FISIOLOGIA DE LA OBESIDAD

La obesidad constituye uno de los mayores problemas que sufre el mundo actual, y muy unido al crecimiento económico y tecnológico está el sedentarismo. En 2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 600 millones eran obesos. Siendo así una de las enfermedades más comunes a nivel mundial, y a menudo despreciada, es de vital importancia saber las implicaciones que tiene a nivel fisiológico y las enfermedades con las que se ve asociada. La OMS define obesidad como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede llegar a ser perjudicial para la salud. Si bien hay muchas formas de medir la obesidad, un indicador simple para medirla es el índice de masa corporal (IMC). Hay distintas razones para que se pueda presentar la obesidad, si bien el aumento en la ingesta calórica es un factor determinante en la patogenia de la obesidad, la importancia de los factores genéticos, como predisponentes en ella, es innegable. El papel de la leptina y su asociación con el neuropéptido-Y y la insulina como reguladores del centro de la saciedad, parecen tener gran relevancia en la patogenia de la obesidad, así como también el papel de la adiponectina y la resistencia a la insulina. El ejercicio físico en sinergismo con la restricción calórica llevan a una disminución del peso graso con un aumento de la masa muscular; una mejora de la resistencia a la insulina produce cambios en el perfil lipídico, aún sin que haya pérdida de peso y disminución en la presión arterial, sin olvidar, por supuesto, las mejorías a nivel psicosocial. El ejercicio aeróbico, su intensidad y volumen, son los determinantes principales en la prescripción del ejercicio y los que producen mejores resultados en nuestro organismo; no obstante, para lograr cumplir las metas de un programa de este tipo hay que lograr consistencia, adherencia y disfrute del ejercicio.

En la bibliografía encontraremos varias definiciones para sobrepeso y obesidad, con diferentes parámetros y límites. En uno de estos la obesidad se define como un exceso de grasa corporal o tejido adiposo. Los tipos de obesidad se definen de acuerdo con la distribución de grasa en el organismo:

o tipo 1: grasa/peso excesivo distribuido en todas las regiones corporaleso tipo 2: excesiva grasa subcutánea en la región abdominal, o adiposidad androideo tipo 3: excesiva grasa abdominal profundao tipo 4: exceso de grasa en regiones del glúteo y femoral, o adiposidad ginecoide

Como se mencionó anteriormente para clasificar la obesidad actualmente nos basamos primordialmente en el Índice de Masa Corporal (IMC), que es una relación entre el peso y la estatura de la persona (peso en kg, dividido por la altura en metros al cuadrado: Kg/m2) (Cuadro 1); si bien este índice es un parámetro muy útil y sencillo de utilizar, se emplea principalmente para estudios poblacionales, y no es efectivo a nivel individual, donde lo más importante es en realidad el porcentaje de grasa y de músculo que una persona tiene. Así, por ejemplo, al aplicar el IMC, a un fisicoculturista o un levantador de pesas, muy probablemente se ubiquen en la categoría de sobrepeso, o incluso obesos, cuando en realidad poseen un porcentaje de músculo muy alto y uno de grasa corporal relativamente bajo. En términos generales, el porcentaje de grasa es del 10 al 20% en hombres, y del 20 al 30%, en mujeres.

Otro punto importante es la distribución de la grasa corporal, ya que la presencia de una distribución androide de la grasa, u obesidad centrípeta en comparación con una ginecoide, conlleva una mayor morbilidad. La obesidad centrípeta tiene un valor agregado al IMC para la determinación del riesgo cardiovascular, de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, en donde se han definido los límites: para hombre 102 cm y para mujer 88 cm; y a partir de ahí, aumenta el riesgo.

Cuadro 1. Clasificación de sobrepeso y obesidad por el IMC, circunferencia abdominal y riesgo de enfermedad.

Existen otras formas para diagnosticar la obesidad, como la medición de los pliegues cutáneos en diferentes sitios, con ecuaciones y nomogramas para la conversión del grosor del pliegue en grasa y que se expresa en el porcentaje de grasa corporal que debe ser no mayor de 28 % en la mujer y no mayor del 20 % en el hombre. Se requieren cuatro pliegues para estas mediciones, que son los del bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco, aunque también es útil la medición de solo dos. Una forma menos complicada es la utilización aislada del tríceps, que se considera normal en la mujer por debajo de 30 mm y en el hombre de 23 mm. Esto tiene su explicación a partir de la consideración de que aproximadamente el 50 % de la grasa corporal se encuentra en el tejido celular subcutáneo. La medición de los pliegues tiene el inconveniente de que la distribución de la grasa difiere en individuos con igual cantidad de tejido adiposo y que en ciertas formas de obesidad, la grasa tiene una distribución generalizada, mientras en otras es fundamentalmente abdominal. También existen otros métodos como son la medición de la densidad corporal por isótopo-dilución, la conductividad eléctrica bajo el agua, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, que son directos y precisos, pero complicados, poco prácticos y costosos, confinados por eso a la investigación. Además, no consideran el carácter anatómico, la distribución de la grasa y las consecuencias clínicas, que es lo que brinda valor pronóstico.

La medida del índice cintura - cadera, al ser expresión de la cantidad de grasa intraabdominal, ha adquirido un valor predictivo importante de riesgo de alteraciones y consecuencias metabólicas de la obesidad, por lo cual su uso como diagnóstico de obesidad casi iguala en importancia al IMC. Se determina dividiendo la circunferencia a nivel del ombligo y el máximo de circunferencia de las caderas y los glúteos. Este índice es mayor en el hombre que en la mujer, precisamente por la distribución de la grasa en ambos sexos y tiende además a aumentar con la edad. Un índice mayor de 0,95 en el hombre y de 0,80 en la mujer es predictor de aumento del riesgo de anormalidades metabólicas. Sin embargo, en los últimos años es considerada la circunferencia de la cintura el mejor marcador de sobrepeso y obesidad, por expresar una relación muy estrecha con la grasa abdominal, responsable en mayor medida, de las consecuencias metabólicas directas relacionadas con la obesidad. Una circunferencia de la cintura mayor de 94

mm en el hombre y de 80 mm en la mujer, es diagnóstico de sobrepeso u obesidad abdominal aun cuando el IMC no lo evidencie, y resulta un marcador de suma importancia para futuras complicaciones; por lo tanto, es un punto de partida para la intervención médica, sobre todo si se asocian otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, o las alteraciones lipídicas. El riesgo de muerte súbita de los obesos es tres veces mayor que el de los no obesos, y es el doble para el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica, mientras la posibilidad de desarrollar de diabetes mellitus es 93 veces mayor cuando el índice de masa corporal pasa de 35.

En muchos sujetos afectados, es claro que la sobrealimentación y la baja actividad física producen la acumulación de un exceso de grasa corporal. Sin embargo, existen muchas diferencias individuales en el procesamiento energético y en la tendencia hacia el almacenamiento de calorías.

A continuación se proporcionará una breve descripción del gran complejo de factores interrelacionados. Al exponer las distintas causas, se puede constituir un grupo de síndromes basados en diferentes orígenes. Algunas clasificaciones etiológicas tratan de comprender el fenómeno en distintas categorías, Cuadro 2. Desafortunadamente, es una combinación de estos factores lo que afecta con este procedimiento a la mayoría de las personas.

Cuadro 2. Etiología de la obesidad.

Neurofisiología del apetito:Es un proceso mediado por el SNC para la ingesta de alimentos, agua y diferentes electrolitos. El hipotálamo tiene una gran implicación por su papel como un centro de hambre y saciedad.

Núcleos hipotalámicos laterales: Actúan como el centro de hambre y sed, dando resultado a aumento de apetito, incremento de la actividad parasimpática, síntesis de glucógeno,

liberación de insulina y lipogénesis. Si hay una destrucción bilateral de este núcleo, va a llevar a una falta de apetito (anorexia) y una pérdida importante de peso.

Núcleos hipotalámicos mediales: Actúan como el centro de saciedad, inhibiendo el apetito y la ingesta de alimentos. Aumenta la actividad simpática, secreción de glucagón, glucogenolisis, y lipolisis. Una destrucción bilateral de este núcleo va a producir un apetito voraz e incontrolable, lo que puede contribuir a la obesidad.

