Fisiologia preeclampsia

8/10/2019 Fisiologia preeclampsia

1/14

Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010 547

Salud

Sexualy

Reproductiva

Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua CertifcadaUniversidad de Antioquia, Edimeco

Resumen: la gestacin es una condicin siolgica compleja que requiere de cambiosen todos los sistemas orgnicos de la mujer y que compromete en gran medidaadaptaciones cardiovasculares y hemodinmicas, as como cambios siolgicos a nivelrenal, heptico y endocrino. La preeclampsiaes un sndrome especco de la gestacinhumana, cuyas caractersticas clnicas, hipertensin y proteinuria, aparecen un pocodespus de transcurrida la mitad de la gestacin; estas caractersticas clnicas y las

circunstancias ambientales y sociales que rodean la enfermedad, son de considerablecuidado por el impacto catastrco que tiene sobre la salud y la vida tanto maternacomo fetal. La Organizacin Mundial de la Salud y las organizaciones mdico-cientcasde carcter internacional, han dispuesto de sistemas de clasicacin de los desrdeneshipertensivos asociados al embarazo con el objetivo principal de facilitar el diagnstico,el manejo y el seguimiento epidemiolgico de estas condiciones, especialmente lasrelacionadas con la preeclampsia. Actualmente existe bastante informacin conrespecto a la etiologa y siopatogenia de la preeclampsia, y la identicacin de losprincipales factores de riesgo asociados, que son recogidos en esta revisin. El equipode salud debe jugar un papel activo en la implementacin de estrategias que propicienla observacin temprana, estricta, consciente y crtica de todas las maternas para

identicar sutiles alteraciones y anticiparse a los eventos catastrcos asociados conlos trastornos hipertensivos.

Palabras clave:preeclampsia, hipertensin, proteinuria, gestacin, mortalidad materna-infantil.

Piedrahita-Ochoa CA, Agudelo-Jaramillo B. Preeclampsia: un problema complejopara enfrentar desde su siologa. Medicina & Laboratorio 2010; 16: 547-560.

Mdulo 27 (Salud sexual y reproductiva), nmero 1. Editora Mdica Colombiana S.A.,2010.

Recibido el 22 de septiembre 2010; aceptado el 8 octubre de 2010.

1 Microbilogo y Bioanalista, Estudiante de Maestra. Grupo Reproduccin, Grupo Centauro, Sede de Investigacin

Universitaria. Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. E-mail: [email protected], [email protected]

2 Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia, MSc en Epidemiologa. Profesor del Departamento de Ginecologay Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Coordinador Lnea Salud Cardiovascular y Metabli-ca de la Mujer del Grupo Nacer-SSR. Medelln, Colombia.

Preeclampsia: un problema complejopara enfrentar desde su siologa

Christian Alberto Piedrahita Ochoa1, Bernardo Agudelo Jaramillo2

Los problemas que afectan la gestacin exigen un abordaje integral y multidisciplinariopara garantizar el adecuado cuidado de la salud materna y fetal. En este proceso sepone a prueba la capacidad tcnica, cientca y sobre todo, la actitud de los provee -dores de salud.

La morbilidad y la mortalidad materna son los indicadores ms importantes para la evalua-cin de un sistema de salud, y en este sentido, Colombia se ha comprometido en la atencinde las gestantes con el Plan de Choque y la Poltica de Salud Sexual y Reproductiva. En los


2/14

Preeclampsia: un problema complejo para enfrentar desde su siologa

Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010548Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certifcada

Universidad de Antioquia, Edimeco

ltimos aos se ha logrado en algunas regiones cambiar la tendencia y modicar parcialmenteel perl de causalidad de la mortalidad materna, pero los trastornos hipertensivos continanamenazando la condicin de salud de las mujeres.

La preeclampsiaes un sndrome especco de la gestacin humana, al parecer relaciona-do con el tipo de placentacin. Las caractersticas clnicas que la identican aparecen gene -ralmente despus de la vigsima semana, como son la hipertensin arterial (presin sistlica ydiastlica igual o superior a 140/90 mm de Hg), y proteinuria (mayor o igual a 300 mg en laorina de 24 horas). La enfermedad es progresiva e irreversible, y compromete prcticamentetoda la economa de rganos y sistemas de la mujer. No existe una explicacin uni-causal deesta condicin, y por lo tanto no es posible establecer un factor de riesgo sucientemente sen-sible para predecir con anterioridad su aparicin. El nico tratamiento validado y demostradoes la terminacin de la gestacin, el resto de las acciones teraputicas ofrecidas son paliativas.El objetivo del tratamiento es disminuir la morbilidad agregada, evitar las complicaciones y re-ducir la mortalidad [1]. Este panorama complejo en su siopatogenia y evolucin ubica a esta

enfermedad como uno de los mayores determinantes del deterioro de la salud reproductivade la mujer, con altos costos en morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Existen mltiples condicionantes para esta situacin, quizs los ms importantes en nues-tro medio sean las caractersticas tnicas, culturales, sociales y de oportunidad para la aten-cin con calidad. La preeclampsia contina cobrando vidas y el 85% de ellas son evitables.Para brindar adecuada atencin a la gestante en crisis por complicaciones hipertensivas aso-ciadas a la gestacin, se exige un adecuado conocimiento de la compleja siopatogenia delfenmeno, la suspicaz interpretacin de la semiologa clnica y la oportuna atencin con losms elevados estndares de calidad validados cientcamente.

