Fisiologia Del Sistema Cardiovascular en Pediatria

7/23/2019 Fisiologia Del Sistema Cardiovascular en Pediatria

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Fisiologa Cardiovascular

Dra. Horacia Celina Velarde ScullDra. Horacia Celina Velarde ScullAnestesiologa PedatraAnestesiologa Pedatra


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Tronco arterial: aorta y arteria pulmonar

Bulbo cardiaco: ventriculo derecho

Ventriculo: ventriculo izquierdo

Auricula comun: auricula derecha eizquierda


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Circulaci n Fetal En el feto, los intercambiosEn el feto, los intercambios

gaseosos tienen lugar en lagaseosos tienen lugar en laplacenta y el pulmn no esplacenta y el pulmn no esfuncional.funcional.

Con el n de !ue la sangreCon el n de !ue la sangreo"igenada procedente de lao"igenada procedente de laplacenta llegue a la circulacinplacenta llegue a la circulacinsist#mica, con preferencia alsist#mica, con preferencia al

cerebro y al cora$n, lacerebro y al cora$n, lacirculacin fetal est% organi$adacirculacin fetal est% organi$adade forma tal !ue la sangre debede forma tal !ue la sangre debeatra&esar &arias comunicacionesatra&esar &arias comunicacioneso cortocircuitos siolgicoso cortocircuitos siolgicospropios de la &ida fetal' elpropios de la &ida fetal' elconducto &enoso de Arancio, elconducto &enoso de Arancio, el

agu(ero o&al o agu(ero de )otal yagu(ero o&al o agu(ero de )otal yel conducto arterial.el conducto arterial.

*a direccin de los +u(os se ace*a direccin de los +u(os se acede forma !ue se limita la me$clade forma !ue se limita la me$clade las sangres o"igenada yde las sangres o"igenada ydeso"igenadadeso"igenada !ue &uel&en al!ue &uel&en al

cora$n.cora$n.


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!l "istema de Conducci n delCoraz n#

!l sistema deconducci n delcoraz n comprendeac$mulos de c%lulasespecializadas conpropiedades

electro&siologicasparticulares para la'unci n de marcapasoy la conducci n deimpulsos el%ctricos


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Flu(os Ventriculares y sudistribuci n

En el feto, los &entrculos derec o e i$!uierdo traba(an en paralelo, yel gasto cardaco es igual a la suma de los +u(os &entricularesderec o e i$!uierdo.

El &olumen de eyeccin del &entrculo derec o es superior al del&entrculo i$!uierdo - // ml01g0min frente a 23/ ml01g0min4. *osestudios ecogr% cos reali$ados en el feto umano con rman elpredominio del &entrculo derec o.

5na pe!ue6a parte -784 del +u(o &entricular derec o -938 del gastocardaco total4 se dirige a los pulmones: el resto -3;84 atra&iesa elconducto arterial y llega a la aorta descendente, lo !ue permite !uela sangre deso"igenada -procedente de la &ena ca&a superior y delseno coronario4 se diri(a de manera preferente acia la placenta.

El +u(o cardaco i$!uierdo - 38 del gasto cardaco4 penetra en laaorta ascendente: en el feto de cordero, el


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*os ni&eles de saturacin de o"geno en las distintasca&idades cardacas y en los troncos arteriales est%ndeterminados por las &as preferenciales !ue toman losdiferentes retornos &enosos. Esta distribucin e"plica lasaturacin de o"geno relati&amente ele&ada -9/84 del

+u(o &entricular i$!uierdo !ue llega a la aorta ascendente,y la m%s ba(a del +u(o &entricular derec o -3/84, !ue irrigalos pulmones y atra&iesa el conducto arterial para llegar ala aorta descendente, irrigar la parte inferior del cuerpo yalcan$ar nalmente la placenta.1. Hgado

2. vena cava inferior3. aurcula derecha4. desembocadura del conducto arterial en laaortaa. pulmones (20% del gasto cardaco total)

b. conducto arterial (ductus arteriosus) c. aorta ascendente ( a! 2 " #$%)d. arteria pulmonar ( a! 2 " $0%)e. agu ero de &otal (foramen oval)f. vena cava inferior ( a! 2 " '0%)g. aorta descendente ( a! 2 " #0%)h. conducto venoso de rancio (ductus venosus) i. vena porta . vena umbilical ( a! 2 " *0%) +. arterias umbilicales a! 2 , saturaci-n deo geno

(seg/n angman . Embryologie mdicale. asson, ars 1 #).