El hipotálamo cuenta con un fino mecanismo, integrado por neurotransmisores y neuropéptidos ubicados en el núcleo paraventricular para así poder obtener un equilibrio cualitativo y cuantitativo de la alimentación. Dependiendo del sitio donde estos neurotransmissores actúen, pueden comportarse como estimulantes o como inhibidores del apetito.

La alimentación aumenta luego de estimular los receptores adrenergicos a2 del nucleo paraventricular. Los corticoides producen aumento de la densidad y de la sensibilidad de esos receptores adrenergicos por lo tanto estimulan el apetito y la alimentacion es suprimida por sustancias que activan receptores dopaminergicos d2 o receptores adrenergicos b2

Inhibidores del centro del hambre : Noradrenalina: Actúa a través de los adrenoreceptores b2 inhibiendo la ingesta de comida y

sobre los adrenoreceptores a2 aumentando la ingesta. Serotonina:se halla en el intestino, vasos sanguíneos y sistema nervioso central, donde

controla una gran variedad de funciones: ansiedad, depresión, desórdenes alimentarios y obesidad.

Estimulantes del centro del hambre que van actuar en receptores adrenergicos a2: Ghrelina: hormona sintetizada esencialmente en el estómago que se eleva de forma abrupta

antes de la ingesta de alimentos y aumenta el apetito. Insulina: hormona sintetizada por células B del islote pancreático. Es un importante

disparador del hambre. Dopamina: neurotransmisor con mayor producción en la sustancia negra. Está relacionada

con la sensación placentera después de comer algo que agrada. Relacionada con adicción y puede relacionarse con el hambre.

Leptina: hormona sintetizada por los adipocitos que se encarga de mantener el peso corporal, informando al SNC de la cantidad de reservas energéticas disponibles. Si se sobre estimula, produce resistencia, lo que explica su importancia en la obesidad.

Péptido YY3-36: péptido liberado por el intestino que reduce el apetito, pero al estimular el SNC con éste, tiene un efecto orexígeno (aumenta el hambre).

Factores genéticosObservaciones iniciales basadas en la comparación de gemelos idénticos expuestos a

diferentes condiciones ambientales, establecieron que el impacto de la genética como factor causal

de la obesidad era de aproximadamente 30-40%, mientras que al ambiente se le atribuía 60-70%. En algunas otras series, la influencia genética de la obesidad ha variado de 20 a 80%, dependiendo de algunas características particulares de la obesidad (androide/ginecoide, edad de aparición, etc.).

En la investigación de los factores genéticos reguladores de la saciedad y de la grasa corporal, se han realizado diversos estudios en modelos de animales transgénicos, en los que se han descrito genes involucrados con el aumento de la grasa corporal y como son aquellos que lo están con la supresión del receptor de melanocortina- 4, en la reducción del receptor de glucocorticoides

en cerebro, en la sobreexpresión de la hormona liberadora de corticotropina, en la supresión de la proteína desacopladora en tejido adiposo pardo, en la sobreexpresión de la proteína agouti, en la supresión del receptor beta-3 adrenérgico y en la disfunción de GLUT-4 en grasa y de la molécula de adhesión intracelular-1, entre otros.

La distribución del tejido adiposo, el gasto metabólico basal, la respuesta energética a la sobrealimentación, la actividad de la lipoproteínlipasa, la tasa lipolítica basal y las preferencias alimentarias dependen en un 30-40% de la carga genética de nuestros antepasados. Por lo tanto, en humanos, las potenciales interacciones entre múltiples genes y la interacción de éstos genes con el ambiente conducen a la expresión fenotípica de la obesidad.

Los trabajos clínicos realizados por Stunkard en 1986, y Bouchard en 1990 con gemelos homocigotos criados en ambientes distintos, nos hacen tener en cuenta la existencia de una predisposición genética a la obesidad, sobre la que actuarían factores sociales, educativos o nutricionales.