La gestacin es una condicin siolgica compleja que compromete todos los sistemasorgnicos. Entre los cambios siolgicos ms relevantes estn la modicacin de los patronesendocrinos del ciclo reproductivo de la mujer, la modicacin del patrn metablico, lasadaptaciones hemodinmicas y cardiovasculares, la respuesta inamatoria sistmica contro-lada y la regulacin del sistema inmune. La preeclampsia emerge en la gestacin como unaalteracin de la adaptacin de la respuesta inmune materna a antgenos paternos extraospresentes en las clulas del trofoblasto placentario. En esta sentido, la respuesta de la gestantea la placenta se vuelve sistmica y compromete as todos los rganos de la mujer, entre loscuales el endotelio es el principal.

En esta revisin se pretende presentar de manera concreta una interpretacin integral delproblema desde lo epidemiolgico hasta lo funcional, haciendo referencia al apoyo diagns-tico dado por el laboratorio clnico.

Adaptaciones cardiovascularesy hemodinmicas en la gestacin normal

La presin arterial se reduce en la gestacin desde el primer trimestre, como resultado delas interacciones hormonales, inmunolgicas y bioqumicas, que se respaldan en la produc-cin de sustancias vasoactivas y factores de crecimiento, tales como el factor de crecimientoendotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF), entre otros. Estoscambios promueven la perfusin tero-placentaria para proporcionar los nutrientes y el ox-

geno necesarios para el desarrollo fetal, sin poner en riesgo las necesidades metablicas de lamadre. El transporte placentario de nutrientes desde la circulacin materna a la fetal est di-rectamente relacionado con la perfusin sangunea del tero, que depende del gasto cardiacomaterno y de la liberacin de factores locales de control en la perfusin placentaria [2].


3/14


Piedrahita-Ochoa CA, Agudelo-Jaramillo B.


Tanto el compartimiento in-travascular como el extravascularse aumentan en la gestacin. Elvolumen sanguneo circulante se

eleva en un 40% a 50%, comose observa en la gura 1[3-5]. Elvolumen intravascular aumenta aexpensas del volumen plasmticoy en menor grado, por el aumen-to de los eritrocitos, con el resul-tado de una anemia de dilucinque facilita la microcirculacintero-placentaria y de rganos vi-tales (ver gura 1) [5]; adicional-mente, se presenta hiponatremia

moderada y reduccin de la osmolaridad plasmtica, como consecuencia del aumento deagua en este compartimento.

Aparte de los cambios en la volemia y los cambios siolgicos que stos inducen, la fre-cuencia cardiaca se eleva en un 22% a 26% [6]. A pesar de una variabilidad signicativa entrelas mujeres embarazadas, la tasa de la frecuencia cardiaca en reposo se sita entre 84 y 96latidos por minuto. Inevitablemente, con el aumento del volumen sistlico y la frecuenciacardaca, el gasto cardaco aumenta entre un 30% a 50% [7-8]. El aumento del gasto cardacopuede evidenciarse desde la semana 5 de gestacin.

Uno de los cambios ms notables en la gestacin y que se hace maniesto luego de la

sexta semana es la reduccin de la resistencia vascular perifrica debida a la vasodilatacin[9-10]. El endotelio se hace refractario al efecto vasopresor de la angiotensina II [11-12]. Lareduccin nal del tono vascular es el resultado combinado de relajacin del msculo lisovascular, y neoformacin vascular por factores angiognicos solubles como el VEGF y el PlGF.

Algunas molculas que juegan un papel fundamental en este proceso de reduccin del tonovascular son el xido ntrico [13], las prostaglandinas, la progesterona, el calcio y los neuro -transmisores, como las catecolaminas [14].

En este sentido, todos estoscambios en la siologa mater-na nalmente conducen a una

reduccin en la presin arterialdurante la gestacin. La presinarterial disminuye a partir de lasptima semana despus de laltima menstruacin y alcanza supunto ms bajo entre las 16 a 20semanas, para luego iniciar des-de la semana 28 la recuperacina los valores pregestacionales al-canzados en el tercer trimestre,como se observa en la gura 2.

