FICHA TECNICA AMBIENTAL – SUBSECTOR CONSTRUCCION PARA PROYECTO DE MENOR ESCALA Y QUE NO ESTAN COMPRENDIDOS EN EL SEIA

La presente ficha técnica ambiental (FTA) tiene carácter de declaración jurada, y por tanto su veracidad es explicita. En caso de encontrarse que alguna de las declaraciones vertidas faltantes a la verdad los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

PROYECTO:

Responsable(s) o titular(es), propietario(s): anotar el nombre de la institución que financia el proyecto, la unidad formuladora, ejecutora, y evaluadora (de ser el caso)

Fecha: anotar la fecha de la elaboración de la (FTA)

1- Antecedentes del proyecto:1.1. Justificación del proyecto:1.2. N° del código SNIP ( de ser el caso)

2- Localización:a. Región:b. Departamento:c. Provincia:d. Distrito:e. Localidad:

3- Información general del proyecto:3.1. Descripción de los componentes del Proyecto3.2. Cuadro de Programación de las obras a realizar3.3. Número de trabajadores que intervendrán en el ejecución y operación del Proyecto3.4. Equipos y Maquinarias a ser empleados en la etapa de construcción3.5. Duración de la ejecución de las obras del Proyecto 3.6. Costo total de la ejecución y de operación y mantenimiento del Proyecto

4- Condiciones Ambientales y Sociales

4.1. Características de la zona de emplazamiento del Proyecto (clima, flora, fauna, etc) 4.2. Zonificación correspondiente al espacio (urbano o rural) 4.3. Actividades económicas de la Zona del Proyecto) 4.4. Población Beneficiaria 4.5. Acuerdo que se haya suscrito con la población.

5- Identificación de principales Impactos Ambientales:

Componente Construcción Operación - MantenimientoEfluentes(agua)EmisionesSuelo(Residuos sólidos)Patrimonio NaturalPatrimonio CulturalOtros

6- Medidas de Prevención y de control (etapa de construcción y operación)

Componente Acciones Medidas de mitigación

Duración Costos de las medidas de mitigación (S/.)

Efluentes(agua)EmisionesSuelo(Residuos sólidos)Conservación del patrimonio natural y culturalOtros

7- Adjuntar plano de ubicación del proyecto a escala visible.

8- De ser el caso, adjuntar planos generales de los componentes del proyecto a escala visible (se recomienda que los trazos deben estar de diferentes colores)

9- Adjuntar Panel Fotográfico.

Nombre del profesional responsable: Numero de colegiatura:Domicilio Fiscal: DNI:Teléfono: E- mail: