar. 7unque sta se %adesgastando a lo largo de la %a area! mientras el %olumen pulmonarsea alto! siempre ser superior a la presin pleural y no se producircompresin dinmica. Estas condiciones hacen que el $uo alcanzadodependa del esfuerzo %oluntario empleado. Esta dependencia delesfuerzo se obser%a con %olmenes pulmonares por sobre el ?* de lacapacidad %ital. En cambio! a medida que el %olumen pulmonar baa deeste ni%el! la compresin dinmica se produce cada %ez msprecozmente debido a que la presin de retraccin elstica se %ahaciendo menor.

7dems! a %olmenes pulmonares altos! la compresin dinmica tendralugar en la trquea y grandes bronquios que no son colapsables. 7medida que el %olumen pulmonar y la presin de retraccin elstica delpulmn disminuyen! los puntos de igual presin se desplazanprogresi%amente hacia las %as areas ms perifricas. 7s mismo!cuando existe un aumento de la >67 o cuando la presin de retraccinelstica est patolgicamente disminuida! los puntos de igual presin sedesplazan hacia la periferia donde las %as areas son mas compresiblespor carecer de cartlago y los $uos espiratorios mximos disminuyen.En consecuencia! los $uos espiratorios mximos son dependientes delas caractersticas mecnicas del pulmn! por lo que esta maniobra se

emplea en su e%aluacin funcional.

En suma! lo fundamental es que los $uos mximos en espiracinforzada dependen del esfuerzo mientras el %olumen pulmonar es alto y!en cambio! con %olmenes pulmonares bao el ?* de la C6 el $uomximo es determinado por1


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84a 2a magnitud de la presin de retraccin elstica! que es la

propulsora del $uo y es independiente de la %oluntad.b 2a resistencia que opone la %a area al paso del aire entre

el al%olo y el sitio donde se produce la compresindinmica.

CURVA FLU4O5VOLUMEN

2a relacin entre %olumen pulmonar y $uos espiratorios e inspiratoriosmximos puede representarse gr"camente mediante la cur%a $uo+%olumen (4ig. -+9,. Esta se obtiene registrando en un gr"co decoordenadas el %olumen pulmonar y el $uo areo durante unaespiracin forzada desde C&' hasta 6>! y desde all una inspiracinforzada hasta C&'. 2os cambios de %olumen pulmonar se inscriben en elee horizontal! y se expresan como porcentae de la C6! mientras que los$uos areos inspiratorio y espiratorio se representan en el ee %ertical.

Figura 2-1. Cur%a $uo %olumen pulmonar. El sueto inspira hasta C&'!espira forzadamente hasta 6> y luego inspira forzadamente hasta C&'.En la ordenada se gra"can los $uos espiratorio e inspiratorio y en laabscisa el %olumen pulmonar. &ara analizar la cur%a se miden el $uomximo espiratorio (4EA! los $uos espiratorios a ?=! =* y -= de C6! yel $uo inspiratorio mximo al =* de C6.


44/83

84

#e puede obser%ar que la cur%a espiratoria es aproximadamentetriangular y que el mximo $uo espiratorio se alcanza a %olmenespulmonares altos (entre ?= y 9** de la C6. Este $uo espiratoriomximo (4EA depende del esfuerzo efectuado y de la resistencia de las

%as area mayores y! como se %er ms adelante! se midefrecuentemente en clnica en forma simpli"cada con la denominacin de&E4! sigla de JpeaFexpiratory$oQJ. 3espus de alcanzado este mximo!los $uos espiratorios %an disminuyendo gradualmente a medida que sereduce el %olumen pulmonar. 0na %ez que se ha sobrepasado unesfuerzo mnimo! los $uos espiratorios mximos medidos al =* y -=de la C6 (4EA=*y 4EA-=son! independientes del esfuerzo desarrollado yslo dependen de la presin de retraccin elstica! de la resistencia dela %a area entre el al%olo y el punto de igual presin.

2a cur%a inspiratoria es aproximadamente semicircular y el $uo

inspiratorio mximo se produce cuando el %olumen pulmonar esaproximadamente del =* de la C6 (45A=*. Este ndice depende delesfuerzo y de la resistencia de la %a area central! especialmente de laextratorcica que! como %eremos! se estrecha durante la inspiracinforzada. Esta parte de la cur%a $uo+%olumen se usa en clnica para elestudio de la %a area alta.