En promedio durante el primertrimestre, la presin arterial sist-lica en reposo es de 10310 mmde Hg y la diastlica de 5610

Figura 1. Cambios del volumen sanguneo durante el progreso de lagestacin, en semanas; el incremento en la volemia es principalmentedebido al aumento en el volumen plasmtico que se da, y es ms notabledesde la semana 20 de gestacin [3].

100Volumen sanguneoVolumen plasmticoHematocrito

Parto

Semanas de gestacin

90

Incrementoporcentualdu

rantelagestacin

80

70

60

50

40

30

20

10

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 42

Figura 2.Representacin de los cambios en la presin sangunea confor-me avanza la gestacin (lectura del ruido Korotkoff V), la reduccin de lapresin diastlica y sistlica es progresiva y coordinada desde la primerasemana hasta ms o menos la semana 28 de gestacin, donde comienzaa aumentar a los niveles observados en el estado no gestante [16].

140

120

100

80

60

40

20

0

1 6 11 16 21

Semanas de gestacin

Presin(mmH

g)

26 31 36

Presin sistlica Presin diastlica


4/14




mm de Hg. En el tercer trimestrela presin arterial sistlica es de10912 mm de Hg y la diastli-ca de 699 mm de Hg [15-16].

Por esta razn, se considera queuna presin arterial en cualquiermomento de la gestacin, quesea igual o superior a 130/80 mmde Hg debe considerarse comoanormal.

A nivel de la interfase deci-duo-placentaria se dan cambiosdel lecho vascular que se conside-ran crticos para el desarrollo nor-

mal de la gestacin. La transfor-macin arterial se caracteriza pordegradacin de las bras elsticasy reticulares, desorganizacin delmsculo liso en la capa media,degradacin de la membrana ba-sal endotelial y reemplazo de lasclulas endoteliales por parte delas clulas trofoblsticas, como serepresenta en la gura 3 [17-19].Como consecuencia, los vasos

aumentan el dimetro, su refrac-tariedad a las seales vasocons-trictoras, y nalmente, aumentansu capacitancia. La decienciade estos cambios, descritos en lapreeclampsia y en los trastornosdel crecimiento fetal, se compor-tan como un cuello de botellapara la adecuada nutricin de laplacenta y del feto.

Cambios de lasiologa renaldurante la gestacin

La tasa de ltracin glomeru-lar es la medida por excelenciade la funcin renal, y sta esevaluada por la depuracin decreatinina. La tasa de ltracinglomerular se incrementa en la gestacin aproximadamente hasta un 50% y para el nal del

primer trimestre puede alcanzar un mximo de 180 mL/min, como se puede observar en lagura 4[20]. El ujo plasmtico renal efectivo se incrementa alrededor de un 50% y perma-nece en este nivel hasta las semanas nales de la gestacin, en las que declina a niveles del15% a 25% [21]. Estos cambios se reejan en la excrecin del nitrgeno ureico sanguneo (co-

Figura 3. Transformacin arterial en la interfase materno-fetal. Procesode adhesin placentaria al endometrio y de invasin por las clulas cito-trofoblsticas a las arterias espirales uterinas. (A) Antes de las primeras6 semanas de gestacin, las vellosidades de anclaje embebidas en lalaguna de sangre materna inician el contacto con el endometrio y el cito-trofoblasto extravelloso tambin inicia a invadir el espacio intersticial (de-cidua materna); durante estas semanas no hay transformacin arterial.(B) Ya para la semana 20 de gestacin y en adelante,el citotrofoblastoha invadido y transformado las arterias espirales uterinas; las clulas tro-foblsticas degradan las bras elsticas y reticulares de la capa media,desorganizan el msculo liso y reemplazan las clulas endoteliales, pro-moviendo el aumento del dimetro de estas arterias y la reduccin de laresistencia al ujo sanguneo [31].

A

B

Vellosidad

de anclaje

Clulas columnares

Citotrofoblastointersticial

Arteria

espiral uterina

Decidua

Espaciointervelloso

Miometrio

Menos de 6 semanasde gestacin

Ms de 20 semanas

de gestacin

Citotrofoblastoendovascular


5/14




nocido como BUN) y de la creati-nina, por lo cual se considera quela creatinina srica superior a 0,8mg/dL puede indicar alteracin

de la funcin renal. De hecho, elaumento de la tasa de ltracinglomerular tambin puede origi-nar un aumento de protenas enorina, que en condiciones nor-males puede alcanzar hasta los260 mg/da [22]. Sin embargo,una microalbuminuria mayor de150 mg/da en una gestante, seha asociado con enfermedad re-nal temprana, y el carcter evo-

lutivo de la preeclampsia sugie-re una evaluacin estricta de laproteinuria que sea superior a los150 mg/da (una cruz en la cintillade diagnstico urinario).