Factores fisiológicosDe acuerdo con la primera ley de la termodinámica, la obesidad es el resultado del

desequilibrio entre el consumo y el aporte de energía. La energía que el organismo utiliza proviene principalmente de 3 fuentes: carbohidratos, proteínas y grasas. La capacidad de almacenar carbohidratos al igual que la de proteínas, es limitada. Solo los depósitos de grasas se pueden expandir con facilidad para dar cabida a niveles de almacén superiores a las necesidades. Los alimentos que no se consumen como energía, se almacenan, y por lo tanto, es la grasa la principal fuente de almacén y origen de la obesidad. Los carbohidratos son el primer escalón en el suministro de energía. Cuando el consumo de carbohidratos excede los requerimientos, estos se convierten en grasas. Las grasas que se ingieren son utilizadas primeramente como fuente de almacén en forma de triglicéridos en el adipocito, o para la producción de hormonas y sus componentes celulares. Una vez que los almacenes primarios de energía hayan agotado sus reservas fácilmente disponibles, son las grasas las encargadas de suministrar la energía necesaria y se movilizan de sus depósitos.

De este modo, el cuerpo humano cumple las leyes físicas representadas por este primer principio de la termodinámica, según el cual la energía ni se crea ni se destruye, solo se transforma. Todo exceso de energía introducida cambia la energía interna del organismo y se transforma en energía química, y como principal almacén está el tejido graso. Un ingreso energético (IE) mayor que el gasto o consumo energético total (CET), inevitablemente causará un aumento del tejido adiposo, que siempre se acompaña del incremento de la masa magra, así como también del peso corporal, en cuyo control el CET desempeña una función importante.

Por lo tanto, el peso corporal puede variar en relación con la ingestión (IE) o el GET, que es igual al consumo energético en reposo o basal (CEB) más el consumo energético durante la actividad física (CEA) más el consumo energético en la termogénesis (CET):

GET = CEB + CEA + CET.

El consumo energético basal (CEB) representa hasta el 70 % del CET y depende, a su vez, del peso corporal total, del período en que se encuentre el individuo ya sea ayuno, sobrealimentado, en restricción dietética u obeso, porque para cualquiera de estos estados existe un sistema de regulación preciso, cuya función es mantener el peso corporal. Las variaciones en el peso corporal llevan aparejados cambios en el CEB. El aumento de peso se produce en 2/3 a expensas del tejido adiposo, y 1/3 de masa magra; el CEB de estos tejidos es de 5 cal/kg y 40cal/kg, respectivamente y

como el aumento de peso no es sólo dependiente del tejido graso, se produce invariablemente un aumento del gasto energético encaminado al mantenimiento del nuevo equilibrio establecido por el sistema. Las variaciones en el consumo energético basal que dependen del peso corporal, imponen un ritmo para mantener este último, pero a su vez determinan, junto al ingreso energético, ganancias o pérdidas; mientras mayor es el peso corporal a expensas de tejido graso por aumento del ingreso energético, menor es el consumo energético, y un consumo energético basal bajo es un buen predictor de futuras ganancias de peso.

La cantidad de energía consumida durante la actividad física representa el 20 % del GET y

está en relación con el peso corporal y con la edad, con la cual esta tiende a disminuir, así como con el IE. Para un IE estable, los cambios en el nivel de la actividad física traen como consecuencia variaciones en el peso corporal. De este modo, la actividad física representa la forma de gasto más variable de la ecuación, de forma que aunque represente aproximadamente el 20 % del GET, puede llegar a ser el 80 % como se ve en los deportistas de alto rendimiento. El efecto termoenergético de los alimentos está constituido por el gasto en la masticación, tránsito, digestión, absorción y metabolismo y por el efecto termogénico de los alimentos en forma de termogénesis adaptativa, ambos controlados por el sistema simpático, y determina el 10 % restante del GET. Una forma peculiar de termogénesis es la producida por el hábito de fumar, y es por eso que el abandono de este debe ir acompañado de una disminución del ingreso con vista a evitar una ganancia de peso provocada por una disminución del CET. La termogénesis adaptativa es una forma de gasto energético en forma de calor que tiene lugar en el tejido adiposo pardo, y que cumple un importante papel en algunos mamíferos, sobre todo en los que hibernan, y que el hombre en su largo camino evolutivo casi lo perdió y quedó confinado solo a los recién nacidos y a los adultos en una mínima proporción.