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Funci n )iocardica =asto Cardaco ' es el &olumen de sangre=asto Cardaco ' es el &olumen de sangre

bombeada a la circulacin periferica durantebombeada a la circulacin periferica duranteun minuto.un minuto.

El gasto cardaco est% determinado por laEl gasto cardaco est% determinado por la

interaccin de'interaccin de'* la precarga,la precarga,* la poscarga,la poscarga,* la contractilidad mioc%rdicala contractilidad mioc%rdica* y la frecuencia cardaca.y la frecuencia cardaca.


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P>ECA>=A'P>ECA>=A' >epresenta la cantidad de

sangre !ue ay en los&entrculos antes de la sstole&entricular.

Sigue la ley de ?ran1@Starling'* la fuer$a de contraccin aumenta

con la elongacin de las brasmusculares asta un determinadopunto a partir del cual esta fuer$adisminuye.


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*a distensibilidad del cora$n fetal es m%s ba(a por ser m%s rgido !ue elcora$n adulto -el /8 del miocardio fetal est% constituido por brascontr%ctiles, mientras !ue en el adulto es del 9/84

la interaccin mec%nica entre los &entrculos durante su llenado, ace!ue se estorben mutuamente cuando la di%stole es demasiado larga .

Hoy da se considera !ue el cora$n fetal es capa$ deresponder a la ley de Starling, pero sus caractersticas -escasadistensibilidad, pe!ue6os &ol menes e interacciones&entriculares4 e"plican las diferencias cuantitati&as con elcora$n adulto.

En el momento de nacer, el brusco e importante aumento del&olumen del &entrculo i$!uierdo agota de manera transitorialas reser&as contr%ctiles del cora$n y disminuye su respuestaa una carga &olum#trica


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PBSCA>=A'PBSCA>=A' >epresenta la fuer$a contr%ctil e(ercida por las

paredes &entriculares durante la fase decontraccin del ciclo cardaco.

Corresponde a la di cultad de eyeccin de lasangre al sistema arterial por los &entrculos.

El factor di cultad est% representado sobre todopor la distensibilidad y las resistencias arteriales, yest% re+e(ada por la presin arterial.

*a funcin &entricular fetal y neonatal est% m%safectada por la poscarga !ue en el adulto' unaumento de las presiones artica o pulmonar seacompa6a de una cada de los &ol menes deeyeccin &entriculares i$!uierdo y derec o.


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CONTRACTILIDAD:CONTRACTILIDAD:

Es la capacidad !ue tiene el miocardio para generar unafuer$a, con independencia de la precarga, la poscarga yla frecuencia cardaca.

>e+e(a la capacidad intropa intrnseca del miocardio.

*a contractilidad cardaca del feto y del reci#n nacido esmenor !ue la del cora$n adulto.

Puede e"plicarse por &arios mecanismos'* masa muscular escasa,masa muscular escasa,* escasa &elocidad de contraccin y poca potencia de acortamiento,escasa &elocidad de contraccin y poca potencia de acortamiento,* escasa cantidad de receptores betaadren#rgicosescasa cantidad de receptores betaadren#rgicos* iner&acin simp%tica pobreiner&acin simp%tica pobre.

*a contractilidad mioc%rdica se incrementa con lamaduracin por modi cacin de los miocitos !ueaumentan en tama6o y en n mero, de las mio brillascuyo n mero tambi#n aumenta, de las protenascontr%ctiles por modi cacin de algunas isoformas-troponina4, del citoes!ueleto y de la permeabilidad delos canales de calcio, potasio y sodio.


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?>EC5E CFA CA>DFACA'

5n aumento de la frecuencia cardaca en el feto seacompa6a de una disminucin del &olumen de eyeccinsistlica, a pesar del aumento de la fuer$a contr%ctil.

En condiciones siolgicas, un aumento espont%neo dela frecuencia cardaca se acompa6a, como en el adulto,de un aumento del gasto cardaco.

A lo largo de todo el proceso de maduracin, larepercusin de la frecuencia cardaca sobre el &olumende eyeccin sistlica y sobre las presiones depende deinteracciones entre el tiempo de llenado &entricular, elretorno &enoso, la contractilidad mioc%rdica y laposcarga.