A nivel de los tbulos renales tambin ocurren cambios importantes que tienen que vercon el aumento en la carga de sodio ltrado en respuesta al aumento de la tasa de ltracinglomerular y a la progesterona, que a este nivel acta como inhibidor competitivo de la al -dosterona. De otra parte, tambin se da un incremento de reabsorcin tubular de sodio y enconsecuencia puede resultar una retencin de sodio neta de 1 g por da [23]. Este incremento

de la reabsorcin de sodio posiblemente es consecuencia del aumento de las concentracio-nes circulantes de aldosterona y de deoxicorticosterona. El mecanismo regulatorio propuestopara el incremento de la aldosterona involucra al sistema renina-angiotensina-aldosterona,puesto que el aumento permanente de estrgenos eleva la sntesis de los precursores del sis-tema, como el reningeno y el angiotensingeno, y en consecuencia se aumenta la liberacinde renina, la conversin del angiotensingeno en angiotensina I y angiotensina II, y culminacon el estmulo de secrecin de aldosterona por la suprarrenal.

Los cambios de ltracin glomerular se acompaan tambin del aumento de excrecinde sustancias como la glucosa, cido rico, ciertos aminocidos y otros metablitos, as comode medicamentos [24]. Estas observaciones hacen del uroanlisis una herramienta clnica

indispensable en situaciones como los trastornos hipertensivos y en otras condiciones clnicasque agravan su evolucin.

Epidemiologa de la preeclampsia

La mortalidad materna es un indicador de la calidad en la asistencia y en el cuidado dela salud de la gestante. Se considera muerte materna temprana todo deceso ocurrido desdeel inicio de la gestacin hasta los 42 das del puerperio, causada por complicaciones propiasde la gestacin como es la preeclampsia, conocida como causa directa, o por agravamientode situaciones clnicas precedentes o agregadas, conocidas como causa indirecta [25]. Lascausas directas son prevenibles en ms del 85% de los casos con la asistencia oportuna y con

calidad a la gestante enferma. Toda muerte materna tiene nombre y apellidos, y es el msel reejo de la inequidad, la deciencia del sistema de salud y la falta de visibilidad de lamujer como individuo determinante en la construccin social. Por esto, las Naciones Unidashan propuesto las Metas del Milenio para el ao 2015, entre las cuales la meta 5 se reere a

180

160

140

120

100

80

15-18No gestante

Depuracin de inulina

Depuracin de creatinina (infusin)

Depuracin de creatinina (24 horas)TasadefiltracinglomerularmL/mm

Semanas de gestacin

25-28 35-38

Figura 4.Tasa media de ltracin glomerular medida por tres mtodos endiez mujeres sanas de 15 a 18, 25 a 28, y 35 a 38 semanas de embarazo,y luego de 8 a 12 semanas post-parto (no embarazadas) [20].


6/14




alcanzar una reduccin de la mortalidad materna entre los aos 1990 a 2015 del 75% [26]. Alinicio del siglo XXI, la mortalidad materna mundial fue en promedio de 400 muertes por cienmil nacidos vivos, con diferencias tan marcadas como ser menor de 10 por cien mil nacidosvivos en los pases donde la brecha social y el reconocimiento de la mujer es ptimo, y don-

de se hace hasta lo imposible por brindar buena atencin materna y perinatal, en contrastecon los pases en donde no se hace nada y no se reconoce a la mujer, con una mortalidadmaterna que supera las 1.000 muertes por cien mil nacidos vivos. Los desrdenes hiperten-sivos del embarazo son la segunda causa de mortalidad materna en el contexto mundial, y laprimera en los pases de Latinoamrica y el Caribe (27%) como se observa en la tabla 1 [27].La preeclampsia es la forma clnica que ms muertes aporta a este indicador epidemiolgico,su incidencia mundial est entre el 6% y el 8% de todos los embarazos [28], y a esta realidadno escapa nuestro pas donde la preeclampsia tiene una incidencia an mayor, que puede al-canzar valores superiores al 10%. La mortalidad materna en Colombia en el ao 2007 alcanzcifras de 75 por 100.000 nacidos vivos, y en estas muertes la preeclampsia y la eclampsiafueron la primera causa conocida y clasicada con 15 por 100.000 nacidos vivos, de acuerdo

con las estadsticas vitales del DANE. De esta manera, la preeclampsia se constituye como laprincipal causa de muerte materna conocida en nuestro pas. De acuerdo con datos del grupoNacer-SSR de la Universidad de Antioquia, en el ao 2009 el departamento de Antioquiatuvo una razn de mortalidad de 47 por 100.000 nacidos vivos [29], situacin que muestratendencia a la disminucin desde el ao 2006 por la reduccin de la mortalidad por hemo -rragia obsttrica lograda por las acciones conjuntas de asesora, acompaamiento, auditorade la calidad e implementacin de estrategias saludables como el programa Cdigo Rojo,que viene realizando el grupo Nacer, en convenio con la Secretara de Salud departamental ylocal. Pero la preeclampsia permanece estable en Antioquia como causa de mortalidad, conuna frecuencia de 11,9% y sin cambios aparentes.

Tabla 1.Distribucin conjunta de las causas de muertes maternas [27]

Pasesdesarrollados

frica Asia Latinoamricay El Caribe

Nmero de muertesmaternas

2.823 4.508 16.089 11.777

Hemorragia 13,4% (4,7-34,6) 33,9% (13,3-21,9) 30,8% (5,9-48,5) 20,8% (1,1-46,9)

Desrdeneshipertensivos

16,1% (6,7-24,3) 9,1% (3,9-21,9) 9,1% (2,0-34,3) 25,7% (7,9-52,4)

Infeccin/Sepsis 2,1% (0,0-5,9) 9,7% (6,3-12,6) 11,6% (0,0-13,0) 7,7% (0,0-15,1)

Aborto 8,2% (0,0-48,6) 3,9 (0,0-23,8) 5,7% (0,0-13,0) 12,0% (0,0-32,9)Obstruccin de canalde parto

0,0%* (0,0-0,0) 4,1% (0,0-10,3) 9,4% (0,0-12,0) 13,4% (0,0-38,9)

Anemia 0,0%* (0,0-0,0) 3,7% (0,0-13,2) 12,8% (0,0-17,3) 0,1% (0,0-3,9)

VIH/SIDA 0,0%* (0,0-0,0) 6,2% (0,0-13,3) 0,0%* (0,0-0,0) 0,0%* (0,0-0,0)

Embarazo ectpico 4,9% (0,4-7,4) 0,5% (0,0-3,3) 0,1% (0,0-3,9) 0,5% (0,0-4,5)

Embolismo 14,9% (0,0-21,2) 2,0% (0,0-5,6) 0,4% (0,0-51,0) 0,6% (0,0-8,4)

Otras causas directas 21,3% (0,0-33,9) 4,9% (0,0-10,3) 1,6% (0,0-25,9) 3,8% (0,0-27,9)

Otras causas indirectas 14,4% (0,0-51,2) 16,7% (9,1-29,3) 12,5% (0,0-29,2) 3,9% (0,0-25,3)

Muertes no clasicadas 4,8% (0,0-22,9) 5,4% (0,0-21,8) 6,1% (0,0-16,2) 11,7% (0,0-20,4)

Los datos se agrupan en porcentajes (rango), a menos que se indique lo contrario.* Cero indica que la condicin no se reporta como una causa de muerte. Las muertes por esa causa podran haberocurrido, pero estn enumeradas bajo otras clasicaciones o como muertes no clasicadas.


7/14




Clasicacin de los desrdenes hipertensivosen el embarazo

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y las organizaciones cientcas que velan por

la salud de la mujer, asumen los desrdenes hipertensivos en el embarazo, de acuerdo con laClasicacin Internacional de Enfermedades. La clasicacin clnica vigente de los trastornoshipertensivos rige por el consenso del 2000 [1] de la siguiente manera:

Hipertensin crnica. Se dene como el aumento de la presin arterial presente y ob -servable antes del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestacin. Lahipertensin se dene como una presin arterial sistlica 140 mm de Hg o diastlica90 mm de Hg. Dentro de esta clasicacin, la hipertensin que se diagnostique porprimera vez durante la gestacin y que no se resuelva despus del parto tambin se clasi-car como hipertensin crnica.

Preeclampsia-eclampsia . La preeclampsia est determinada por el aumento en la pre-sin sangunea durante el embarazo (elevacin de la presin arterial gestacional) acom-paada por proteinuria. El aumento de la presin arterial gestacional es denida comouna presin arterial superior a 140 mm de Hg sistlica o a 90 mm de Hg diastlica, enuna mujer que antes de la vigsima semana de gestacin era normotensa. La ausencia deproteinuria en la enfermedad es altamente sospechosa al momento del aumento de lapresin sangunea, lo que hace de vital importancia indagar por la aparicin de sntomasacompaantes como dolor de cabeza, visin borrosa y dolor abdominal, entre otros, opor resultados anormales de las pruebas de laboratorio, especcamente reduccin delrecuento plaquetario y aparicin de valores anormales de enzimas hepticas.

La eclampsia por su parte, se dene como la ocurrencia de convulsiones en una mujercon preeclampsia, que no se puede atribuir a otra causa.

La preeclampsia severa consiste de una presin sangunea sistlica de ms de 160 mmde Hg o diastlica de ms de 110 mm de Hg, complicada con proteinuria superior a 5 g/da y evidencia de dao renal. Los signos y sntomas que de manera variable tambin sepresentan con la preeclampsia severa son la jaqueca, alteraciones visuales, alteracionesmotoras o sensoriales, confusin, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho,alteraciones de la funcin heptica, oliguria, edema pulmonar, anemia hemoltica mi-croangioptica, trombocitopenia, oligohidramnios (poco lquido amnitico) y restriccindel crecimiento fetal intrauterino.

Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica. La preeclampsia puede ocurrir enmujeres hipertensas y en estos casos el pronstico tanto para la madre como para el fetoes peor que en la forma aislada. La sospecha de preeclampsia superpuesta exige del clni-co la observacin de cerca del desarrollo de la gestacin. Se debe hacer el diagnstico depreeclampsia superpuesta a hipertensin crnica de acuerdo con los hallazgos descritosen la tabla 2.

Hipertensin gestacional. La hipertensin gestacional es la que se presenta en gestantescon aumento de la presin sangunea detectada por primera vez despus de la mitad delembarazo, sin proteinuria. Este diagnstico cubre posiblemente fases tempranas de lapreeclampsia en las cuales slo aparece hipertensin sin proteinuria, as como aquellasmujeres que no tienen el sndrome de preeclampsia pero s hipertensin. Si la proteinuriano se desarrolla y la presin arterial regresa a los niveles normales antes de las 12 semanaspostparto, el diagnstico de hipertensin transitoria del embarazo puede ser asignado, entanto que si la hipertensin persiste, la clasicacin ser entonces hipertensin crnica.


8/14


9/14




demuestran que el alo-recono-cimiento por parte del sistemainmune materno, fundamental-mente por las clulas NK (Natu-

ral Killers), juega un papel muyimportante en la constitucinde un ambiente de citoquinaslocalizado en la interfase mater-no-fetal propicio para la prolife-racin, la diferenciacin trofo-blstica, la constitucin de rbolvascular fetal de la placenta y lainmuno-tolerancia de los antge-nos fetales. En este sentido, algu-nos autores sostienen que la pre-

eclampsia es posiblemente unacondicin que emerge comoconsecuencia de las alteracionesen la interaccin entre el sistemaNK/citotrofoblasto en el lechodecidual, y la produccin de ci-toquinas proinamatorias comoel factor de necrosis tumoral alfa(TNF-).

A nivel sistmico, en las mu-

jeres con preeclampsia hay au-mento de factores solubles, cuyaprincipal fuente se considera seala placenta [35-37]. Entre estosfactores se describen citoquinasproinamatorias como la inter-leuquina 6 (IL-6) [36, 38], la IL-8[36] y el TNF- [38], as comotambin factores anti-angiogni-cos como el receptor soluble delVEGF (sFlt-1 o sVEGFR1) [39-40]

y la endoglina soluble [41-42].Los efectos vasculares de estosfactores pueden desencadenar disfuncin endotelial sistmica con reactividad vascular, evi-denciada en el desequilibrio de mecanismos protrombticos/antitrombticos, oxidativos/an-tioxidativos, inamatorios/antiinamatorios, y la alteracin de la regulacin en la permeabili-dad vascular. En consecuencia se favorece el escape de protenas y la reduccin de la presinonctica, que propicia el aumento de lquido intersticial y la aparicin del edema, prdida dela barrera de ltracin glomerular seguida de proteinuria, y prdida de lquido intravascularcon hipoperfusin en la unidad tero-placentaria, y estados de susceptibilidad a la isquemia/hipoxia como en el sistema nervioso central y en el rin [43-44].

La base molecular del desequilibrio placentario apenas empieza a vislumbrarse, pero per-sisten muchos componentes siopatognicos desconocidos. Se ha postulado que la hipoxiaes probablemente una condicin importante en la disregulacin de la produccin y liberacinde estos factores solubles [33, 40]. Adems, la perturbacin del eje renina-angiotensina-aldos-

Figura 5.Transformacin arterial deciente en el endometrio, hallazgosen la preeclampsia. Las clulas trofoblsticas no transforman de maneraadecuada las arterias espirales uterinas, conduciendo a la inadecuadaperfusin sangunea y a un estado isqumico de la placenta, la diferen-ciacin trofoblstica a clulas invasivas es regulada por el ambiente decitoquinas y la respuesta inamatoria en el endometrio. La placenta esfuente de mediadores proinamatorios y del sFlt-1 que compite con elreceptor del VEGF expresado en el endotelio y que induce disfuncinendotelial [57]. Convenciones: VEGF: factor de crecimiento endotelial vas-

cular; sFlt-1: receptor soluble del VEGF; VEGFR: receptor del VEGF.

Arteriaespiraluterina

Clula NKClulaNK

ClulaNK

Citotrofo-blastointersticial

Citotrofo-blastoendovascular

Lagunasangunea

No gestacin PreeclampsiaGestacin normal

Vellosidadanclaje

Vellosidadflotante

VEGF

Placenta

VEGFR

Decidua

Decidua

Endometrio

sFlt-1


10/14




terona [45], el exceso de estrs oxidativo y liberacin de radicales libres del oxgeno [46], lamala adaptacin inmunolgica [47] y la susceptibilidad gentica [48], pueden contribuir conla patognesis de la preeclampsia, como se describe en la gura 6 [33].

Figura 6.Mecanismos moleculares asociados a la patosiologa de la preeclampsia [33]. Convenciones: VEGF: factorde crecimiento del entotelio vascular; sFlt-1: receptor soluble del VEGF; ROS: especies reactivas del oxgeno; TNF-:factor de necrosis tumoral; IL-8: interleuquina 8; PIGF: factor de crecimiento placentario.

Factores genticos

Placentacin anormal

Hipoperfusin placentaria (hipoxia)

Disfuncin vascular sistmica, vasoespasmos,prdida de barrera de ltracin glomerular,

prdida de plasma a nivel capilar

Disfuncin del sistema de la coagulacin,edema cerebral (eclampsia)

Proteinuria,glomeruloendoteliosis Hipertensin

Restriccin delcrecimiento fetal

Interaccin clula NK/trofoblasto,respuesta inmune materna

inadecuada

Estrs oxidativo

Transformacin dearterias espirales uterinas

sFIt-1, Endoglina soluble,

ROS, TNF-, IL-8,

VEGF, PIGF

Evaluacin por el laboratorio

Muchas de las alteraciones de la funcin orgnica, fundamentalmente las que com-prometen la funcin renal, heptica, y de la coagulacin, deben ser exploradas de mane-ra rutinaria en las pacientes con preeclampsia, ya que stas reejan la situacin sistmicade la enfermedad y su progreso. Sin embargo, en la actualidad no hay disponible pruebaalguna de laboratorio que pueda servir como marcador pronstico de la preeclampsia.En la tabla 4se describen los hallazgos de laboratorio que sirven de apoyo al clnicocuando se enfrenta a la paciente con sospecha de preeclampsia.

Conclusiones

Quizs la estrategia ms importante para anticiparse a los eventos catastrcos aso -ciados con los trastornos hipertensivos, principalmente con la preeclampsia, sea la ob-servacin temprana, estricta, consciente y crtica del equipo de proveedores de saludmaterna, soportada en el anlisis conjunto del laboratorio y la clnica. En este momento


11/14




crtico juegan un papel fundamental los profesionales del laboratorio cuando tienen laoportunidad de percibir en primera instancia las alteraciones sutiles de los exmenes pa-ramdicos. Una voz de alerta temprana y oportuna, del tipo propuesto por la estrategiaRapid Response Team(RRT, equipo de respuesta rpida), puede impactar bencamenteen la evolucin del proceso continuo e irreversible que caracteriza a esta enfermedad. Asu vez es el reejo del sistema de calidad que se disponga todo sistema de atencin ensalud. De esta forma se podran identicar sutiles alteraciones que dan cuenta de la evo-lucin inicial del proceso hacia la complicacin. El seguimiento basado estrictamente enlas manifestaciones clnicas y semiolgicas podra ser tarda, y en ocasiones insuciente,debido a las mltiples manifestaciones funcionales de la gestacin normal.

Tabla 4.Hallazgos por el laboratorio de importancia para el control, seguimiento y clasicacin de la preeclampsia

Hallazgo Preeclampsia moderada Preeclampsia severa

Proteinuria >300 mg/da >5.000 mg/da

*Oliguria Ausente Presente


12/14


13/14




ternal death: a systematic review. Lancet 2006;367: 1066-1074.

28. Sibai BM, Caritis S, Hauth J. What we havelearned about preeclampsia. Semin Perinatol2003; 27: 239-246.

29. Direccin Seccional de Salud de Antioquia.Mortalidad materna por regiones y municipiosde Antioquia: http://www.dssa.gov.co/index.php/estadisticas/mortalidad;2009.

30. Zhou Y, Damsky CH, Fisher SJ. Preeclampsiais associated with failure of human cytotropho-blasts to mimic a vascular adhesion phenotype.One cause of defective endovascular invasionin this syndrome? J Clin Invest 1997; 99: 2152-2164.

31. Kaufmann P, Black S, Huppertz B. Endovas-cular trophoblast invasion: implications for thepathogenesis of intrauterine growth retardationand preeclampsia. Biol Reprod 2003; 69: 1-7.

32. Lyall F, Bulmer JN, Dufe E, Cousins F, The-riault A, Robson SC. Human trophoblast inva-sion and spiral artery transformation: the role ofPECAM-1 in normal pregnancy, preeclampsia,and fetal growth restriction. Am J Pathol 2001;158: 1713-1721.

33. Young BC, Levine RJ, Karumanchi SA. Pathoge-nesis of preeclampsia. Annu Rev Pathol 2010; 5:

173-192.34. Gerretsen G, Huisjes HJ, Elema JD. Morpho-

logical changes of the spiral arteries in the pla-cental bed in relation to pre-eclampsia and fetalgrowth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1981;88: 876-881.

