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Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre aguda sin focalidad infecciosa A. Arizcorreta Yarza, I. Tinoco Racero, A. de Los Santos Moreno y M.A. Cornejo SaucedoServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ResumenLa fiebre aguda sin sntomas o signos de localizacin es un motivo de consulta frecuente, siendo la mayora producida por infecciones vricas autolimitadas. Pero tambin muchas otras infecciones pueden presentarse nicamente con fiebre sin focalidad, siendo ms habitual que esto suceda en edades extremas de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Es fundamental reconocer de forma precoz signos de compromiso vital y considerar posibles factores de riesgo. En pacientes sin facto-res de riesgo, sin evidencia de gravedad clnica y si la duracin de la fiebre no supera la semana no es preciso realizar pruebas diagnsticas. En el resto de los casos se realizar una aproximacin diagnstica bsica y la existencia de hallazgos orientativos de localizacin dirigir el resto de las pruebas complementarias.

AbstractDifferential diagnosis of patients with acute fever without localized infection

Acute fever without localizing signs or symptoms is a frequent complaint, usually self-limiting and caused by viral infections. But it is also needed to consider that fever can be the sole manifestation of many other infections, mainly in extreme ages and in immunosuppressed patients, as well as the prognosis is not uniformly good. It is essential to recognize early signs of life-threatening and consider possible risk factors. In patients with no risk factors, no evidence of clinical severity and whether the duration of fever does not exceed the week, diagnostic testing is unnecessary. In all other cases there will be a basic diagnostic approach. Location findings, if any, direct the diagnostic testing.

Palabras Clave: - Fiebre

- Viriasis

- Sepsis

Keywords:- Acute fever

- Viriasis

- Sepsis

Definicin

Es un sndrome febril, con temperatura rectal superior a 38,3 C, de menos de una semana de evolucin y ante el que, tras un interrogatorio y una exploracin clnica detallados, no es posible obtener un diagnstico1. En determinadas cir-cunstancias (ancianos, recin nacidos, pacientes con insufi-ciencia renal o heptica y pacientes inmunodeprimidos) el mismo proceso se puede presentar con una menor tempera-tura, enmascarando la gravedad de la situacin y dificultando el diagnstico.

Etiologa

Las infecciones vricas, sobre todo las de origen respiratorio, son la principal causa de un sndrome febril sin focalidad de corta duracin, pero infecciones de cualquier otra etiologa, neoplasias, conectivopatas, vasculitis y otras muchas patolo-gas pueden tambin explicar el origen de la fiebre (tabla 1).

La edad avanzada, la comorbilidad y el intervencionismo mdico (tcnicas invasivas, empleo de inmunosupresores) son los principales factores de riesgo. Las diversas formas de inmunodepresin predisponen a una amplia variedad de

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

Fiebre de origen desconocido neutropnica

Fiebre durante 3 das en pacientes con recuento de neutrfi-los inferior a 500/l y cultivos negativos despus de 48 ho- ras. Existe una relacin inversa entre la cantidad de neutr-filos en sangre perifrica y el nmero de infecciones. La duracin de la neutropenia determina el tipo de microorga-nismo, siendo frecuentes las infecciones bacterianas en eta-pas iniciales, pero posteriormente hay diversidad de agentes etiolgicos, siendo los hongos (Aspergillus y Candida) los agentes responsables ms frecuentes de la FOD en el neutro-pnico. Las infecciones asociadas a catteres intravasculares y las infecciones perianales muestran predileccin por este tipo de pacientes. Entre las causas no infecciosas en este gru-po destaca la toxicidad por quimioterapia o fiebre por frma-cos.

Aunque no existe una definicin concreta de la FOD en trasplantados, tambin sern pacientes susceptibles de pre-sentar fiebre por mltiples motivos (infecciones, hospitaliza-cin, rechazo, frmacos, etc.).

