7/25/2019 Ficha Social Corporativa

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FICHA SOCIAL DE ACTUALIZACION DE DATOS

I.- DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

FECHA NACIMIENTO: dia mes ao EDAD : SEXO: M( ) F ( )

GRADO DE INSTRUCCIN: SISTEMA PENSIONARIO ONP ( ) AFP( ) NOMBR

N CUSPP ------------------------- N ESSALUD ----------------------------

LUGAR DE

NACIMIENTO PAIS DPTO./ESTADO/OTRO PROINCIA DISTRITO

DOMICILIO

TRABA!O A./ CALLE/ PASA!E/OTROS DISTRITO PROINCIA DPTO.

DOMICILIO

FAMILIAR A./ CALLE/ PASA!E/OTROS DISTRITO PROINCIA DPTO.

No. TELEFONO EN IIENDA: CELULAR: PROFESION U OCUPACION : E-MAIL :

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: No. TELEFONO: CELULAR: PARENTESCO:

II . - UBICACIN FUNCIONAL " DEPENDENCIA LABORAL

UNIDADAREA FUNCIONAL:

!EFE INMEDIATO :

MINERA TIEMPO DE EXPERIENCIA :

Pro#$%&' o &*+o ALIMENTACION: STAFF ( ) EMPLEADOS ( ) OBREROS ( ) O

P*$%o ,*$ $%$$01r2 P$%&' ( ) No3r$ $+ Co$or:

FECHA DE INGRESO: / / SISTEMA DE TRABA!O:

A+o41&$o E $+ C11$o ( ) E 5o*&1 ( ) TALLA DE CAL6ADO : TALLA DE MAME

III .- COMPOSICION FAMILIAR

DATOS DE LA FAMILIA

PARENTESCO NOMBRES " APELLIDOS EDAD FECHA DE NAC. LUGAR DE NAC. G INSTRUCCIN NIEL

I.- ASPECTO IIENDA

IIENDA POR TRABA!O: IIENDA FAM

TIPO : CASA ( ) DPTO ( ) HABITACION ( ) TIPO : CASA ( ) DPTO ( ) OT

TENENCIA : campamento ( ) Alojado ( ) alqilado ( )

compa!tido ( ) "a!dian#a ( ) ot!os ( ) Compa!tida ( ) He!encia ( ) Aloja

ESTADO CIIL: SO*T ( ) CASADO ( ) 2I3DO ( ) CON2

TENENCIA . P!opia ( ) Alqilada ( ) pa"

IMPORTANTE: Lo% 1o% %*&&%r1o% $ $%$ o5*$o %$r2 r11o% $ #or1 CONFIDENCIAL.

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.- ASPECTO ECON9MICO

7*&$$% 1or1 1+ &r$%o F1&+&1r : C*$1 5o 1+; $o5&o I$$&$$ :

Solo 3d ( ) 3d 5 cn5"e ( ) ,ijos ( ) ot!os ( ) Tienda ( ) T!anspo!te o moilidad ( ) 2entas & cat4lo"o (

R$5&3$ U. 1+; &r$%o 1&5&o1+: I&,*$ U. 1ro1 %* r$%*$%1 r$%o1 Si ( ) No ( ) :encione888888888888

Tipo de Accidente . 8888888888888888888888888888U. o 1+; &$3ro $ %* #1&+&1 1$5$ $ 1+*1 &511

Dia"nstico Actal. 8888887778888888778888888888888 Si ( ) No ( ) :encione887888888888

7 7 77 7 77 88888887778888888777778888888888888888 7 7 77 7 77 888888888888888888888877888

II .- OTROS ASPECTOS

;e depo!tes p!actica .88888888888888888888888888 Actiidades qe !eali+a en d#as li$!es. 888888888888

Ho$$ies o inte!eses. 8888888778777778888888877888888 Pe!tenece al"%n cl$9

7 7 77 7 77 88888888888888888887788888887788888 88888888888888788888888888888

OBSERACIONESAo$ 5*1+,*&$r o3%$r>15&' ,*$ 5r$1 5o>$&$$ 15$r51 $ 5*1+,*&$r *o =15&$o r$#$r$5&1 1+ &%o:

DECLARO 7UE LOS DATOS CONSIGNADOS SON ERDADEROS

6 6 ////////////////////////////////

FECHA FIRMA DEL TRABA!ADOR

DNI: .. HUE

T!a$ajado!a Social qe e'ecta la nt!eista. 8888888887788888 //////////////

=i!ma

H1 %*#r&o 1+; &o $ 155&$$ : Si ( ) No ( )

Co$1r&o% :877888888888887788888888888888888Co$1r&o% :8888888888888888888888

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