En la regulación del gasto energético y de la ingesta participan el sistema nervioso, el sistema digestivo y el adipocito, que en los últimos años se ha vuelto un factor de enorme importancia. Antes se creía que este último era solo un almacenador de energía en forma de triglicéridos, pero ahora se considera un órgano que tiene gran importancia en el manejo de la obesidad.

El adipocito es una célula altamente diferenciada con tres funciones: almacén, liberación de energía y endocrino metabólica. Puede cambiar su diámetro veinte veces, y su volumen mil. Deriva de su precursor: el adipoblasto, indistinguible a simple vista del fibroblasto, y es identificado por genes y proteínas específicas, como el factor gamma de proliferación y activación capaz de llevar los fibroblastos indiferenciados a diferenciarse como adipocitos. El adipocito secreta una serie de sustancias con funciones diversas y con implicaciones clínicas importantes, como son: factor de necrosis tumoral alfa, proteína C, molécula de adhesión intercelular, factor de VW, angiotensinógeno, inhibidores del activador del plasminógeno 1, adiponectín, resistín, etc. Es, sin embargo, el descubrimiento de la leptina y de los genes que regulan su producción desde el adipocito, lo que ha originado la gran revolución en el conocimiento de la regulación ingesta-gasto.

Leptina:La leptina es la señal aferente de grasa mejor conocida y el mejor candidato a ser la

fundamental señal de comunicación al sistema nervioso central de la información sobre la grasa corporal.

Esta citosina producida fundamentalmente por el tejido adiposo, pero también en menor medida por la placenta y el estómago, disminuye la ingestión de alimentos e incrementa el gasto energético. Este péptido ejerce sus efectos a través de un receptor: el de la leptina, ubicado en las neuronas del núcleo infundibular del hipotálamo, con las siguientes consecuencias:

1. Disminución de la secreción de neuropéptido Y, que es el más potente estimulador del apetito.2. Disminución de la secreción de la proteína relacionada con el agutí. En inglés Agouti related

protein (AgRP), descrita primeramente en roedores, en los cuales las mutaciones dominantes originan obesidad, resistencia a la insulina, hiperleptinemia y color amarillo, y que fue posteriormente caracterizada en el hipotálamo humano. Esta proteína es un antagonista de los receptores de la melanocortina 1 y 4, que son reguladores del apetito.

3. Aumento de la secreción de la propia melanocortina, el precursor de la hormona alfa melanotropina, que reduce la ingestión de alimentos.

4. Aumento de la secreción de producto peptídico regulado por cocaína- anfetamina (CART), que produce un incremento del gasto y una disminución de la ingestión.

La leptina, además de estas vías, a través del hipotálamo utiliza el sistema nervioso simpático para sus efectos por su estimulación en la liberación de tirotropina, pero el sistema nervioso simpático no participa en la regulación del gasto ni de la ingesta; solo por mediación de la leptina, los receptores noradrenérgicos también modulan el peso corporal. La estimulación de lo receptores alfa1 y beta 3 por la noradrenalina disminuye la ingesta y aumenta el consumo energético, mientras que la acción sobre otros tipos de receptores, como los alfa 2A, 2B y 2C, tienen un efecto contrario.

La adiponectina:Es una proteína producida por el adipocito, parece tener relación con la obesidad y las otras

adipocinas de idéntico origen; como lo son el TNF alpha, la IL-6 y la resistina, fundamentales en la resistencia a la insulina. Parece que la adiponectina está disminuída en la obesidad y en la resistencia a la insulina, aún en personas no obesas, y se acompaña de disminución de lípidos a nivel de hígado y en músculo. No se cree que se relacionen adiponectina y la leptina plasmática.

Las tiazolidinedionas y otros agonistas de los PPAR gamma aumentan la adiponectina, la cual tiene una relación inversa con la resistencia a la insulina y la obesidad. Se supone que el aumento del TNF alpha en el tejido adiposo está envuelto en la resistencia a la insulina, asociada con la obesidad.