Fiebre de origen desconocido asociada a la infeccin por el VIH

Fiebre en pacientes con infeccin por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH) durante 3 das, con estudios de deteccin iniciales y cultivos negativos despus de 48 horas. El 80 % de los casos es de causa infecciosa y entre los mi-croorganismos ms habituales en los pases desarrollados fi-guran infecciones por micobacterias (Mycobacterium tubercu-losis, Mycobacterium avium/intracellulare), neumona por Pneumocystis jiroveci, infecciones por citomegalovirus, leish-maniasis, toxoplasmosis, salmonelosis y criptococosis. Las causas no infecciosas ms importantes son el linfoma no Hodgkin y la fiebre farmacolgica.

Fiebre de origen desconocido nosocomial

Definida por la aparicin de fiebre en un paciente hospitali-zado durante al menos 3 das por un proceso agudo, sin cl-nica previa al ingreso, con estudios de deteccin iniciales y cultivos negativos despus de 48 horas. En general se asocia a procedimientos hospitalarios (manipulaciones instrumen-tales, procedimientos diagnsticos invasivos, frmacos, in-movilizacin, etc.). Entre las causas infecciosas destacan: bacteriemias por catter, infecciones urinarias (portadores de sondas), infecciones respiratorias (atelectasias sobreinfecta-das, broncoaspiraciones), sinusitis maxilar (empleo de sondas nasogstricas), diarrea tras empleo de antibiticos (colitis por toxina de Clostridium difficile), infeccin de la herida quirr-gica, infecciones viscerales y sistmicas (sepsis). Entre las causas no infecciosas se encuentran flebitis qumica, trombo-sis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, fiebre por medicamentos, neumonitis qumica, fiebre por transfu-siones o hepatitis por anestsicos.

complicaciones infecciosas y pueden verse disminuidos o au-sentes otros signos de inflamacin, producindose manifes-taciones clnicas atpicas y ausencia de anomalas radiolgi-cas que dificultan su diagnstico.

La fiebre puede estar ausente hasta en un tercio de los ancianos, incluso cuando presentan cuadros infecciosos gra-ves. Adems, la toma habitual de frmacos que alteran la res-puesta febril (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides) puede enmascarar la fiebre. La presencia de fiebre y/o leucocitosis en un anciano se asocia con mucha ms fre-cuencia a infecciones graves que en sujetos jvenes con proce-sos febriles similares. En muchos casos, los sndromes febriles de origen no conocido en el anciano son presentaciones atpi-cas de infecciones frecuentes que pueden retrasar el diagns-tico provocando elevadas tasas de morbimortalidad2. Por otra parte, la incidencia de conectivopatias (polimialgia reumtica y arteritis de la temporal) o neoplasias (sobre todo hematol-gicas) como causas no infecciosas de fiebre de origen no cono-cido es ms elevada que entre los sujetos jvenes.

Fiebre de origen desconocidoDurack y Street propusieron en 1991 modificar la definicin de la fiebre de origen desconocido (FOD) clsica respecto a la duracin de la fiebre en determinadas circunstancias de riesgo3, reducindola a 3 das.

TABLA 1Causas de fiebre de origen desconocido

Infecciones

Virus respiratorios

Infecciones bacterianas (abscesos abdominales, endocarditis infecciosa, prostatitis, diverticulitis, infecciones osteoarticulares, abscesos dentarios, sinusitis crnica, fiebres entricas, brucelosis, rickettsiosis, listeriosis, gonococemia)

Tuberculosis (sobre todo formas miliares y extrapulmonares)

Micosis endmicas

Infeccin por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis vricas agudas

Parasitosis (leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis)

Neoplasias

Linfoma/leucemia

Hepatocarcinoma

Metstasis hepticas

Carcinoma renal

Cncer de pncreas

Conectivopatas

Lupus eritematoso sistmico

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Enfermedad de Still del adulto

Hepatitis autoinmune

Vasculitis sistmicas

Polimialgia reumtica y arteritis de la temporal

Miscelnea

Enfermedades granulomatosas, fiebre medicamentosa, fiebre facticia, eritema multiforme, eritema nodoso, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad inflamatoria intestinal, neumonitis por hipersensibilidad, crisis drepanoctica, sndrome de Sweet, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular, tiroiditis, enfermedad de Whipple, golpe de calor, gota y pseudogota, enfermedad de Kikuchi, hematomas ocultos extensos, transfusiones, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedad injerto contra husped, usuarios de drogas por va parenteral (pirgenos exgenos).