35. Borzychowski AM, Sargent IL, Redman CW.Inammation and pre-eclampsia. Semin FetalNeonatal Med 2006; 11: 309-316.

36. Jonsson Y, Ruber M, Matthiesen L, Berg G,Nieminen K, Sharma S, et al.Cytokine map-ping of sera from women with preeclampsia andnormal pregnancies. J Reprod Immunol 2006;70: 83-91.

37. Brewster JA, Orsi NM, Gopichandran N, Mc-Shane P, Ekbote UV, Walker JJ. Gestationaleffects on host inammatory response in normaland pre-eclamptic pregnancies. Eur J Obstet Gy-necol Reprod Biol 2008; 140: 21-26.

38. Teran E, Escudero C, Moya W, Flores M, Va-llance P, Lopez-Jaramillo P. Elevated C-reactiveprotein and pro-inammatory cytokines in An-dean women with pre-eclampsia. Int J Gynaecol

Obstet 2001; 75: 243-249.39. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J,

Mondal S, et al.Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute

to endothelial dysfunction, hypertension, andproteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003;111: 649-658.

40. Munaut C, Lorquet S, Pequeux C, Blacher S,Berndt S, Frankenne F, et al. Hypoxia is res-ponsible for soluble vascular endothelial growthfactor receptor-1 (VEGFR-1) but not for solubleendoglin induction in villous trophoblast. HumReprod 2008; 23: 1407-1415.

41. Levine RJ, Lam C, Qian C, Yu KF, Maynard SE,Sachs BP, et al.Soluble endoglin and other cir-culating antiangiogenic factors in preeclampsia.N Engl J Med 2006; 355: 992-1005.

42. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Pre-eclampsia and angiogenic imbalance. Annu RevMed 2008; 59: 61-78.

43. Baumwell S, Karumanchi SA. Pre-eclampsia:clinical manifestations and molecular mecha-nisms. Nephron Clin Pract 2007; 106: c72-81.

44. Kuenen BC, Levi M, Meijers JC, Kakkar AK,van Hinsbergh VW, Kostense PJ, et al.Analysisof coagulation cascade and endothelial cell ac-tivation during inhibition of vascular endothelialgrowth factor/vascular endothelial growth factorreceptor pathway in cancer patients. Arterios-cler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1500-1505.

45. Brown MA, Wang J, Whitworth JA. The renin-

angiotensin-aldosterone system in pre-eclamp-sia. Clin Exp Hypertens 1997; 19: 713-726.

46. Hubel CA. Oxidative stress in the pathogenesisof preeclampsia. Proc Soc Exp Biol Med 1999;222: 222-235.

47. Robillard PY, Hulsey TC, Perianin J, Janky E,Miri EH, Papiernik E. Association of pregnancy-induced hypertension with duration of sexualcohabitation before conception. Lancet 1994;344: 973-975.

48. Founds SA, Conley YP, Lyons-Weiler JF, Jeya-balan A, Hogge WA, Conrad KP. Altered globalgene expression in rst trimester placentas ofwomen destined to develop preeclampsia. Pla-centa 2009; 30: 15-24.

49. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematicreview of controlled studies. BMJ 2005; 330:565.

50. Pattison NS, Chamley LW, McKay EJ, LigginsGC, Butler WS. Antiphospholipid antibodies inpregnancy: prevalence and clinical associations.Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 909-913.

51. Ros HS, Cnattingius S, Lipworth L. Comparisonof risk factors for preeclampsia and gestationalhypertension in a population-based cohort stu-dy. Am J Epidemiol 1998; 147: 1062-1070.


14/14


Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010560M di i & L b i P d Ed i Mdi C C if d

52. Dekker GA. Risk factors for preeclampsia. ClinObstet Gynecol 1999; 42: 422-435.

53. Klonoff-Cohen HS, Savitz DA, Cefalo RC, Mc-Cann MF. An epidemiologic study of contracep-tion and preeclampsia. JAMA 1989; 262: 3143-3147.

54. Lie RT, Rasmussen S, Brunborg H, GjessingHK, Lie-Nielsen E, Irgens LM. Fetal and mater-nal contributions to risk of pre-eclampsia: popu-lation based study. BMJ 1998; 316: 1343-1347.

55. Broughton Pipkin F. Risk factors for preeclamp-sia. N Engl J Med 2001; 344: 925-926.

56. Esplin MS, Fausett MB, Fraser A, Kerber R, Mi-neau G, Carrillo J, et al.Paternal and maternalcomponents of the predisposition to preeclamp-sia. N Engl J Med 2001; 344: 867-872.

57. Parham P.NK cells and trophoblast: partners inpregnancy. J Exp Med 2004; 200: 951-955.

Templo del Buda DoradoBangkok, TailandiaCarlos Lozano M.

Fisiologia preeclampsia

Documents

Transcript of Fisiologia preeclampsia