VOLUMENES DINAMICOS

El resultado "nal de la interaccin entre los %olmenes! las fuerzas y lasresistencias analizados es un $uo areo cuyas caractersticas interesa

describir cualitati%a y cuantitati%amente! tanto en el sueto normal comoen los enfermos. 0sualmente se registran los $uos en maniobrasforzadas ya que as se determina la mxima potencialidad %entilatoriadel fuelle traco+pulmonar. 2os ndices ms usados en clnica son1

COMPARACI0N CAPACIDAD VITAL LENTA Y FOR3ADA

En un indi%iduo normal o con una limitacin restricti%a pura sinobstruccin bronquial! la capacidad %ital realizada en forma lenta! a la%elocidad espontneamente elegida por el sueto (C6! no di"eresigni"cati%amente de aquella realizada en forma forzada (C64! con la

mxima %elocidad espiratoria. En cambio! en los pacientes obstructi%os!la introduccin de esta exigencia puede producir colapso espiratoriobronquial con aumento del 6>! y por lo tanto reduccin importante de laC64 en comparacin con la C6 lenta.

VOLUMEN ESPIRATORIO FOR3ADO DEL PRIMER SEGUNDO .VEF6/


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84El trazado espiromtrico que muestra la cur%a -+-* se obtu%o en unsueto normal que hizo una inspiracin mxima y luego una espiracinforzada mxima. El cambio de %olumen pulmonar fue registrado a%elocidad rpida.

Figura 2-2.Aedicin del 6E49y del 4E4-=+?=El trazado espiromtricosuperior corresponde a un sueto normal! que efecta una inspiracinmxima seguida de una espiracin forzada mxima. En el primersegundo (6E49! el sueto expulsa


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84que %an cambiando tanto los factores que generan el $uo (presin deretraccin elstica como los que se oponen a l (calibre de las %asareas.

En el -*+;* inicial de esta espiracin forzada! el esfuerzo muscular

%oluntario es un factor determinante fundamental! ya que a este ni%elno se produce compresin dinmica. 7 medida que contina laespiracin con reduccin del %olumen pulmonar! las %as areas seestrechan! hacindose susceptibles a la compresin dinmica. En estaetapa queda como generador neto del $uo la presin de retraccinelstica! por lo cual! sobrepasado un esfuerzo %oluntario crtico! los dostercios "nales de la espiracin se hacen independientes del esfuerzo y el$uo registrado traduce la interaccin entre elasticidad pulmonaryresistencia de la %a area. 3ebe tenerse presente que un buenrendimiento en la porcin esfuerzo+dependiente puede encubrir unalimitacin moderada de los factores mecnicos recin analizados! por lo

que la sensibilidad del 6E49es limitada para captar obstruccin debronquios "nos que pesan poco en la resistencia global de la %a area.

El 6E49se mide en litros y se expresa en dos formas1 como porcentaedel %alor terico normal determinado por la edad! talla y sexo! y comoporcentae de la capacidad %ital forzada (C64 del mismo sueto. 7 los -=aos! esta ltima relacin es de @


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84Sue" 2C64 M - 2 M ;, del terico6E49 M 9!@ 2 M


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84especialmente! la obstruccin bronquial! pero tambin se altera enafecciones que comprometen la distensibilidad del pulmn y trax ydepende en forma importante de la capacidad muscular y de lacolaboracin del sueto. Cuantitati%amente se expresa como porcentaede un %alor terico calculado sobre la base de la super"cie corporal!

sexo y edad.El enfermo con una limitacin de tipo restricti%o! pese a tener un%olumen pulmonar utilizable limitado! es capaz de obtener buenos%alores de %entilacin mxima! debido a que puede aumentar lafrecuencia respiratoria en forma tal que compensa la disminucin del%olumen de cada ciclo respiratorio. En cambio! en el pacienteobstructi%o no es posible aumentar el $uo y! por lo tanto! el %olumenmo%ilizado por minuto baa considerablemente. En el trazadoespiromtrico de estos pacientes se puede obser%ar el fenmenollamado de Jatrapamiento areoJ o Jhiperin$acin dinmicaJ! con

ele%acin del ni%el de "n de espiracin. #e debe a compresin dinmicapor efecto de las espiraciones forzadas! a insu"ciente tiempo paraterminar la espiracin por la lentitud del $uo y! posiblemente! a laadopcin re$ea de un ni%el de distensin pulmonar que aumente elcalibre de las %as areas.

El uso clnico de esta prueba es hoy muy restringido por su carcterdemasiado global! por depender muy crticamente de la colaboracindel paciente y exigir un esfuerzo que puede resultar desagradable.