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Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la fiebre aguda sin datos de focalidadPROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Es importante recoger entre los antecedentes la patologa concomitante, si ha existido hospitalizacin reciente, uso previo de antibiticos e hipersensibilidad o alergia a frma-cos. La exploracin clnica debe ser completa, puesto que puede permitir detectar signos y sntomas que se asocian con causas especficas de fiebre (tabla 2).

La mayora de los sndromes febriles agudos sin focali-dad, sobre todo en sujetos jvenes, sin patologa crnica y sin antecedentes de ingresos hospitalarios ni de inmunodeficien-cias va a tener un curso autolimitado (generalmente menor de una semana), presumindose un origen vrico y no preci-sando estudios complementarios.

Se indicar al paciente que vuelva a consultar en caso de que presente deterioro del estado clnico o si la fiebre persiste ms de una semana. En este caso, deberemos reevaluar al su-jeto, ya que en el transcurso del tiempo han podido aparecer nuevos sntomas y/o signos que nos ayuden al diagnstico.

Diagnstico

Aunque muchos sndromes febriles sin focalidad son proce-sos autolimitados y de excelente pronstico, otros pueden comprometer la vida del paciente. As, en la aproximacin diagnstica inicial es fundamental hacer una valoracin de la gravedad del sujeto y buscar signos de alarma adems de po-sibles factores de riesgo para sufrir procesos de mayor grave-dad4 (fig. 1).

Pacientes sin signos de alarma

Se realizar una historia detallada que debe incluir preguntas acerca de: exposicin a animales, hbitos dietticos, viajes, prcticas sexuales, empleo de drogas, tipo de oficio, aficiones.

Realizacin de pruebas diagnsticas segn epidemiologa y factores de riesgo

Resultados bsicos positivosCompletar estudios con pruebas

diagnsticas dirigidas

Resultados bsicos negativos

Si duracin de fiebre > 5-7 das

Si duracin de fiebre< 5-7 das

Proceso autolimitado (curacin)

Si existen signos de gravedado factores de riesgo

Exploraciones complementarias bsicas (hemocultivos, hemograma, bioqumica, sedimento de orina, radiografa de trax)

Si no existen signos de gravedad ni poseen factores de riesgo

No precisa realizacin de pruebas complementarias

Iniciar monitorizacinFrecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra, diuresis

Gravedad en la presentacinSepsis,

sepsis grave, shock sptico

Inmunodepresin y patologade base

InmunodepresinInfeccin por el VIH

Patologa concomitanteEdad avanzada

Lugar de adquisicinComunitaria, nosocomial,

asociada a cuidados sanitarios

Fiebre sin focoHistoria clnica

Epidemiologa localBacterias ms comunes y en funcin de foco posible

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

que la fiebre y la leucocitosis para el diagnstico de infeccio-nes bacterianas, la procalcitonina (PCT) es ms especfica y se eleva de forma ms precoz. Valores de PCT inferiores a 0,5 ng/dl son sugestivos de infeccin vrica, entre 0,5 y 2 ng/dl de infeccin bacteriana localizada y superiores a 2 ng/dl sugestivas de infeccin sistmica. Pueden detectarse valores bajos en fases precoces de la infeccin (menos de 6 horas de evolucin), infecciones localizadas o infecciones subagudas o crnicas7.

La gravedad de la sepsis viene determinada por la disfun-cin de otros rganos diferentes al que provoque la sepsis (sepsis grave) y el shock sptico por la presencia de hipoten-sin refractaria a volumen. Son criterios de gravedad analti-ca las alteraciones metablicas (acidosis metablica, hiperlac-tatemia, hiponatremia, glucemia mayor de 110 mg/dl) y las manifestaciones de insuficiencia orgnica especfica.