?rente a una situacin aguda, el feto dispone de dosmecanismos principales para ele&ar su gasto cardaco'

* un aumento de la frecuencia -mecanismo principal4un aumento de la frecuencia -mecanismo principal4* un aumento de la contractilidad -mecanismo limitado4.un aumento de la contractilidad -mecanismo limitado4.

Sin embargo, para !ue dic a adaptacin sea e ca$, laSin embargo, para !ue dic a adaptacin sea e ca$, laprecarga debe mantenerse.precarga debe mantenerse.


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Cardiovascular

)ientras ocurrenlos cambios+ seestablece unpatr ncirculatorio detransici n que

incorpora a lospulmones para lao,igenaci n+ hrso das#


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Pin$a cordn umbilical'Pin$a cordn umbilical'

* !liminaci n -u(o sanguneo proveniente dela placenta#* Vasos pulmonares se abren+ . F" /ulmonar

inicia respiraci n# . tensi n 01 alveolar ysaturaci n 01 con un e'ecto vasodilatador2345 cada 6V/ durante 783 semanas#

* Vasos umbilicales se cierran* Foramen oval se cierra+ . presi n A9* Conducto venoso se cierra resistencia de

la A# pulmonar#* Conducto arterioso se cierra+ . "a01 y p;+

'alta /< placentarias# Cierre 'uncionalprimeras =48=>hrs V!?+ cierre anat mico

18@ semanas+

Cardiovascular


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Cardiovascular Vida postnatal+ cavidades desarrolladas+

ventrculos su'rir n cambios mor'ol gicos y'uncionales hasta llegar a las caractersticasdel adulto#

ebidos a partir de las modi&caciones quesu'ren las variables del


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Fen menos Circulatorios *as modi caciones posnatales de la circulacin

deri&an del establecimiento de la respiracin y

de la separacin del reci#n nacido de la placenta.

El brusco aumento de las resistencias sist#micas,una cada de las resistencias pulmonares y unamarcada ele&acin del B < en la sangre arterial.

Cierre del conducto &enosoCierre del conducto &enoso El +u(o sanguneo &enoso umbilical, !ue

proporcionaba el G38 del +u(o sanguneo alconducto &enoso del feto, cesa bruscamente al

nacer' el cierre funcional del conducto &enoso seproduce algunas oras despu#s del nacimiento.

Su cierre de niti&o, por proliferacin del te(idocon(unti&o, culmina despu#s de


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Cierre del agu(ero o&al'Cierre del a gu(ero o&al' *os dos fenmenos !ue conducen al cierre funcional del

agu(ero o&al en el nacimiento son'

* el aumento del +u(o sanguneo pulmonar y el cese de lacirculacin placentaria, !ue pro&ocan un aumento de laspresiones en la aurcula i$!uierda -de alrededor de ;mmHg4

* Disminucin de las presiones en la aurcula derec a' estain&ersin del gradiente de presin entre ambas aurculas- respecto de la situacin fetal4 empu(a la &%l&ula de

Vieussens -!ue en el feto +ota en el interior de la aurculai$!uierda4 contra el agu(ero o&al, pro&ocando su oclusinfuncional a partir de los primeros minutos de &ida.

* Puede e"istir un cortocircuito derec a@i$!uierda a tras dedic o agu(ero durante la fase de transicin, en caso de

ipertensin arterial pulmonar o, en condiciones normales,

durante el llanto.

* El cierre anatmico del agu(ero o&al se completa acia elnal del primer a6o de &ida. En un


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Cierre del conducto arterialCierre del conducto arterial El cierre del conducto arterial es el origen de la

separacin de las dos circulaciones pulmonar ysist#mica.

En el reci#n nacido a t#rmino, el cierre del conducto

arterial resulta de dos procesos' &asoconstriccin yremodelado anatmico.

*a fase de constriccin del conducto arterial aparecealgunas oras despu#s del nacimiento: #sta induce, pordisminucin del +u(o sanguneo en la lu$ del conducto yen los &asa &asorum parietales, una $ona de ipo"ia@is!uemia en la media muscular.

*a fase de remodelado anatmico comien$a unos dasdespu#s del nacimiento y consiste en una proliferacinendotelial, una reaccin in+amatoria, una in&olucin delos &asa &asorum, un engrosamiento subendotelial dela ntima y una p#rdida de la musculatura lisa.


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Constriccin del conductoConstriccin del conductoarterial'arterial'

Depende de fuer$as &asodilatadoras y &asoconstrictoras.

En condiciones normales, el conducto arterial del fetoposee un tono intrnseco ele&ado. Este conducto tambi#nproduce &arias sustancias &asodilatadoras !ue se oponena los efectos &asoconstrictores del o"geno. La PGE 2 tiene un papel importante en el mantenimiento de la

permeabilidad del conducto arterial durante la vida

intrauterina.

*a in ibicin de la sntesis de las prostaglandinas, porin ibicin de la cicloo"igenasa, produce una&asoconstriccin del conducto arterial fetal. *as dosisoformas CB @2 y CB @< est%n e"presadas en dic oconducto.

*os dos in ibidores no selecti&os -indometacina eibuprofeno4 y selecti&os de la cicloo"igenasa son capacesde pro&ocar la &asoconstriccin del conducto arterial.

Este conducto produce tambi#n B, !ue es &asodilatador.


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Despu#s del nacimiento, &arios acontecimientoscontribuyen a la constriccin del conducto arterial'* un aumento de la /a0 1 que inhibe los canales de potasio y

tiene como consecuencias la despolarizaci n celular+ elaumento del calcio intracelular y la 'ormaci n de endotelina=2

* una disminuci n del -u(o sanguneo en el conducto arterialDsecundaria a la disminuci n de las resistencias vascularespulmonaresE2

* una disminuci n de la concentraci n circulante de /

* una disminuci n del n$mero de los receptores de /


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En el reci#n nacido a t#rmino , el conducto arterialest% cerrado, desde un punto de &ista funcional'

* en el G/8 de los casos a las I7 oras,* y en el 2//8 de los casos a las G9 oras -datos ecogr% cos4.* El cierre se produce a partir del e"tremo pulmonar del conducto

arterial.

En el reci#n nacido prematuro , el tono intrnseco delconducto arterial es un ;/8 menor !ue el de unreci#n nacido a t#rmino.

* m%s sensible a los efectos &asodilatadores de la P=E

< y del B.

* *os factores endgenos !ue alteran las capacidades&asoconstrictoras del conducto arterial son poco conocidos.

* *a &itamina A aumenta la respuesta contr%ctil del conductoarterial al o"geno y al calcio intracelular.

* *os glucocorticoides disminuyen la sensibilidad de esteconducto a la P=E < .

* *a administracin prenatal de corticoides disminuye de maneraconsiderable la incidencia de la persistencia del conductoarterial en el prematuro.

Ci t i d l d t t i lCi t i d l d t t i l


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Cierre anat mico del conducto arterialCierre anat mico del conducto arterial Se acompa6a de un remodelado istolgico !ue termina

con la obliteracin de niti&a de la lu$ del conducto arterial ycon la desaparicin de las c#lulas musculares lisas de lamedia interna. *a ipo"ia parietal genera &arios fenmenos'* una inhibici n de la sntesis local de /

la producci n local de 'actores de crecimiento como el T


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Hactante pasa desde una circulaci n de adultoa una de tipo 'etal#

Factores que a'ectan:* hipo,ia+* hipercapnia+* cambios tono vascular peri'%rico inducido por la

anestesia#

6eversi n+ presi n arterial pulmonar . hasta nivelessist%micos:

* sangre evita el paso pulmonar y se deriva poragu(ero oval permeable y conducto arterioso puedereabrirse y permitir otro cortocircuito a nivel ductal#

eterioro progresivo+ hipo,emia grave#

Circulaci n de transici n

Ci l i d i i


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Circulaci n de transici nprolongada

Causas: prematurez+ en'ermedad pulmonarasociada con hipercapnea o hipo,emiaDaspiraci n de meconioE+ acidosis+hipotermia+ estr%s prolongado+ sepsis+cardiopatias cong%nitas+ gran altitud#

"ospecha persistencia:* )antener caliente al niIo* Ventilar con Fi01 elevadas* ;iperventilaci n DpC01#8 1>mm;gE* Alcalinizaci n* Adecuada hidrataci n* Adecuado plano anest%sico D depresi n

miocardica por anestesicosE* 9notr picos

"i d d i


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"istema de conducci n y!lectrocardiograma ;asta en el >45 de los 6 sanos se pueden encontrar+ en el !C

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