FLU4O ESPIRATORIO MAIMO A ALTO VOLUMEN O PEF

.P";E


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84Como en cualquier sistema mecnico! el funcionamiento global delaparato respiratorio puede ser e%aluado en trminos de e"cacia ye"ciencia a tra%s de di%ersos ndices. Hos referiremos bre%emente altrabao respiratorio como expresin de e"cacia y al costo de la%entilacin como indicador de e"ciencia! sin entrar en mayores detalles

acerca de su medicin! que tiene su principal aplicacin enin%estigacin.

3e manera similar al trabao mecnico! que es el producto de la fuerzapor la distancia! el trabao respiratorio es el producto de la presinmultiplicada por el %olumen mo%ilizado. 3urante la respiracin dereposo es muy bao! aumentando considerablemente en lasenfermedades que aumentan la resistencia de la %a area o disminuyenla distensibilidad. 'ambin aumenta en las condiciones en que aumentael %olumen %entilado.

2a e"ciencia con que se desarrolla el trabao respiratorio se puedeapreciar a tra%s de la energa consumida en el proceso. En condicionesnormales! el trabao respiratorio en reposo consume menos de 9 calorapor minuto y slo *!= ml de /-por cada litro %entilado. Esto signi"caslo un - del /-captado por el aparato respiratorio! quedando el restopara el consumo general del organismo. Estas cifras demuestran unagran e"ciencia del aparato respiratorio normal. En condicionespatolgicas esta situacin puede cambiar drsticamente! llegndose encasos gra%es a que los msculos respiratorios consuman la mayor partedel /-captado! entrando a competir con el cerebro y el miocardio.

Co!%$i"nci" %u$!on"r !di"nt +nti$"cin!c'nic" d %r#in n>"ti+"?

@i#tori" d %u$!on# d "cro

0n pulmn de acero! o llamado correctamente %entilador de presin

negati%a! es una gran mquina que permite a una

persona respirar cuando sta perdi el control de sus msculos o el

trabao de respiracin excede la habilidad de la persona. Es una formade %entilacin mecnica! 5n%entada por1

&hilip 3rinFer


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2ouis 7gassiz #haQ! de la 8ar%ard #chool of &ublic 8ealth

&ara el tratamiento contra el en%enenamiento por gas de carbn. 'u%o

su mayor uso a mediados del siglo SS! cuando las %ctimas de

poliomielitis! aqueadas por parlisis inclusi%e del diafragma! no erancapaces de respirar! por lo que eran ubicadas en estas cmaras de acero

para sobre%i%ir.

El primer pulmn de acero fue instalado en el hospital Belle%ue! en la

Ciudad de Hue%a TorF! en 9,-?.El pulmn de acero fue usado por

primera %ez! en una nia inconsciente con problemas respiratoriosD su

gran recuperacin! a pocos segundos de ser colocada en la cmara! fue

lo que populariz el J3rinFer>espiratorJ.

2a persona que utiliza el pulmn de acero est ubicada dentro de la

cmara central! un tanque cilndrico de acero. 0na puerta que permite

que la cabeza y el cuello permanezcan libres es posteriormente cerrada!

formando un compartimento hermticamente sellado que encierra el

resto del cuerpo de la persona.

Bombardea un $uo de aire que peridicamente reduce e incrementa

la presin del aire dentro de la cmara y! particularmente! en el pecho.Cuando la presin disminuye en el pulmn de acero! los pulmones del

paciente se expanden y el aire del exterior de la cmara ingresa a

tra%s de la nariz de la persona y le permite mantener sus pulmones

llenosD cuando la presin del pulmn de acero aumenta! ocurre

exactamente lo contrario ya que se expulsa el aire de la persona porque

se comprime su pecho. 3e esta manera! el pulmn de acero imita la

accin "siolgica de la respiracin1 a tra%s de una alteracin peridica

de la presin intratorcica hace que el aire $uya por dentro y fuera delos pulmones. El pulmn de acero es una forma de terapia no in%asi%a.

En 9,;9! Iohn 8a%en JIacFJ Emerson re%el un pulmn de acero

meorado! que era ms pequeo! barato! ligero! silencioso y mucho ms


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"able que el de 3rinFer. En las subsecuentes batallas legales Emerson

demostr que muchos aspectos de las patentes de 3rinFer haban sido

anteriormente patentados por otros. Emerson gan el caso y las

patentes de 3rinFer fueron declaradas in%lidas.

