FISIOLOGÍA DE LA HEMSOTASIAecaths1.s3.amazonaws.com/fisiologiafacena/1302269111.13.04.16... ·...
Transcript of FISIOLOGÍA DE LA HEMSOTASIAecaths1.s3.amazonaws.com/fisiologiafacena/1302269111.13.04.16... ·...
FISIOLOGÍA DE LA
HEMOSTASIA
FISIOLOGIA HUMANA
2016
Bioq. Claudia Patricia Serrano
Especialista en Docencia y Gestión Universitaria
Especialista en Hematología
VAMOS A VER…
• Hemostasia: Concepto.
• Etapas: Hemostasia primaria y secundaria.
• Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria.
• Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas.
• Coagulación: Teoría basada en superficies celulares.
• Rol del Hígado en la hemostasia.
• Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.
• Sistema plasminógeno – plasmina.
• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
• Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.
OBJETIVOS
• QUE EL ALUMNO:
• Comprenda y conozca los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia
• Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la asignatura.
• Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico – científico.
• Construya valores y criterios relacionados con su futuro desempeño profesional.
Caso Nº1
• Kevin nació a término. Al mes de vida ingresa a
la guardia con hematomas en el abdomen y dorso.
El pediatra le solicita inmediatamente un
coagulograma.
• Todos los valores le dan normales salvo el TP que
da por debajo del valor de referencia para un
adulto (70 – 100 %)
Caso Nº 2 • Rita fue a caminar en la peregrinación juvenil a Itatí , en el
camino sintió que la nariz le “chorreaba”por lo que creyó que se resfrió… cuando llegó a la basílica y como ya había amanecido sus amigos vieron lo que ella ni se imaginaba toda su remera estaba teñida de sangre al igual que su rostro. Se le realiza un coagulograma.
• Como el recuento de plaquetas le dio normal el Bioquímico decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Rita no sufre ninguna patología.
Caso Nº3• Ernesto volvió de jugar al futbol y al rato, una de sus
rodillas se hinchó. La mamá lo llevó de inmediato al hospital de niños donde le realizaron una punción y sacaron mas de 45 ml de sangre. Le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII. Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle controles
• ¿Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control?
• Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis para realizarle a Juan ¿Cuál elegirías?
Caso Nº4
• -¡El grupo de amigos mas divertido que tuve en mi vida! – dijo Raul a su médico. -Nuestra diversión es sana doc, nos juntamos siempre en la casa de alguno de los vagos y ahí nos quedamos comemos algo y por supuesto nunca falta una cervecita… siguió el relato y el doctor lo escuchó, luego intento explicarle lo grave de su situación: hepatitis alcohólica.
• -Tu hígado no funciona Peter…te vamos a hacer unos estudios para ver lo que podemos hacer … pero tomar hasta darse vuelta no es diversión sana… anda sabiendo.- le dijo con tono triste y preocupado su médico.
• Entre los análisis que le solicita está un coagulograma.
• El TP y el APTT dan prolongados ¿Por qué?
Caso Nº5
• Andrea esta embarazada y quiere saber si
durante el embarazo se corre riesgo de sufrir
hemorragias por déficit de factores.
• ¿Por qué?
HEMOSTASIA: concepto
Sistema de defensa del organismo cuya función es
mantener la fluidez de la sangre y la integridad
de los vasos sanguíneos.