Por otra parte, aunque el paciente no muestre signos de alarma, si existe la sospecha de una infeccin bacteriana (an-cianos, inmunodeprimidos, patologa concomitante, mala tolerancia) y tras una anamnesis cuidadosa y una exploracin clnica completa no se detectan datos de focalidad tambin deberemos poner en marcha procedimientos bsicos diag-nsticos.

Una vez realizadas las exploraciones complementarias bsicas, la existencia de hallazgos orientativos de localizacin dirigir el resto de las pruebas complementarias a realizar. En caso de que no existan hallazgos orientativos y la fiebre persista ms de 5-7 das se debern continuar los estudios, teniendo en cuenta la epidemiologa y factores de riesgo8.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Pacientes con signos de alarma

Las infecciones pueden presentarse con manifestaciones sis-tmicas y llegar a ser una urgencia vital. La sospecha de infec-cin y dos o ms criterios de sndrome de respuesta inflama-toria sistmica (SRIS) definen la sepsis (temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C, frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o pCO2 menor de 32 mm Hg, leucocitosis mayor de 12.000 clulas/mm3 o menor de 4.000 clulas/mm3 o ms de 10 % de cayados)5. Alrededor de un 10 % de los pacientes con un proceso infec-cioso cumple criterios de sepsis6.

Son criterios de gravedad clnica las alteraciones del nivel de conciencia, como el estupor o el coma, crisis comiciales por hipertermia y la alteracin de los signos vitales (taquicar-dia, taquipnea, hipotensin arterial y otros signos de hipo-perfusin).

En estas circunstancias deberemos realizar una analtica bsica (hemograma, bioqumica con perfil heptico y renal, lactato, gasometra venosa/arterial, coagulacin) adems de extraer hemocultivos previos a la administracin del anti-bitico, realizar una radiografa de trax y un sedimento de orina.

La distincin entre un proceso vrico y otro bacteriano puede ser de utilidad en el planteamiento diagnstico. Aun-que la protena C reactiva (PCR) posee mayor sensibilidad

TABLA 2Sntomas y signos frecuentes asociados a fiebre de origen no determinado

Sntomas/signos Etiologa

Alteracin del estado Meningitis infecciosa o carcinomatosa, brucelosis, mental fiebre tifoidea, sarcoidosis

Artritis o artralgias Lupus eritematoso sistmico, endocarditis infecciosa, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, brucelosis, enfermedad inflamatoria intestinal

Tos Infecciones virales respiratorias, tuberculosis, fiebre Q, fiebre tifoidea, sarcoidosis, legionelosis

Epistaxis Granulomatosis de Wegener, psitacosis, fiebre recurrente

Hemorragias Endocarditis infecciosa, triquinosis, leptospirosis, subconjuntivales fiebre recurrente

Piel Petequias (coagulacin intravascular diseminada), lesiones por picaduras, trayectos de linfangitis, prpura palpable (vasculitis)

Epiddimo-orquitis Tuberculosis, linfoma, poliarteritis nodosa, brucelosis, leptospirosis, mononucleosis infecciosa

Hepatomegalia Linfoma, tuberculosis diseminada, hepatocarcinoma o metstasis hepticas, fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre tifoidea, malaria, leishmaniasis visceral, hepatitis vricas

Linfadenopatas Linfoma, enfermedad por araazo de gato, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxoplasma, infeccin por el VIH, brucelosis, enfermedad de Whipple, enfermedad de Kikuchi

Esplenomegalia Leucemia, linfoma, tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, artritis reumatoide, sarcoidosis, psitacosis, fiebre recurrente, hepatitis alcohlica, fiebre tifoidea, enfermedad de Kikuchi

Uvetis Tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Still del adulto, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Behcet

Bradicardia Organismos intracelulares (fiebre tifoidea, brucela, legionella), fiebre facticia

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre aguda sin focalidad infecciosaDefinicinEtiologaFiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido neutropnicaFiebre de origen desconocido asociada a la infeccin por el VIHFiebre de origen desconocido nosocomial

DiagnsticoPacientes sin signos de alarmaPacientes con signos de alarma

Conflicto de intereses