El pulmn de acero tiene actualmente un lugar marginal en la terapia

respiratoria moderna. 2a mayora de los pacientes con parlisis de los

msculos respiratorios usan modernos %entiladores mecnicos que

empuan el aire dentro de las %as respiratorias con presin positi%a.

Estos son generalmente e"caces y tienen la %entaa de no restringir los

mo%imientos de los pacientes y la habilidad de examinarlos al igual que

un pulmn de acero.

#in embargo! la %entilacin de presin negati%a puede llegar a ser una

meor aproximacin a la respiracin "siolgica normal y tiene como

resultado una distribucin ms normal de aire en los pulmones.

Qu E# L" Co!%$i"nci" Pu$!on"r

2a compliancia es la distensibilidad (propiedad que permite elalargamiento o distensin de una estructurapulmonardeterminada porsu cambio de %olumen con la presin. #u medicin puede ser tilen "siopatologa respiratoriapara intentar detectar precozmentedi%ersas enfermedades. En fumadores puede detectar la futuraaparicin de en"sema pulmonaral sealar muy precozmente (antes deque se altere el ndice de 'ifeneau sus alteraciones iniciales.

Co!%$i"nci" & $"#t"nci"

#i se registra durante la %entilacin pulmonar la relacin entre presin y%olumen se obtiene en la gr"ca un lazo que es la complianciadinmica. 2a rama del lazo que est cerca del ee Srepresentala inspiraciny la del ee Tla espiracin. &or ello hay parada respiratoriaen los puntos extremos y es en ese momento cuando se puede medir laque se llama compliancia esttica.


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84#i unimos ambos puntos de in%ersin! de parada o pausa %entilatoria!podemos obtener la compliancia de cualquier instante del ciclo! o de su%alor in%erso que se denomina elastancia.

C M %ariacin de %olumen:%ariacin de la presin

E M %ariacin de la presin: %ariacin de %olumen

Co!%$i"nci" %u$!on"r !di"nt +nti$"cin!c'nic" d %r#in n>"ti+"?

M"tri"$#:Caa de %idrio (


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842( la%ar los pulmones y aspirar sangre que pueda contener en su

interior.3( lle%ar los pulmones a una caa de %idrio de etiramos la manguera de la aspiradora y obser%amos como lospulmones %uel%e a su estado original.

Conc$u#in?3hemos demostrado la compliancia pulmonar utilizandopresin negati%a.

Rco!nd"cion#no hay que mantener mucho tiempo la boca de laaspiradora en el aguero! puesto que estamos trabaando con %idrio. 7l colocarla aspiradora estamos haciendo un %aco en el interior de nuestra caa de%idrio! si colocamos mucho tiempo la aspiradora podemos quebrar la caa.

Co!%$i"nci":2a complianciaes la distensibilidad (propiedad quepermite el alargamiento o distensin de una estructura pulmonar

determinada por su cambio de %olumen


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INFORME

GENERAL C@ARLADE LINDE

Informe General Sobre La Charla:

Manufacturac!n Ga"e" Me#cnale"$

Objetivo

-Educar y obtener conocimientos en el rea de gases medicinales usados en rea respiratoria

--indispensable en la formacin de un terapista respiratorio.

Dirigido a


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Autoridades del plantel a los estudiantes de la carrera de terapia respiratoria segundo semestre

grupo # 1 y grupo #2 docentes en general.

TEMAS TRATADOS

-Generalidades de los gases medicinales. Definicin, Caractersticas, Comportamiento,Farmacologa, Toxicologa. Clasificacin; TIPOS Y APLICACIONES DE GASES MEDICINALES:

Oxgeno (O2)

xido Nitroso (N2O)

xido Ntrico (NO)

Aire Medicinal

Vaco.

Otros gases: Nitrgeno (N2). Dixido de carbono (CO2). Helio (He)

2:Legislacin y normatividad de gases medicinales Legislacin Colombiana. Buenas

Prcticas Manufactura. Servicio Farmacutico. Normas Tcnicas. Vigilancia y Control. Contexto

Internacional de la Legislacin (USP, NFPA99)

3:Sistema de gestin de gases medicinales: nueva responsabilidad del servicio farmacutico.

Seleccin de proveedores. Transporte. Recepcin tcnico administrativa. Almacenamiento y

Seguridad:

Polticas de seleccin y evaluacin de proveedores

Normas para el transporte de gases medicinales

Identificacin y control de los cilindros

Inspeccin y pruebas en los cilindros Almacenamiento y manejo de cilindros.

Reguladores y Vlvulas de los cilindros.

Presentacin de los gases medicinales: tanques, termos y cilindros (capacidades)

Manejo seguro de los gases medicinales.

4: Seguridad del paciente en gases medicinales. Generalidades. Polticas de Seguridad.


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Farmacovigilancia. Tecnovigilancia. Dispositivos mdicos utilizados en la administracin

degases medicinales.

5:Sistema de suministro de oxgeno y accesorios. Tanques criognicos. Sistemas de reserva

(Manifolds). Esquema completo de suministro de Oxgeno. Reguladores. Medidores de Flujo.Acoples rpidos, puntos de uso y alarmas.

6: Mtodos de produccin de oxgenoProduccin de oxgeno 93% medicinal en sitio por el

mtodo de PSA. Produccin de oxgeno 99% Medicinal. Principios de operacin y explicacin del

mtodo de produccin. Caractersticas para establecer las especificaciones de diseo. Buenas

Prcticas de Ingeniera en el desarrollo de proyectos de transferencia y apropiacin de tecnologa

por parte de instituciones prestadoras de servicios de salud IPS. Produccin de Nitrgeno

Medicinal por mtodo de Destilacin Criognica. Mtodos de produccin de otros gases

medicinales. Mtodos de Control de calidad para los gases del Aire.

7:Sistema de suministro de aire y vacio medicinal. Aire medicinal.Produccin de airemedicinal (Compresin). Secadores (refrigerativos y adsorcin). Sistemas de filtracin (coalescente

y bacteriolgica), sistemas de reserva, alarmas del sistema. Esquema completo de suministro de

aire medicinal. Vaco. Generacin de vaco medicinal (Bombas de Vaco. Etapa de filtrado y

limpieza. Sistemas centralizados.) Esquema completo de suministro de vaco medicinal.

8:Consumos hospitalarios y clculo. Mantenimiento, riesgos y fallas de red. Consumos por

reas. Materiales de las tuberas. Clculo del dimetro de tuberas. Clculo de capacidad de

fuentes de suministros (Suministro de Oxgeno. Suministro de Aire Medicinal. Suministro de Vaco).

Riesgos en gases medicinales (interrupcin del suministro. Cambios de presin. Alteracin de

materiales. Suciedad en las tuberas). Posibles fallas. el mantenimiento (Definiciones previas.

Acciones a considerar). Mantenimiento preventivo (Acciones y Procedimientos. Acciones e

Indicaciones previas. Mantenimiento preventivo de elementos: Acciones y frecuencia).

9:Estrategias para la implementacin de BPM: garanta de calidad Equipo Responsable.

Estrategias de implementacin. Proceso Produccin. Proceso de Control de Calidad. Proceso de

Garanta de Calidad. Auditora y auto inspecciones. Acciones Correctivas y planes de

mejoramiento.

10: Estrategias para la implementacin de BPM: el proceso de validacin. Calificacin de diseo.

Calificacin de Instalacin. Calibracin. Calificacin de operacin. Calificacin de desempeo.

Validacin del proceso de control automatizado. Validacin del proceso de produccin del gasmedicinal y gestin del riesgo.

Docente:


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84Lcdo. Ral Castro.

Orador:

Ing.Emilio Escandn Escandn

%e&re"entante #e la em&re"a Ln#e "$a

TEMAManufacturac!n #e 'a"e" Me#cnales

LUARAUDITO%IO DE TECNOLOGIA MEDICA

UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL.

HORA: 15:30 pm.

FECHA: VIERNES 15 DE AGOSTO DEL 2014


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Linde A.G.A.

Una Gran Com&a()a

AA SA .'+"% $ ",%."#al#a %! E"+a'. '%s'% %l a7 1962 +!a a,l#a a,a '% as%s#!'+s.#al%s $ ,%'#"#!al%s ls +% 'a! sl+"#:! a las '#;%.%!%s !%"%s#'a'%s '% !+%s.s "l#%!%sD#s!%,s '% +!a ala %"!l


59/83

84A+A '.A. cambi su marca y razn social a partir de octubre, para convertirse en

inde -cuador '.A. -ste cambio se debe a un lineamiento global de todas las

empresas del +rupo inde en los // pases donde mantenemos operaciones.

A+A '.A. es parte del +rupo inde, empresa de

origen alem0n, que en el a1o

%//2 con la adquisicin de la

Compa1a 3rit0nica 34C, se

convirti en el +rupo

-mpresarial con mayor

reconocimiento a nivel mundial en

gases industriales, medicinales e

ingeniera.

a 5ivisin de +ases de indeofrece productos que cubren un amplio

rango de aplicaciones de gases para la industria, para la proteccin del medio

ambiente, medicina e investigacin. Adicionalmente, el +rupo tambin cuenta

con la 5ivisin de 6ngeniera, que dise1a y construye plantas de gases del aire,

7idrgeno, etileno y gas natural, entre otros. Adem0s de proveer servicios para

proyectos de 6ngeniera de (rocesos.

Como inde, continuaremos ofreciendo los productos y servicios que el mercado

-cuatoriano conoce a travs de A+A, con el objetivo de brindarle la mejorcalidad y las soluciones que su negocio necesita.

Manu5acturaci6n de .asesmedicinales


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84PRINCIPIO)A/RICACIBN DE LAS SUSTANCIAS ACTIVAS DE ASESLas s+sa!"#as a"#>as '% as%s +%'%! .%a.a.s% . sas '% as%s '%&%! "+,l#. "! la a.% II '% ls.%+#s#s &s#"s N &sa!%

(a Ls .%+#s#s .%la#>s a ,a%.#al%s '% a.#'a '% s+sa!"#asa"#>a ! s! al#"a&l%s a la .'+""#:! '% s+sa!"#as a"#>as

'% as%s ,%'#a!% s%a.a"#:! '% a#.% (s#! %,&a. %l;a&.#"a!% '%&% as%+.a. +% la "al#'a' '%l a#.% a,%!al %sa'%"+a'a a.a %l ."%s %sa&l%"#' $ +% "+al+#%. "a,%! la "al#'a' '%l a#.% a,%!al ! a;%"a a la "al#'a' '% las+sa!"#a a"#>a '%l as

2-Ls .%+#s#s .%la#>s a ls %s+'#s '% %sal#'a' %! "+.s +%s% +#l#a! a.a "!;#.,a. las "!'#"#!%s '% al,a"%!a,#%! $ las;%"as '% "a'+"#'a'.%-a!l#s#s ! s! al#"a&l%s %! "as '% +% ls%s+'#s #!#"#al%s '% %sal#'a' s% a$a! .%%,laa' . 'as

&l#.;#"s ! s! al#"a&l%s a las s+sa!"#as a"#>as sal> +% s%%s%"#;#+% l "!.a.# 2 La .'+""#:! '% la s+sa!"#a a"#>a '%las a .a>@s '% +! ."%s "!#!+ (. %?%,l s%a.a"#:! '% a#.%'%&% "!.la.s% "!#!+a,%!% a.a a.a!#a. la "al#'a' Ls.%s+la's '% %sa ,!#.#a"#:! '%&%! "!s%.>a.s% '% ,a!%.a +%%.,#a! la %>al+a"#:! '% %!'%!"#as

3 A'%,s(a ls .a!s>as%s $ '#s.#&+"#:! '% s+sa!"#as a"#>as '% as a .a!%l'%&%! "+,l#. "! ls ,#s,s .%+#s#s +% s% %sa&l%"%!s%.#.,%!% a.a ls as%s ,%'#"#!al%s (s%""#!%s 19 a 21 '% %s%a!%=(& %l ll%!a' '% s+sa!"#as a"#>as '% as%s %! &%llas ( "#l#!'.sF %! .%"##%!%s ".#@!#"s ,:>#l%s '%&% "+,l#. "! ls ,#s,s


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8 Las #!sala"#!%s .."#!a.! %sa"# s+;#"#%!% a.a las%.a"#!%s '% .'+""#:! "!.l $ al,a"%!a,#%! '% ;.,a +% s%%>#% %l .#%s '% ,%"la Las #!sala"#!%s s% '#s%7a.! a.a.."#!a.

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INFORMEGENERAL DEL

MURAL

INFORME ; 3

Mural Estudiantil Grupo #1 De La Carrera De Terapia Respiratoria


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84Martes 18 de Aosto del !"1$ 1%$&" p'

Clase de fisiologa cardiopulmonar dada por el lcdo A8 CA'&4.

-l docente antes mencionado nos inform que se deba realizar un mural con

las actividades realizadas a lo largo de este %do semestre.(ersonas a cargo de realizar el mural fueron9

:inostroza 'ols -linger.

41ate odrguez ;os uis.

(iguave +uerrero Cindy.


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Lu,as Alarado 7era Arias Lissette Lili.et6 7illon Moran Isa.el?


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An


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PROYECTO


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