HEMOSTASIA
HemorragiaTrombosis
Factores
procoagulantes
Activadores de la
fibrinólisis
Inhibidores de la
coagulaciónInhibidores de la
fibrinólisis
• Vasoconstricción local
• Hemostasia Primaria
• Hemostasia Secundaria
• Fibrinólisis
Hemostasia
Este sistema está formado a su vez por
tres sub- sistemas:
• VASCULAR
• PLAQUETARIO
• PLASMÁTICO
Hemostasia
Intervienen varios procesos:
– Espasmo vascular
– Formación del tapón plaquetario
(trombo blanco)
– Coagulación sanguínea
(Trombo rojo)
– Fibrinólisis
Etapas: Hemostasia primaria y secundaria
• HEMOSTASIA PRIMARIA:
ENDOTELIO – PLAQUETAS
• HEMOSTASIA SECUNDARIA:
FORMACIÓN DEL COÁGULO Y
FIBRINÓLISIS
Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial
Anticoagulantes:
Glicosaminoglicanos
Trombomodulina
Receptor de Trombina
Proteína S (en parte por que también es de síntesis
Hepática)
TFPI
Prostaciclina
Adhesión leucocitaria:
Selectina (P-E)
ICAM-1
ICAM-2
VCAM-1
Citoquinas:
IL1
IL4
IL8
TNFα
Interferon γ
Profibrinolíticos:
t-PA
scu- PA
Receptor de Plasminógeno
Receptor de u-PA
Procoagulantes:
Factor tisular
Factor de Von Willebrand
Factor de activación Plaquetaria
Proteínas vasoactivas
Prostaciclinas
Oxido Nitrico
Endotelinas
Antifibrinolíticas:
Inhibidor de t-PA
Proteínas de adhesión:
Factor de Von Willebrand
Colágeno tipo IV
Fibronectina
Vitronectina
Trombospondina
Elastina
Molécula de adhesión
Integrinas
Selectinas
Caderina
Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo
NO VD Inhibe la adhesión
leucocitaria y
plaquetaria
Inhibe la proliferación
de las células del
músculo liso
Constitutiva e
inducida por
trombina,
ADP,
citoquinas
Oxido
PGI2prostaciclina
VD Retarda la agregación
plaquetaria
Inducida en los
lugares de
daño
endotelial
eicosanoides
PAFFactor activador
de plaquetas
VC Activador de plaqueta Fosfolípidos
ET-1endotelinas
VC Mitógeno de células del
músculo liso
Inducido por
hipoxia
Polipéptido 21
aminoácidos
Síntesis de sustancias vasoactivas
Síntesis de ET – 1Angiotensina II
Catecolaminas
Factores de crecimiento
Hipoxia
Insulina
LDL (oxidada)
Shear Stress
(Fuerza de deformación tangencial)
Trombina
Endotelina–3
Protaglandina E2
Protaciclina
Péptido Natriurético atrial.
Gen de la Endotelina -
1
Proendotelina - 1
Gran Endotelina - 1
Endotelina - 1
Enzima convertidora de
endotelina - 1
+ -
ET-AET-B
Célula Endotelial
Músculo liso vascular
Moléculas de adhesión
• Receptores de la superficie celular
• Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y L-selectinas
• Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2)
• Adhesión célula vascular (VCAM-1)
• Adhesión plaqueta (PECAM)
Regulación de la hemostasia por el endotelio
Endotelio en reposo Endotelio dañado o activado
Antitrombótico
Glicosaminoglicanos
Trombomodulina
TFPI
Producción de t-PA
Expresión de u-PAR
Sitios de unión a PLg
Anexina II
Protrombótico
Receptores para proteasas activadas (PARs)
Factor tisular
Receptor de trombina
PAI-1
Factor von Willebrand
(Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): 317-25)
Hemostasia
Este sistema está formado a su vez
por tres sub- sistemas:
• VASCULAR
• PLAQUETARIO
• PLASMÁTICO
MEGACARIOCITOPOYESIS
El estímulo inhibitorio más
importante esta dado por el factor
de crecimiento transformante β .
Los estímulos más importantes
están dados por:
· trombopoyetina. (TPO)
· IL3
· CSF- meg
Plaquetas (trombocitos)
• Fragmentos celulares pequeños
anucleados (2-4 m) desprendidos del
megacariocito (célula gigante)
• Función hemostática: trombo plaquetario
• 150.000 – 400.000 /mm3
• 2/3 circulando, 1/3 en bazo
Plaquetas: Estructura
· Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.
· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:
•· GP I a IIa: une colágeno.
•· GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand
•· GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno,
factor de Von Willebrand y ADP.
•GP VI se une al colágeno
· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina
símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del
coágulo.
· Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de
prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.
· Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi.
· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos:
alfa y densos:
Plaquetas: Gránulos
•GRÁNULOS ALFA: contienen
•MOLÉCULAS ADHESIVAS
•Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina
• FACTORES DE CRECIMIENTO
•Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de
crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de
prostaciclinas).
• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
* Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK,
Factor XI, Proteína S, cofactor V
•GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++
Espasmo vascular
• Contracción refleja de la pared de los
vasos sanguíneos.
• Facilita la hemostasia, pero no es
suficiente.
Tapón plaquetario
• Adhesión:
– las plaquetas se adhieren la superficie dañada
• Activación:
– liberación de sustancias que activan más plaquetas
(realimentación positiva: amplificación)
• Agregación
Tapón plaquetario
Adhesión:
– Receptores GPIb IX V unión al FvW
– Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI
Activación:
Cambio de forma y contracción plaquetaria
Oxidación de ácido araquidónico: TXA2
Secreción del contenido de sus gránulos: ADP
Agregación
Receptores GP IIb IIIa
Trombospondina
Fibrinógeno
Antiagregantes plaquetarios
• Fisiológicos: Factores endoteliales
– Óxido nítrico
– Prostaciclina (PGI2)
• Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina)
– Inhiben la formación de TXA2
¿QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ?
• ¿Dónde se originan las plaquetas?
• ¿Cómo se produce la adhesión y activación plaquetaria?