Estudios examinaron la expresión de la adiponectina y el TNF alpha en el tejido adiposo humano encontraron una asociación significativa entre la adiponectina y la expresión del TNF alpha. Es posible que al disminuir la expresión de la adiponectina se provoque a un aumento en la secreción del TNF por el tejido adiposo; esta última elevaría la IL-6 plasmática que también se asocia con la resistencia a la insulina, independiente de la obesidad. Los datos sugieren que el TNF y la adiponectina son puntos de control en el tejido adiposo que producen la expresión de otras citocinas (como la IL-6) y el vínculo con el desarrollo de la acumulación de lípidos en los tejidos, y el "síndrome de resistencia a la insulina".

Resistencia a la insulina:Los mecanismos responsables por la resistencia a la insulina incluyen defectos genéticos a

nivel de la célula blanco, anticuerpos a la insulina y a su degradación acelerada.

La obesidad, que es la causa más común de resistencia a la insulina, está asociada a una disminución del número de receptores y a una falla del posreceptor para activar la tirosínquinasa, e incapacidad de la autofosforilación de la tirosínquinasa. La resistencia a la insulina es muy importante en la patogenia del desarrollo del síndrome metabólico Cuadro 3, que incluye una o todas de las siguientes: hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa o DM tipo 2, obesidad centrípeta, hipertensión arterial, dislipidemia (que incluye triglicéridos altos), disminución de las HDL, LDL pequeñas y densas, e hipercoagulabilidad caracterizada por una aumento del PAI-1(plasminogen activator inhibitor- 1).

Cuadro 3. Criterios para definición del síndrome metabólico. La presencia de 3 criterios hace diagnóstico del síndrome.

La inactividad física, el sobrepeso/obesidad y los factores genéticos, son los causantes del síndrome metabólico, mientras que el ejercicio en fases tempranas reduce el riesgo de su progresión.

Dentro de los factores que afectan la sensibilidad insulínica, diferentes al tipo de fibra muscular, los ácidos grasos libres son considerados entre los principales. Se han formulado diferentes hipótesis para explicar el mecanismo por el cual los ácidos grasos libres producen insulinorresistencia: a) ciclo de Randle o ciclo glucosa-ácido graso, b) sobrerreactividad de la vía hexosamina, c) aumento de TG intramiocelular, d) alteración de las propiedades fisicoquímicas de la membrana plasmática, y e) incremento intracelular de malonil-CoA.

Gracias a la resonancia magnética nuclear por espectroscopia, se ha podido identificar con bastante precisión el contenido intramiocelular de lípidos, determinándose que estos se relacionan directamente con el grado de insulinorresistencia. No obstante, existe cierta contrariedad, pues los atletas entrenados tienen una mayor cantidad de triglicéridos dentro de sus fibras musculares y, sin embargo, presentar sensibilidad a la insulina normal o aumentada, lo cual probablemente puede deberse a una mayor capacidad enzimática oxidativa, secundaria a su predominio de fibras musculares tipo I, las cuales tienen una mayor captación de ácidos grasos y más sensibilidad insulínica que las fibras musculares tipo IIb, propias del sedentarismo y la obesidad.

Por lo tanto, es probable que los TG puedan no manifestar consecuencias adversas en músculos que tienen la capacidad para utilizarlos eficientemente. Los TG intramiocelulares son otra fuente de ácidos grasos de que dispone la fibra muscular para su metabolismo, y es posible que su aporte interfiera con la captación de glucosa, generando insulinorresistencia. Otro mecanismo potencial de producción de insulinorresistencia por los TG intramiocelulares, pudiese ser el incremento en las concentraciones citoplasmáticas de acil-CoA de cadena larga, el cual está asociado con la lipólisis de los TG intramiocelulares y produce un incremento del diacilglicerol y PKC. La PKC ha demostrado ser capaz de inhibir la vía de señalamiento de la insulina, al fosforilar los residuos de serina y treonina del sustrato para el receptor de insulina-1 (IRS-1). El contenido de TG intramusculares ha sido señalado como un mejor predictor de sensibilidad insulínica, que el

índice de masa corporal o el porcentaje de grasa corporal.

Glucagón:El glucagón, también producido por el páncreas, estimula la degradación del glucógeno y la

gluconeogénesis lo que favorece el catabolismo. Por su parte, la porción exocrina aporta la enterostatina (señal peptídica de la colipasa pancreática) la cual disminuye la ingestión de grasa y produce saciedad. Los sistemas eferentes de control del peso corporal son el motor para la adquisición de alimentos, el endocrino y el neurovegetativo.

Estímulos olfatorios y gustativos:Los estímulos olfatorios y gustativos producidos por el alimento participan en la regulación

de la ingesta. Todas estas señales periféricas son integradas en el sistema nervioso con la consecuente liberación de neurotransmisores. Estos neurotransmisores pueden aumentar o disminuir la ingestión de alimentos, y muchos tienen especificidad para macronutientes. De ellos uno de los más estudiados es la serotonina. Los receptores de la serotonina modulan tanto la cantidad de alimento como la selección de los macronutrientes. La estimulación de estos en el hipotálamo reduce la ingestión en general y de las grasas en particular, con poco efecto sobre carbohidratos y proteínas. El neuropéptido Y aumenta la ingestión de alimentos y es el más potente de los neutransmisores en la acción anabólica. El sistema de la melanocortina y los receptores opiáceos también reducen la ingestión con especificidad para las grasas.

Por su parte, los péptidos intestinales modulan también la cantidad de alimentos. Por ejemplo, la colecistocinina, el péptido liberador de gastrina, la neuromedina b y la bombesina disminuyen la ingestión de alimentos. El péptido afín al glucagón, producido por las células L del intestino, es un muy potente insulinótropo, al estimular la secreción de insulina por las células beta del páncreas dependiente de la ingesta, así como su neogénesis y la biosíntesis de proinsulina. Tiene además la capacidad de disminuir la secreción de glucagón, el vaciamiento y la secreción gástrica, lo que con disminución de la concentración de glucosa en sangre y de la respuesta a la insulina lleva a un incremento de la sensación de saciedad y una disminución de la ingesta. El páncreas endocrino ofrece la insulina como hormona reguladora del peso y del metabolismo por excelencia, lo que favorece la utilización de la glucosa y los lípidos por los tejidos, disminuye la producción hepática de glucosa, y como resultado de esto proporciona la optimización en el empleo de las proteínas al balancear positivamente el anabolismo.

Sistema endocrino:El sistema endocrino está representado por las hormonas del crecimiento, las tiroideas, las

gonadales, los glucorticoides y la insulina.Durante la etapa del desarrollo, la hormona del crecimiento y las tiroideas trabajan al

unísono para aumentar el crecimiento. En la pubertad comienzan a funcionar los esteroides gonadales, los que provocan desplazamiento en la proporción de la grasa respecto al peso corporal magro en niños y niñas. La testosterona aumenta el peso corporal magro y en relación con la grasa y los estrógenos tienen un efecto contrario. Los niveles de testosterona disminuyen cuando el varón humano se hace mayor, y provocan un aumento de la grasa visceral y corporal total, con disminución del peso corporal magro. Con la edad, esto se complica con la disminución de la hormona del crecimiento, que se acompaña de aumento de la grasa corporal.

Los glucorticoides suprarrenales tienen una acción importante en el control neuroendocrino de la toma de alimentos y el consumo energético, y son cruciales para el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad.

La insulina es un importante modulador del peso corporal por su acción lipogénica y antilipolítica, y por su papel en el desarrollo de la obesidad.

Sistema neurovegetativo:El sistema neurovegetativo completa el círculo en el control del peso como regulador de las

secreciones hormonales y de la termogénesis. Cuando todos estos sistemas, señales y genes funcionan correctamente y están bien modulados por un ambiente favorable, el peso corporal permanece estable o con pocas variaciones anuales. Cuando este equilibrio de fuerzas se quiebra por motivos diversos, aparece la obesidad.