• ¿Cuándo se produce la agregación plaquetaria?
• ¿De dónde provienen y para que sirven el ADP y TXA2?
Coagulación
Teoría basada en superficies celulares
Teoría de la cascada coagulativa:
vía intrínseca y extrínseca.
Importancia de su uso en el laboratorio para
pruebas ex vivo.
Rol del Hígado en la hemostasia.
Teoría de la cascada
vía intrínseca y extrínseca.
Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.
TIE
MP
O D
E T
RO
MB
OP
LA
ST
INA
PA
RC
IAL
AC
TIV
AD
A A
PT
T
TIE
MP
O D
E P
RO
TR
OM
BIN
A (T
P) O
QU
ICK
Elementos necesarios para la
coagulación
• Factores de coagulación (síntesis en hígado)
• Calcio
• Vitamina K
Rol del Hígado en la hemostasia
• Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las
proenzimas inactivas de los
Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S
(carboxilación necesaria para captar Ca ++ )
• Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la
Vitamina K en KH2.
A. Orales
Epoxidasa
O2
CarboxylasaCO2
Acido Glutámico
(Glu)
CHHN CO
CH2
CH2
COOH
HNCH CO
CH2
CH
COOHHOOC
Vitamina K Reducida Vitamina K Oxidada
OH
CH3
R
OH
O
CH3
O
R
O
K EpoxiKH2
Acido-Carboxyglutamico
(Gla)
Precursor de Protrombina Protrombina
g
Reductasa
Mecanismo de Carboxilación Hepática
FACTORES K DEPENDIENTES
• II , VII , IX, X
• PC
• PS
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) /
TIEMPO DE QUICK
EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA
• Sistema plasminógeno – plasmina.
• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos
naturales. Moduladores y reguladores de la
hemostasia: sistema de la Proteína C activada,
TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
Sistema plasminógeno – plasmina
FIBRINA
PROCUCTOS DE
DEGRADACIÓN
DE LA FIBRINA
(PDF)
PLASMINAPLASMINÓGENO
tPAtPA-sc
XIIa
Antiplasmina
Alfa 1 antitripsina
TAFI
PAI 1 Y 2
Moduladores y reguladores de la
hemostasia:
ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA
(Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato
Sistema de la Proteína C activada
TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
Sistema de la Proteína C activada
CÉLULAS ENDOTELIALES
TMB IIa RPCA
PCA PS
COFACTOR V
COFACTOR VIIIIX a VIII Xa
Xa V IIa
FIBRINÓGENO FIBRINA
La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las
plaquetas
Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen
clínicamente por sangrado de las mucosas
EVALUACION DE LA HEMOSTASIA
PRIMARIA
PRUEBAS:
1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS
2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes
3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG
4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo
5)Adhesividad plaquetaria in vivo
6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos
7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA
8)Dosaje de Factor de von Willebrand
9)Anticuerpos antiplaquetas
10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA
TIE
MP
O D
E T
RO
MB
OP
LA
ST
INA
PA
RC
IAL
AC
TIV
AD
A A
PT
T
TIE
MP
O D
E P
RO
TR
OM
BIN
A (T
P) O
QU
ICK
Coagulograma BÁSICO
• Recuento de plaquetas
VR: 150.000 – 400.000/mm3
• Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 3 – 5 minutos
• APTT ………….. VR: 25 – 35 seg
• TP ………….. VR: 70 – 120 %
VARIACIONES FISIOLOGICAS
Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida
APTT
TT
TP
V VIII
II, VII, X
IX, XI, XII
EMBARAZO
• SINTESIS DE PAI 2
• AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII
• AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II
• ESTADO PROCOAGULANTE
BIBLIOGRAFIA
• Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana. 1986.
• Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.
• Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card
• Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragia-trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml
• “Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html
Taller Objetivos
• Afianzar lo aprendido en la clase teórica
• Trabajar en equipo
• Intercambiar ideas
• Consensuar / dialogar / debatir
• Desarrollar la capacidad de autocrítica/ autoevaluación
• Aprender a coevaluar
• Exponer una produccion ante pares.
Taller • Consignas:
• En grupo de 4 alumnos representar utilizando el material de modelado (plastilina): (30min)
1. Proceso de la Hemostasia Primaria
2. Modelo de la coagulación basada en superficies celulares
3. Sistema plasminogeno –plasmina
4. Sistema de la PC-PS
• Compartir con el resto de los compañeros lo producido explicando los diferentes mecanismos involucrados y representados. (15min)
Taller Evaluación: (15 min)
• Autoevaluación: cada grupo le asignará a su trabajo una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo.
• Coevaluación: Cada grupo evaluará los trabajos del resto de los grupos y asignará una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo